工傷結(jié)案協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方崗位工作時(shí)，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院天，于年月日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方已按照規(guī)定為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，年月日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.年月日，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為級(jí)。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)元，該費(fèi)用已由甲方墊付元，乙方自行支付元。甲方同意承擔(dān)乙方剩余未支付的醫(yī)療費(fèi)用元，于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月。乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月元，共計(jì)元。甲方已支付乙方停工留薪期工資元，尚需支付元，于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為元。甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)，乙方應(yīng)獲得的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為元。甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，乙方應(yīng)獲得的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元。甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照元/天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)天，合計(jì)元。甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。7.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的傷情及護(hù)理依賴程度，確定乙方的護(hù)理費(fèi)為元。甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。8.交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他合理費(fèi)用：乙方因工傷治療及處理工傷事宜所產(chǎn)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他合理費(fèi)用共計(jì)元。甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)元。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理工傷賠償?shù)南嚓P(guān)手續(xù)，如向工傷保險(xiǎn)基金申報(bào)理賠等。甲方應(yīng)妥善保管乙方工傷事故的相關(guān)資料，以備后續(xù)查詢和使用。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的工傷賠償費(fèi)用。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷賠償?shù)南嚓P(guān)手續(xù)，如提供必要的簽字、蓋章等。乙方承諾在獲得甲方支付的賠償費(fèi)用后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)信息等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議符合《民法典》合同編