工傷撤銷協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工傷賠償事宜達(dá)成如下工傷撤銷協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方位于的工作場所，因從事工作任務(wù)時(shí)，不慎發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為（詳細(xì)診斷結(jié)果）。二、工傷認(rèn)定及處理情況1.甲方于事故發(fā)生后及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，乙方的工傷認(rèn)定申請(qǐng)于年月日被認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為。2.經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為級(jí)，鑒定結(jié)論書編號(hào)為。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料，如病歷、診斷證明、鑒定報(bào)告等。在協(xié)議履行過程中，若發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并有權(quán)解除本協(xié)議。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和信息。承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體支付方式為（詳細(xì)說明支付方式，如直接支付給醫(yī)院或先由乙方墊付后憑票據(jù)報(bào)銷等）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料。積極配合甲方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，按照甲方要求提供所需文件和信息。在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，不得再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償，除非本協(xié)議另有約定或符合法律法規(guī)規(guī)定的情形。四、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項(xiàng)：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的工傷認(rèn)定等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方因工傷事故導(dǎo)致勞動(dòng)能力下降，影響就業(yè)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣元。停工留薪期工資：乙方工傷停工留薪期為個(gè)月，甲方按照乙方工傷前月平均工資元/月的標(biāo)準(zhǔn)支付乙方停工留薪期工資，共計(jì)人民幣元。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及護(hù)理期限，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣元。具體護(hù)理期限及標(biāo)準(zhǔn)為（詳細(xì)說明護(hù)理期限及每天或每月的護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方因工傷住院治療天，甲方按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣元。其他費(fèi)用：包括但不限于乙方工傷治療期間的交通費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用等共計(jì)人民幣元。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣元。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個(gè)工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：五、工傷撤銷聲明乙方確認(rèn)，在收到甲方支付的上述工傷賠償款項(xiàng)后，自愿撤銷基于本次工傷事故向甲方提出的所有賠償及補(bǔ)償要求，包括但不限于工傷保險(xiǎn)待遇賠償、民事侵權(quán)賠償?shù)取Ｒ曳匠兄Z不再就本次工傷事故以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，不再提起勞動(dòng)仲裁、訴訟或其他法律程序。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起年，但法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照協(xié)議總金額的%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議已撤銷的工傷賠償權(quán)利或向第三方披露甲方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，并按照協(xié)議總金額的%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上工傷撤銷協(xié)議