內(nèi)科學(xué)臨床技能白血病的免疫治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在血液科的治療室里，我常看著墻上那排泛黃的病歷——十年前，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的年輕患者生存率不過(guò)50%，如今，隨著CAR-T細(xì)胞治療、雙特異性抗體、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等免疫療法的突破，部分難治復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)期生存率已躍升至80%以上。這些數(shù)字背后，是無(wú)數(shù)個(gè)家庭從絕望到希望的轉(zhuǎn)折，也是我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)化療副作用”到“主動(dòng)設(shè)計(jì)精準(zhǔn)免疫防護(hù)”的能力迭代。白血病作為造血系統(tǒng)惡性腫瘤，傳統(tǒng)治療依賴化療和造血干細(xì)胞移植，但耐藥、復(fù)發(fā)、移植物抗宿主?。℅VHD）始終是繞不開的難題。免疫治療的出現(xiàn)，如同為我們打開了一扇“精準(zhǔn)狙擊”的窗：它利用患者自身免疫系統(tǒng)識(shí)別并清除白血病細(xì)胞，既避免了化療的“無(wú)差別攻擊”，又彌補(bǔ)了移植后免疫重建的脆弱期短板。然而，免疫治療并非“萬(wàn)能鑰匙”，其獨(dú)特的副作用（如細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性）和復(fù)雜的護(hù)理需求，對(duì)臨床護(hù)理提出了更高要求。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)的CAR-T治療病例，與大家分享白血病免疫治療的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了28歲的患者小吳。他是一名小學(xué)體育老師，半年前確診B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL），經(jīng)4療程VDCLP方案化療后達(dá)到完全緩解（CR），但3個(gè)月后骨髓穿刺提示微小殘留病（MRD）陽(yáng)性，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)到1.2%的CD19+白血病細(xì)胞——這意味著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。轉(zhuǎn)至我科時(shí)，小吳的狀態(tài)讓人心疼：面色蒼白，自述“爬兩層樓就喘”，血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，血小板52×10?/L，白細(xì)胞3.1×10?/L（原始細(xì)胞占15%）。他的妻子攥著病歷本，眼睛紅腫：“醫(yī)生，他才28歲，孩子剛滿1歲……我們不想放棄?！辈±榻B經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）評(píng)估，小吳符合CD19CAR-T細(xì)胞治療指征。4月10日，我們?yōu)樗杉送庵苎獑蝹€(gè)核細(xì)胞，送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行CAR-T細(xì)胞制備；4月25日完成清淋化療（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺）；5月8日回輸CAR-T細(xì)胞（劑量2×10?/kg）。整個(gè)過(guò)程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程參與，從細(xì)胞采集前的心理建設(shè)，到回輸后的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，每個(gè)環(huán)節(jié)都凝聚著“人”的溫度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)小吳的護(hù)理評(píng)估，我們遵循“生理-心理-社會(huì)”三維模式，貫穿治療前、中、后全程。治療前評(píng)估（CAR-T制備期）1生理狀態(tài)：貧血（Hb78g/L）、血小板減少（PLT52×10?/L），無(wú)發(fā)熱，肝腎功能正常（ALT28U/L，Cr72μmol/L），心電圖竇性心律（68次/分）。2心理狀態(tài)：小吳反復(fù)詢問(wèn)“CAR-T能治好嗎？”“副作用有多嚴(yán)重？”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時(shí)）；妻子表現(xiàn)出過(guò)度代償（包攬所有陪護(hù)事務(wù)，拒絕家屬輪換），提示家庭照護(hù)壓力大。3社會(huì)支持：夫妻雙方父母均務(wù)農(nóng)，家庭月收入約8000元，CAR-T治療費(fèi)用（約45萬(wàn)元）需借款，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。治療中評(píng)估（清淋化療期）清淋化療（氟達(dá)拉濱30mg/m2d1-3，環(huán)磷酰胺300mg/m2d1-3）后，小吳出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（WBC1.2×10?/L）、惡心（NRS評(píng)分2分），無(wú)嘔吐；自述“嘴里發(fā)苦，不想吃飯”，24小時(shí)進(jìn)食量約300g（以粥、面條為主）。治療后評(píng)估（CAR-T回輸期）回輸后第2天，小吳開始發(fā)熱（T38.5℃），伴乏力、肌痛；第3天出現(xiàn)輕度呼吸困難（RR22次/分），氧飽和度95%（未吸氧）；實(shí)驗(yàn)室檢查：IL-689pg/mL（正常＜7pg/mL），CRP120mg/L，符合細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）1級(jí)診斷。同時(shí)，他出現(xiàn)短暫焦慮（“我是不是快不行了？”），睡眠仍差，但妻子在護(hù)士指導(dǎo)下學(xué)會(huì)了“情緒安撫四步法”（傾聽、共情、科普、轉(zhuǎn)移），家庭支持系統(tǒng)逐漸穩(wěn)定。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：回輸后CRS發(fā)生率約70%-90%，神經(jīng)毒性發(fā)生率約20%-40%，小吳已出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等早期癥狀。1.有細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）及神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)與CAR-T細(xì)胞激活免疫系統(tǒng)釋放大量細(xì)胞因子有關(guān)03依據(jù)：清淋期進(jìn)食量?jī)H為正常的1/3，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療/免疫治療引起的食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用高、軀體不適有關(guān)依據(jù)：SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分10分（＞7分提示睡眠障礙）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與清淋化療后骨髓抑制、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)依據(jù)：清淋后WBC1.2×10?/L，中性粒細(xì)胞0.5×10?/L（Ⅲ度骨髓抑制）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，核心是“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”閉環(huán)管理。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)控制CRS級(jí)別不超過(guò)2級(jí)，無(wú)3級(jí)及以上神經(jīng)毒性預(yù)防措施：回輸前3天開始每日監(jiān)測(cè)IL-6、CRP、鐵蛋白等炎癥因子；備好托珠單抗（IL-6受體拮抗劑）、地塞米松等急救藥物；向患者及家屬宣教CRS癥狀（發(fā)熱、呼吸困難、頭痛）及報(bào)告時(shí)機(jī)（體溫＞38.5℃或出現(xiàn)新發(fā)癥狀）。監(jiān)測(cè)措施：回輸后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)關(guān)注RR、SpO?），每日查血常規(guī)、血生化、凝血功能；使用CRS分級(jí)量表（2018版ASTCT標(biāo)準(zhǔn)）動(dòng)態(tài)評(píng)估：1級(jí)（僅發(fā)熱）、2級(jí)（需要吸氧）、3級(jí)（需要升壓藥或機(jī)械通氣）。小吳回輸后第2天發(fā)熱至38.5℃，屬1級(jí)，予物理降溫（冰袋敷腋窩），未用退燒藥；第3天出現(xiàn)氣促（RR22次/分），SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min后升至98%），升級(jí)為2級(jí)，遵醫(yī)囑予托珠單抗400mg靜脈滴注，2小時(shí)后體溫降至37.8℃，氣促緩解。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)每日進(jìn)食量達(dá)800-1000g，前白蛋白升至220mg/L以上措施：①飲食指導(dǎo)：清淋期以“溫軟、高蛋白、高鐵”為原則，推薦肉末粥（瘦肉50g+大米50g）、蒸水蛋（雞蛋2個(gè)）、紅棗山藥羹（紅棗10顆+山藥100g）；回輸后CRS期因消化功能減弱，改為少食多餐（每日6餐），加餐選擇酸奶（200ml）、營(yíng)養(yǎng)粉（全營(yíng)養(yǎng)配方粉50g沖飲）。②食欲刺激：餐前含服陳皮糖（刺激唾液分泌），播放輕食類短視頻（通過(guò)視覺刺激提升食欲）。③營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜500g/d），予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d鼻飼，小吳配合良好，第5天進(jìn)食量達(dá)900g，前白蛋白升至215mg/L。目標(biāo)3：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，PSQI評(píng)分≤7分護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①認(rèn)知行為干預(yù)：用“三問(wèn)法”緩解焦慮——“您最擔(dān)心的具體是什么？（小吳：‘怕治不好，孩子沒(méi)爸爸’）”“這個(gè)擔(dān)心發(fā)生的概率有多大？（結(jié)合文獻(xiàn)：CAR-T治療B-ALL復(fù)發(fā)患者的1年OS約60%）”“我們現(xiàn)在能做些什么降低風(fēng)險(xiǎn)？（按時(shí)用藥、配合監(jiān)測(cè)）”。②家庭支持強(qiáng)化：指導(dǎo)妻子每天與小吳進(jìn)行15分鐘“情緒日記”分享（記錄當(dāng)天的小確幸，如“今天護(hù)士姐姐教我折了紙青蛙”）。③睡眠干預(yù)：睡前1小時(shí)避免看手機(jī)，予溫水泡腳（40℃，15分鐘），播放白噪音（雨聲），小吳第4天睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6小時(shí)，SAS評(píng)分降至48分。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.5℃，無(wú)咳嗽、腹瀉等感染癥狀）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①環(huán)境管理：入住層流床，每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床單元2次，限制探視（僅妻子1人，需戴口罩、手消毒）。②口腔/肛周護(hù)理：每日用復(fù)方氯己定含漱液（三餐后+睡前），便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴（5分鐘）。③粒細(xì)胞刺激：中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，小吳第7天中性粒細(xì)胞升至1.2×10?/L，未出現(xiàn)感染。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)戰(zhàn)場(chǎng)”，需早識(shí)別、早干預(yù)。結(jié)合小吳的治療過(guò)程，我們總結(jié)了以下關(guān)鍵并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（最常見，多為38-40℃）、心動(dòng)過(guò)速（HR＞100次/分）、呼吸困難（RR＞20次/分或SpO?＜92%）、低血壓（SBP＜90mmHg）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)注IL-6、鐵蛋白（＞1000ng/mL提示重度CRS）。分級(jí)護(hù)理：1級(jí)（僅發(fā)熱）：物理降溫（冰袋、溫水擦?。?，鼓勵(lì)飲水（1500-2000ml/d）；2級(jí)（需吸氧）：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2-4L/min），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?級(jí)（需升壓藥/機(jī)械通氣）：立即通知醫(yī)生，建立中心靜脈通路，予去甲腎上腺素維持血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。小吳的2級(jí)CRS經(jīng)托珠單抗治療后24小時(shí)內(nèi)緩解，未進(jìn)展。神經(jīng)毒性（ICANS）觀察要點(diǎn)：早期表現(xiàn)為頭痛、震顫、語(yǔ)言障礙（如說(shuō)話含糊），進(jìn)展期可出現(xiàn)意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、腦水腫。小吳回輸后第5天訴“太陽(yáng)穴跳痛”，我們立即評(píng)估：定向力正常（能準(zhǔn)確說(shuō)出日期、地點(diǎn)），無(wú)震顫，予對(duì)乙酰氨基酚（500mg口服）后緩解，未發(fā)展為重度神經(jīng)毒性。護(hù)理關(guān)鍵：每班次進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估（GLS量表：定向力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)），床頭抬高30（降低顱內(nèi)壓），避免用力排便（必要時(shí)予乳果糖通便）。血液學(xué)毒性CAR-T治療后常出現(xiàn)3-4級(jí)骨髓抑制（小吳回輸后第10天WBC0.8×10?/L，Hb65g/L，PLT25×10?/L）。護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注：①出血預(yù)防：避免碰撞（使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀），PLT＜20×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床；②貧血護(hù)理：Hb＜70g/L時(shí)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞，輸注過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、呼吸（小吳輸注2U紅細(xì)胞后，乏力明顯緩解）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“陪伴式成長(zhǎng)”。我們針對(duì)小吳一家的需求，分階段制定了教育計(jì)劃：治療前（CAR-T制備期）疾病知識(shí)：用“比喻法”解釋CAR-T原理——“就像給您的T細(xì)胞裝了‘GPS導(dǎo)航’，專門找CD19+的白血病細(xì)胞打”；強(qiáng)調(diào)清淋化療的目的（為CAR-T細(xì)胞“騰空間”）。配合要點(diǎn)：采集細(xì)胞前需保持充足睡眠（＞7小時(shí)）、避免感染（戴口罩、勤洗手）；清淋期可能出現(xiàn)惡心（可含服姜片緩解）、脫發(fā)（提前準(zhǔn)備帽子）。治療中（回輸后1個(gè)月）自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)小吳使用電子體溫計(jì)（每日測(cè)體溫4次），記錄“癥狀日記”（包括發(fā)熱時(shí)間、伴隨癥狀、飲食量）；指導(dǎo)妻子觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”（如意識(shí)模糊、呼吸困難加重），并立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)。生活指導(dǎo)：避免生吃不潔食物（如刺身、沙拉），水果需去皮（蘋果、梨）；活動(dòng)以“床邊慢走”為主（每次10分鐘，每日3次），避免勞累。3.治療后（出院3個(gè)月內(nèi)）隨訪計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性（出院后第1、2、4、8周查骨髓MRD）；告知門診聯(lián)系方式（24小時(shí)值班電話），出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、皮疹（可能是遲發(fā)性CRS）需立即就診。心理調(diào)適：推薦加入“白血病患者互助群”（但提醒甄別信息），鼓勵(lì)小吳參與“輕運(yùn)動(dòng)”（如瑜伽、太極），逐步回歸社會(huì)（小吳出院2個(gè)月后已能接送孩子上幼兒園）。08總結(jié)總結(jié)站在小吳的出院病房前，他抱著孩子沖我們笑：“護(hù)士老師，我今天查MRD陰性了！”那一刻，所有的熬夜監(jiān)測(cè)、反復(fù)宣教都有了意義