工傷復(fù)發(fā)協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（工傷職工）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方曾在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)工傷復(fù)發(fā)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷復(fù)發(fā)的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故及復(fù)發(fā)情況說明1.工傷事故詳情乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為級工傷，工傷認定決定書編號為。2.工傷復(fù)發(fā)情況現(xiàn)乙方工傷部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，經(jīng)醫(yī)院診斷為，具體病情如下：（詳細描述病情）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷復(fù)發(fā)診斷證明及相關(guān)病歷資料。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對乙方工傷復(fù)發(fā)的治療及費用支出進行合理監(jiān)督。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷復(fù)發(fā)所需的合理治療費用。治療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準的費用。協(xié)助乙方辦理工傷復(fù)發(fā)的認定及相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料。根據(jù)乙方工傷復(fù)發(fā)的實際情況，合理安排乙方的工作崗位或給予必要的工作便利，保障乙方的合法權(quán)益。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，按時支付乙方工傷復(fù)發(fā)期間的各項待遇，包括但不限于停工留薪期工資、傷殘津貼等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷復(fù)發(fā)治療費用、各項待遇等。在工傷復(fù)發(fā)治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期，并按照甲方的考勤制度履行請假手續(xù)。有權(quán)選擇符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。2.義務(wù)如實向甲方告知工傷復(fù)發(fā)的具體情況，提供真實有效的診斷證明及相關(guān)病歷資料。積極配合甲方辦理工傷復(fù)發(fā)的認定及相關(guān)手續(xù)，按照甲方要求提供必要的證明材料。在工傷復(fù)發(fā)治療期間，遵守甲方的規(guī)章制度，服從甲方的工作安排（如有）。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，合理使用甲方支付的工傷復(fù)發(fā)治療費用及各項待遇。三、工傷復(fù)發(fā)治療費用及支付方式1.治療費用承擔(dān)乙方工傷復(fù)發(fā)所需的治療費用，由甲方按照工傷保險的規(guī)定承擔(dān)。如因甲方未依法參加工傷保險或未足額繳納工傷保險費導(dǎo)致乙方工傷復(fù)發(fā)治療費用無法從工傷保險基金支付的，由甲方按照工傷保險待遇項目和標(biāo)準支付費用。2.支付方式甲方應(yīng)在收到乙方提供的合法有效的治療費用憑證后個工作日內(nèi)，將費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、停工留薪期及待遇1.停工留薪期確定根據(jù)乙方工傷復(fù)發(fā)的實際情況及醫(yī)院診斷證明，經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定乙方的停工留薪期為個月，自年月日起至年月日止。如乙方在停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療的，根據(jù)醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)規(guī)定，可適當(dāng)延長停工留薪期。2.停工留薪期工資待遇在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準（月工資標(biāo)準為元），按月支付乙方停工留薪期工資。乙方停工留薪期工資共計元，甲方應(yīng)在每月日前支付至乙方指定的銀行賬戶。五傷殘津貼及其他待遇1.傷殘津貼如乙方工傷復(fù)發(fā)經(jīng)勞動能力鑒定委員會復(fù)查鑒定后傷殘等級發(fā)生變化的，甲方按照新的傷殘等級標(biāo)準，從作出復(fù)查鑒定結(jié)論的次月起調(diào)整乙方的傷殘津貼。傷殘津貼計算標(biāo)準為：乙方月傷殘津貼=乙方受傷前月工資×傷殘津貼計發(fā)比例（原傷殘等級對應(yīng)的計發(fā)比例）。如乙方的傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準的，由甲方補足差額部分。2.其他待遇乙方工傷復(fù)發(fā)期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的其他工傷保險待遇，如生活護理費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等（如有），甲方應(yīng)按照規(guī)定及時支付。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方工傷復(fù)發(fā)治療費用、停工留薪期工資、傷殘津貼等各項待遇的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部未支付款項及違約金，同時甲方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定支付乙方因解除協(xié)議而產(chǎn)生的其他費用。若甲方違反法律法規(guī)及本協(xié)議約定，拒絕協(xié)助乙方辦理工傷復(fù)發(fā)的認定及相關(guān)手續(xù)，或故意拖延、阻礙乙方享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并向乙方支付違約金元。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實向甲方告知工傷復(fù)發(fā)的具體情況，提供虛假的診斷證明及相關(guān)病歷資料，騙取甲方支付工傷復(fù)發(fā)治療費用及各項待遇的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費用，并按照騙取金額的倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。若乙方違反法律法規(guī)及本協(xié)議約定，擅自選擇不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，導(dǎo)致甲方無法按照規(guī)定報銷費用的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)超出規(guī)定范圍的治療費用。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份