內(nèi)容

妊娠期甲狀腺疾病的危害

妊娠期甲狀腺疾病的診斷妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲亢、亞臨床甲亢妊娠期甲減、亞臨床甲減、低T4血癥妊娠期自身免疫甲狀腺炎妊娠期間甲功狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1-31.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.Shef?eldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用魏氏兒童智力量表-III評(píng)估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555亞臨床甲減孕婦后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國，對(duì)1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829甲狀腺自身抗體陽性顯著增加患者自然流產(chǎn)發(fā)生率Stagnaro-GreenA,etal.JAMA,1990;264:1422-1425對(duì)連續(xù)的、非選擇性的552例孕婦進(jìn)行的研究甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427 英國倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。內(nèi)容妊娠期甲狀腺疾病的危害

妊娠期甲狀腺疾病的診斷妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其

亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%A-TPO(甲狀腺自身抗體)因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┤焉锲谠性缙谠兄衅谠型砥赥SH(mIU/L)0.05-5.170.39-5.220.6-6.84FT4(pmol/L)12.91-22.359.81-17.269.12-15.71指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I反對(duì)推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊指南推薦:

建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦級(jí)別：A中國指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點(diǎn)是8-10周發(fā)病)心悸、休息時(shí)心率超過100次/分食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）

與妊娠劇吐的關(guān)系密切NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGHSGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性推薦7-3SGH與胎盤分泌量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物治療（ATA）。推薦級(jí)別：A妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）

實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測(cè)及、甲狀腺自身抗體陰性。檢查項(xiàng)目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)0.2-4.2正常明顯降低血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥后，甲亢的診斷可以成立。妊娠期甲狀腺毒癥1.KrassasGE,etal.EndocrRev2010;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.妊娠期甲狀腺毒癥的病因如右圖2TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志推薦7-1孕早期TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT3，TT4，TRAb及TPOAb推薦級(jí)別：A孕婦TRAb滴度的意義推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助推薦級(jí)別：BTRAb對(duì)胎兒的影響母體產(chǎn)生的TRAb能通過胎盤，可能在懷孕后期影響胎兒的甲狀腺功能新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來的IgG代謝速度緩慢，出生后甲狀腺功能障礙可能存在長(zhǎng)達(dá)數(shù)月若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測(cè)胎兒及出生后的甲功檢測(cè)Anti-TSHR的臨床意義促甲狀腺激素受體抗體檢測(cè)（TRAb）iiiGraves’病輔助診斷Graves’病治療監(jiān)測(cè)孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級(jí)別：B推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后，L-T4替代劑量需要增加大約25%-30%TSH治療目T1期0.1-2.5mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級(jí)別：A推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法及治療目標(biāo)和和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同，可以根據(jù)TSH升高給予不同劑量L-T4治療推薦級(jí)別：B妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1低甲狀腺素血癥:血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級(jí)別：B試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法5th10th5th10th5th10thDPC113.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott212.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche213.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer312.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法甲狀腺自身抗體陽性（TPOAb陽性）的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級(jí)別：A妊娠初期TPOAb陽性的婦女，30%-50%發(fā)生PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）推薦5-2單純甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)TSH。妊娠前半期應(yīng)該每4—6周檢測(cè)一次，在妊娠26—32周應(yīng)至少檢測(cè)一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性的參考范圍，應(yīng)給予L-T4治療。推薦級(jí)別：B總結(jié)1、妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病對(duì)母體和子代健康影響重大。2、根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查，篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。3、如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測(cè)定血清TRAb。4、根據(jù)建立的妊娠期參考值，來診斷妊娠期的甲狀腺疾病。內(nèi)容妊娠期甲狀腺疾病的危害妊娠期甲狀腺疾病的診斷

妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女曾行頭頸部放射治療肥胖癥（BMI>40kg/m2

）其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等服用胺碘酮服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女國外研究：

應(yīng)用高