B超肝膽胰腺入門級(jí)培訓(xùn)課件第一章肝膽胰腺超聲基礎(chǔ)知識(shí)超聲診斷學(xué)簡(jiǎn)介超聲波的基本特性超聲波是頻率高于20kHz的機(jī)械波,在人體組織中傳播時(shí)會(huì)產(chǎn)生反射、折射和散射現(xiàn)象。B超利用這些特性形成二維灰階圖像,實(shí)時(shí)顯示臟器結(jié)構(gòu)。B型超聲與彩色多普勒B型超聲主要顯示組織形態(tài)結(jié)構(gòu),適合觀察實(shí)質(zhì)臟器。彩色多普勒超聲能顯示血流信息,用于評(píng)估血管病變和血流動(dòng)力學(xué)變化,兩者結(jié)合使用可提高診斷準(zhǔn)確性。超聲設(shè)備與探頭知識(shí)肝膽胰腺解剖概述肝臟解剖結(jié)構(gòu)肝臟位于右上腹,分為左右兩葉,是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器。肝臟由肝細(xì)胞、血管、膽管系統(tǒng)組成,具有代謝、解毒、分泌膽汁等重要功能。正常肝臟質(zhì)地均勻,邊緣銳利。膽囊與膽道系統(tǒng)膽囊位于肝臟下緣,呈梨形囊狀結(jié)構(gòu),用于儲(chǔ)存和濃縮膽汁。膽總管由肝總管與膽囊管匯合而成,開口于十二指腸乳頭。膽道系統(tǒng)負(fù)責(zé)膽汁的運(yùn)輸和排泄。胰腺解剖特點(diǎn)胰腺位于腹膜后,橫跨上腹部,分為頭、頸、體、尾五個(gè)部分。胰頭位于十二指腸曲內(nèi),胰尾伸向脾門。胰腺兼具內(nèi)分泌和外分泌功能,是重要的消化和代謝器官。重要血管關(guān)系門靜脈系統(tǒng)將胃腸道血液匯入肝臟,肝動(dòng)脈提供動(dòng)脈血供。腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、脾靜脈等血管與胰腺關(guān)系密切。準(zhǔn)確識(shí)別這些血管結(jié)構(gòu)對(duì)超聲診斷至關(guān)重要。本圖展示肝膽胰腺的解剖位置關(guān)系,包括門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管、胰管等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。門靜脈呈樹枝狀分布,膽總管走行于肝十二指腸韌帶內(nèi),胰頭部位可見胰管開口。理解這些解剖關(guān)系是進(jìn)行超聲檢查的基礎(chǔ)。肝臟超聲正常聲像圖1肝實(shí)質(zhì)回聲特征正常肝臟實(shí)質(zhì)呈均勻的中等偏高回聲,質(zhì)地細(xì)膩光滑,回聲點(diǎn)分布均勻。肝臟回聲強(qiáng)度略高于腎臟,低于脾臟。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)清晰可見,包括門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈分支。2門靜脈三聯(lián)征識(shí)別門靜脈三聯(lián)征又稱"米老鼠征",由門靜脈主干及其左右分支在橫斷面上形成的特征性圖像。門靜脈壁呈強(qiáng)回聲線,管腔內(nèi)無回聲。這是識(shí)別門靜脈系統(tǒng)的重要標(biāo)志。3肝臟大小測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)正常成人肝右葉前后徑不超過12-14cm,肝左葉厚度不超過6-8cm。肝臟邊緣銳利光滑,包膜完整。測(cè)量時(shí)應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)切面,避免斜切導(dǎo)致的測(cè)量誤差。膽囊超聲檢查要點(diǎn)膽囊形態(tài)與位置正常膽囊呈梨形或橢圓形,位于肝臟下緣右前方?？崭?fàn)顟B(tài)下膽囊充盈飽滿,長(zhǎng)徑約7-10cm,橫徑3-4cm。膽囊分為底、體、頸三部分,頸部與膽囊管相連。膽囊壁與內(nèi)容物正常膽囊壁呈光滑的線狀強(qiáng)回聲,厚度小于3mm。膽囊腔內(nèi)為無回聲的膽汁,呈透聲暗區(qū)。膽囊后方回聲增強(qiáng),這是液體透聲的特征表現(xiàn)。檢查時(shí)應(yīng)注意觀察膽囊壁是否光滑、厚度是否均勻。膽囊功能評(píng)估餐后膽囊收縮可評(píng)估其功能狀態(tài)。正常情況下,進(jìn)食后30-45分鐘膽囊體積縮小50%以上。觀察膽汁流動(dòng)性和膽囊頸部通暢性對(duì)診斷膽囊疾病有重要意義。胰腺超聲檢查技巧01胰頭部掃描方法胰頭位于十二指腸曲內(nèi),可通過肝臟聲窗掃查。讓患者取仰臥位,探頭置于劍突下,向左后方傾斜。胰頭呈鉤狀結(jié)構(gòu),位于門靜脈與下腔靜脈之間。02胰體部顯示技巧胰體橫跨腹主動(dòng)脈前方,位于胃后方?？赏ㄟ^左肋緣下或劍突下掃查,必要時(shí)讓患者飲水充盈胃腔作為聲窗。胰體部回聲均勻,邊緣光滑。03胰尾部觀察要點(diǎn)胰尾位于脾門附近,是最難顯示的部位。常需要患者左側(cè)臥位,經(jīng)左肋間或左肋下掃查。利用脾臟作為聲窗,可提高胰尾顯示率。檢查難點(diǎn)提示:胰腺位于腹膜后,易受胃腸氣體干擾。檢查前應(yīng)禁食8小時(shí)以上,必要時(shí)可讓患者飲水或改變體位,以獲得更清晰的圖像。肥胖患者胰腺顯示困難,需耐心反復(fù)掃查。第二章肝膽胰腺常見疾病超聲表現(xiàn)本章重點(diǎn)介紹肝膽胰腺常見疾病的超聲影像特征。掌握這些疾病的典型聲像圖表現(xiàn),了解鑒別診斷要點(diǎn),是提高超聲診斷水平的關(guān)鍵。我們將從肝臟、膽囊、胰腺三大器官的常見病變?nèi)胧?結(jié)合臨床病例進(jìn)行詳細(xì)分析。肝臟常見病變肝囊腫肝囊腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形無回聲區(qū),邊界清晰光滑,囊壁菲薄。后方回聲明顯增強(qiáng),側(cè)方聲影呈現(xiàn)。囊內(nèi)無回聲,透聲良好。單純性肝囊腫一般無需治療,定期隨訪即可。肝血管瘤肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤,典型表現(xiàn)為邊界清楚的強(qiáng)回聲團(tuán)塊,內(nèi)部回聲均勻。小血管瘤呈高回聲,大血管瘤可呈混合回聲。彩色多普勒可見內(nèi)部血流信號(hào)較少或呈低速血流。肝硬化肝硬化時(shí)肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng),分布不均勻。肝臟表面不光滑,呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀。肝臟體積縮小,邊緣變鈍。常伴有門靜脈增寬、脾臟增大、腹水等門脈高壓征象。肝癌原發(fā)性肝癌超聲表現(xiàn)多樣,典型者為低回聲結(jié)節(jié),邊界欠清,內(nèi)部回聲不均勻?？梢?暈環(huán)征"或"牛眼征"。彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)豐富血流信號(hào)。常伴有肝硬化背景和甲胎蛋白升高。膽囊疾病影像膽囊結(jié)石特征膽囊結(jié)石在超聲下表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán),后方伴有聲影是其特征性表現(xiàn)。結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng),這是鑒別結(jié)石與息肉的重要依據(jù)。多發(fā)結(jié)石可呈"砂礫樣"改變,充滿型結(jié)石可致膽囊不顯影。急慢性膽囊炎急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊增大,膽囊壁彌漫性增厚(>3mm),可達(dá)5-10mm。膽囊壁呈"雙邊征",周圍可見液性暗區(qū)。慢性膽囊炎膽囊壁不規(guī)則增厚,膽囊萎縮變形,常伴有結(jié)石。膽囊息肉與膽囊癌膽囊息肉表現(xiàn)為膽囊壁上附著的實(shí)性回聲,無聲影,不隨體位移動(dòng)。息肉直徑小于10mm,蒂細(xì)。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚,呈不規(guī)則實(shí)性腫塊,向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng),邊界不清,易侵犯肝臟。鑒別要點(diǎn):膽囊結(jié)石有聲影且可移動(dòng),息肉無聲影不移動(dòng),膽囊癌呈實(shí)性腫塊并侵犯周圍組織。直徑>10mm的息肉需警惕惡變可能,建議手術(shù)切除。胰腺疾病超聲表現(xiàn)急性胰腺炎急性胰腺炎時(shí)胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大,輪廓模糊,回聲減低。胰周可見液性暗區(qū)或積液。重癥者可見胰腺壞死區(qū)呈無回聲或低回聲,邊界不清。胰腺炎常伴有膽道結(jié)石、膽總管擴(kuò)張等病因表現(xiàn)。慢性胰腺炎慢性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),分布不均勻,可見點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲鈣化灶。胰腺萎縮變小,邊緣不規(guī)則。胰管擴(kuò)張呈串珠樣改變,管壁增厚。晚期可出現(xiàn)胰腺假性囊腫。胰腺囊腫胰腺囊腫表現(xiàn)為胰腺內(nèi)圓形或橢圓形無回聲區(qū),邊界清楚,壁薄,后方回聲增強(qiáng)。假性囊腫常有胰腺炎病史,囊壁較厚,可與周圍組織粘連。囊腺瘤內(nèi)可見分隔,囊液回聲不均勻。胰腺腫瘤胰腺癌多呈低回聲腫塊,邊界不清,內(nèi)部回聲不均勻。常侵犯周圍血管,導(dǎo)致胰管、膽管擴(kuò)張。胰頭癌易引起梗阻性黃疸。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可呈等回聲或高回聲,邊界相對(duì)清楚,血供豐富。本圖展示典型的膽囊結(jié)石超聲圖像?？梢娔懩仪粌?nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊,后方伴有清晰的聲影,這是結(jié)石的特征性表現(xiàn)。聲影是由于結(jié)石阻擋超聲波通過而形成的后方無回聲區(qū)。圖中還可以觀察到結(jié)石的位置、大小和數(shù)量,這些信息對(duì)臨床治療方案的制定具有重要參考價(jià)值。"聲影是診斷結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),沒有聲影要慎重診斷結(jié)石。"第三章肝膽胰腺超聲檢查操作流程規(guī)范的操作流程是獲得高質(zhì)量超聲圖像的保證。本章將詳細(xì)介紹肝膽胰腺超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,包括檢查前準(zhǔn)備、患者體位調(diào)整、探頭選擇、標(biāo)準(zhǔn)切面掃描以及圖像采集與記錄規(guī)范。掌握這些技能對(duì)于初學(xué)者尤為重要。檢查準(zhǔn)備與患者體位1檢查前準(zhǔn)備要求肝膽胰腺超聲檢查需要患者空腹8-12小時(shí),以減少胃腸道氣體干擾,同時(shí)使膽囊充盈。檢查前一天晚餐宜清淡,避免高脂肪食物。檢查當(dāng)日禁食禁水,不服藥物。急診患者可酌情縮短空腹時(shí)間,但應(yīng)在報(bào)告中注明。2體位調(diào)整技巧常用體位包括仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和半坐位。仰臥位是基本體位,適合觀察肝臟和膽囊。左側(cè)臥位有利于顯示右肝和膽囊。右側(cè)臥位便于觀察左肝和胰尾。半坐位可使胃下移,改善胰腺顯示。根據(jù)檢查需要靈活調(diào)整體位。3探頭選擇與參數(shù)成人腹部檢查常用3.5-5MHz凸陣探頭,兼顧穿透深度和分辨率。兒童或體瘦者可選用5-7MHz探頭。調(diào)節(jié)增益使肝實(shí)質(zhì)呈均勻中等回聲,焦點(diǎn)置于觀察區(qū)域。深度調(diào)節(jié)應(yīng)包括整個(gè)檢查臟器,時(shí)間增益補(bǔ)償調(diào)節(jié)以獲得均勻圖像。標(biāo)準(zhǔn)掃描切面介紹肝臟掃描切面橫斷面掃描:探頭橫置于上腹部,從劍突下向下掃查至肝下緣,觀察肝臟各葉段?？v斷面掃描:探頭縱置,沿肋間或肋下掃查,觀察肝臟長(zhǎng)軸結(jié)構(gòu)。肋間切面:適用于右肝后段和肝頂部的觀察,需患者深吸氣配合。膽囊掃描方法長(zhǎng)軸切面:顯示膽囊的最大長(zhǎng)徑,觀察膽囊底、體、頸部全貌。短軸切面:垂直于長(zhǎng)軸,測(cè)量膽囊橫徑,觀察膽囊壁厚度。多角度掃查:旋轉(zhuǎn)探頭全面觀察膽囊,避免遺漏病變,特別注意膽囊頸部。胰腺掃描技巧橫切面:探頭橫置于上腹部,顯示胰腺長(zhǎng)軸,從胰頭至胰尾依次掃查?？v切面:顯示胰腺厚度和前后徑,觀察胰管走行。斜切面:根據(jù)胰腺走行調(diào)整探頭角度,顯示胰腺全貌和周圍關(guān)系。圖像采集與記錄規(guī)范關(guān)鍵結(jié)構(gòu)采集必須采集的標(biāo)準(zhǔn)圖像包括:肝臟右葉最大切面、左葉切面、門靜脈主干及三聯(lián)征、肝靜脈入下腔靜脈切面、膽囊長(zhǎng)軸和短軸、胰腺橫切面等。每個(gè)臟器至少保存2-3幅代表性圖像。病變多平面展示發(fā)現(xiàn)病變時(shí),應(yīng)從多個(gè)切面觀察并記錄。包括病變的最大切面、特征性表現(xiàn)切面、病變與周圍組織關(guān)系切面。使用彩色多普勒觀察血流信號(hào)并截圖保存。動(dòng)態(tài)觀察過程可錄制視頻。測(cè)量標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量應(yīng)在圖像凍結(jié)后進(jìn)行,選擇最清晰的切面。肝臟測(cè)量右葉斜徑和左葉厚度,膽囊測(cè)量長(zhǎng)徑和橫徑,病變測(cè)量三個(gè)徑線。標(biāo)注應(yīng)清晰準(zhǔn)確,包括臟器名稱、切面方向、測(cè)量數(shù)值等信息。質(zhì)量控制要點(diǎn):圖像應(yīng)清晰,對(duì)比度適當(dāng),深度適宜,避免偽像干擾。標(biāo)注完整準(zhǔn)確,包括患者信息、檢查日期、臟器名稱等。病變描述應(yīng)詳細(xì),包括位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲特點(diǎn)、血流信號(hào)等。第四章典型病例分析與診斷思路理論知識(shí)需要通過實(shí)踐病例來鞏固和提升。本章將通過典型病例的分析,幫助大家建立系統(tǒng)的診斷思路。我們將從病史采集、超聲表現(xiàn)分析、鑒別診斷到最終診斷結(jié)論,逐步展示完整的診斷過程,培養(yǎng)大家的臨床思維能力。病例一:肝血管瘤超聲診斷病例資料患者信息:女性,45歲,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位臨床癥狀:無明顯癥狀,肝功能正常,腫瘤標(biāo)志物陰性超聲表現(xiàn)肝右葉見一圓形強(qiáng)回聲團(tuán)塊,直徑約3.5cm邊界清楚銳利,內(nèi)部回聲均勻后方回聲無明顯衰減彩色多普勒顯示病灶內(nèi)血流信號(hào)稀少周圍肝實(shí)質(zhì)回聲正常診斷思路分析典型