內(nèi)科學總論創(chuàng)傷性休克救治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為急診重癥監(jiān)護室的護士，我見過太多因創(chuàng)傷而命懸一線的患者。創(chuàng)傷性休克，這個在內(nèi)科學總論中反復(fù)強調(diào)的“急危重癥”，每一次都像一場與死神的賽跑——從患者被推進搶救室的那一刻起，我們的每一個判斷、每一步操作，都直接關(guān)乎著生命的存續(xù)。記得帶教老師曾說：“創(chuàng)傷性休克不是單一器官的問題，而是全身循環(huán)系統(tǒng)的崩潰?！彼Ｓ蓢乐貏?chuàng)傷（如車禍、墜落、刀刺傷）引發(fā)，失血、疼痛、組織損傷共同作用，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足。數(shù)據(jù)顯示，我國每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)超70萬，其中約30%與休克未及時控制相關(guān)。更棘手的是，從受傷到“黃金1小時”內(nèi)的救治效果，直接決定了患者的預(yù)后——這1小時里，多耽誤1分鐘，死亡率就可能上升5%。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家分享創(chuàng)傷性休克救治中的護理要點。因為在這場生命保衛(wèi)戰(zhàn)中，醫(yī)生負責“止血、補液、手術(shù)”的關(guān)鍵決策，而護士則是“監(jiān)測、干預(yù)、支持”的全程守護者。02病例介紹病例介紹去年11月的一個雨夜，120的警笛聲劃破了急診的寧靜。推床被快速推進搶救室時，我看到患者是位28歲的男性，渾身濕透，左下肢血肉模糊，右胸可見大片瘀斑。家屬哭著說：“他騎電動車被卡車撞了，已經(jīng)昏迷20分鐘！”我迅速核對院前記錄：受傷時間21:10（當前21:35），現(xiàn)場未止血，未補液。觸診患者橈動脈，搏動細弱；測血壓65/40mmHg，心率135次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度88%（未吸氧）。格拉斯哥評分（GCS）8分（睜眼2分，語言2分，運動4分）。左大腿中下段可見30cm不規(guī)則裂傷，肌肉外翻，活動性出血；右胸壓痛明顯，聽診呼吸音減弱。病例介紹“立即開放兩條靜脈通路！”值班醫(yī)生下達指令。我一邊準備中心靜脈置管包，一邊觀察患者：皮膚蒼白濕冷，甲床發(fā)紺，尿量（導(dǎo)尿后）僅5ml/h。血常規(guī)提示血紅蛋白72g/L，血氣分析顯示乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6），堿剩余-6.8mmol/L——這些指標都在警示：患者處于失血性休克代償期向抑制期過渡的關(guān)鍵階段，再拖延可能發(fā)展為不可逆休克。03護理評估護理評估面對這樣的患者，系統(tǒng)的護理評估是制定干預(yù)方案的基石。我們從“時間-損傷-生理-心理”四個維度展開：病史與致傷因素評估通過家屬補充詢問：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史；受傷時為電動車與卡車側(cè)面碰撞，患者被甩出車外，左下肢被車輪碾壓，右胸撞擊路沿；現(xiàn)場無專業(yè)急救，僅用衣物簡單包扎左下肢（但未加壓）。身體狀況評估（ABCDE法則）0504020301A（氣道）：無異物阻塞，無舌后墜，但因疼痛和休克，患者咳嗽反射減弱。B（呼吸）：呼吸急促，右胸壓痛，胸廓擠壓征陽性（提示肋骨骨折），聽診右肺呼吸音弱，考慮血氣胸可能。C（循環(huán)）：血壓低、心率快、脈細速，皮膚濕冷，毛細血管再充盈時間>3秒（正常<2秒），尿量少（休克早期腎灌注不足的典型表現(xiàn)）。D（神經(jīng)）：GCS8分，提示中度昏迷，需警惕顱內(nèi)損傷（但CT未回報前暫未發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大）。E（暴露）：除左下肢裂傷外，全身無其他開放性傷口，但右肩、背部可見大面積軟組織挫傷。輔助檢查評估急查結(jié)果：血紅蛋白72g/L（正常120-160），紅細胞壓積24%（正常40-50）；凝血功能：PT16秒（正常11-14），APTT45秒（正常25-35），提示凝血功能異常（休克導(dǎo)致的消耗性凝血障礙）；胸部CT示右側(cè)第5-7肋骨骨折，右側(cè)胸腔少量積液（血胸）；腹部B超未見內(nèi)臟破裂（排除肝脾損傷）；下肢X線示左股骨中段粉碎性骨折。心理社會評估患者年輕，是家庭主要經(jīng)濟來源（家屬提及“剛結(jié)婚，孩子才1歲”）。家屬情緒極度焦慮，反復(fù)詢問“能救過來嗎？”“會不會殘疾？”，甚至因過度哭泣出現(xiàn)手腳麻木（呼吸性堿中毒先兆）?；颊唠m昏迷，但疼痛刺激下會皺眉、肢體回縮，提示存在潛在的恐懼應(yīng)激。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出6項核心護理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響預(yù)后-心理支持”排序：01有效循環(huán)血容量不足：與大量失血（左下肢裂傷）、毛細血管滲漏（創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)）有關(guān)。依據(jù)：血壓65/40mmHg，心率135次/分，尿量5ml/h，血紅蛋白72g/L。02組織灌注量改變（全身）：與休克導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有關(guān)。依據(jù)：皮膚濕冷、甲床發(fā)紺、乳酸升高（4.2mmol/L）、堿剩余負值增大（-6.8mmol/L）。03氣體交換受損：與肋骨骨折、血胸導(dǎo)致的肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：血氧飽和度88%（未吸氧），呼吸28次/分，右肺呼吸音減弱。04護理診斷急性疼痛：與骨折、軟組織損傷有關(guān)。依據(jù)：GCS評分中運動反應(yīng)4分（刺痛時肢體回縮），家屬描述“受傷后一直喊疼”。1有感染的危險：與開放性傷口（左下肢裂傷）、免疫力下降（休克狀態(tài)）有關(guān)。依據(jù)：傷口可見泥沙污染，肌肉組織暴露。2焦慮/恐懼（患者及家屬）：與病情危重、對預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家屬情緒失控，患者疼痛刺激下的應(yīng)激反應(yīng)。305護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標與措施，核心是“快速糾正休克、保護器官功能、緩解痛苦、預(yù)防并發(fā)癥”。目標1：30分鐘內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量不足，1小時內(nèi)血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)（患者體重70kg，即≥35ml/h）措施：快速補液：建立中心靜脈（頸內(nèi)靜脈）與外周靜脈雙通路，中心靜脈用于監(jiān)測CVP（初始CVP3cmH?O，提示血容量嚴重不足），外周靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉（先晶后膠）。前30分鐘輸注1000ml晶體液，同時備紅細胞4U、血漿400ml（根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整）。護理目標與措施控制出血：左下肢傷口用無菌紗布加壓包扎（壓力以能觸及足背動脈搏動為準），抬高下肢15促進靜脈回流。與醫(yī)生協(xié)作，緊急聯(lián)系骨科會診行骨折臨時固定（避免移動導(dǎo)致二次出血）。監(jiān)測指標：每5分鐘記錄血壓、心率、CVP；每15分鐘記錄尿量（導(dǎo)尿管接精密尿袋）；動態(tài)復(fù)查血紅蛋白（1小時后復(fù)查升至85g/L，提示補液有效）。目標2：2小時內(nèi)改善組織灌注，乳酸≤2mmol/L，堿剩余≥-3mmol/L措施：改善微循環(huán)：在血容量基本糾正后（CVP≥5cmH?O），遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺（2-5μg/kgmin），增強心肌收縮力同時擴張腎血管。護理目標與措施保溫復(fù)溫：患者體溫35.8℃（低體溫加重凝血障礙），使用升溫毯維持體溫36-37℃，輸入的液體提前加溫至37℃。血氣監(jiān)測：每小時復(fù)查血氣，乳酸從4.2mmol/L（21:40）降至2.8mmol/L（22:40），堿剩余從-6.8mmol/L升至-4.1mmol/L（22:40），提示組織灌注逐步改善。目標3：1小時內(nèi)血氧飽和度≥95%（吸空氣），呼吸頻率≤24次/分措施：氧療：先予高流量面罩吸氧（10L/min），血氧升至92%；因患者呼吸費力，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)通氣（模式CPAP，壓力8cmH?O），30分鐘后血氧穩(wěn)定在96%。護理目標與措施胸部護理：協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流（引出淡紅色液體約200ml），觀察引流瓶水柱波動（正常4-6cm），避免管道扭曲、受壓。呼吸訓(xùn)練：待患者意識好轉(zhuǎn)（GCS升至12分），指導(dǎo)其深呼吸、有效咳嗽（手按右胸減輕疼痛），每日4次，每次5分鐘。目標4：2小時內(nèi)疼痛評分≤4分（NRS評分，患者清醒后評估）措施：藥物鎮(zhèn)痛：先予靜脈注射芬太尼0.05mg（避免劑量過大抑制呼吸），觀察30分鐘，患者肢體放松、皺眉消失；清醒后改用哌替啶50mg肌注（每6小時一次），聯(lián)合口服塞來昔布（非甾體抗炎藥）。護理目標與措施非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（半臥位減輕胸腹部壓力），播放輕音樂（患者家屬說他平時愛聽流行歌），通過溝通分散注意力（“你女兒還等你回家呢，咱們先把疼忍住，慢慢就好了”）。目標5：住院期間無感染跡象（體溫≤38℃，白細胞≤12×10?/L，傷口無紅腫滲液）措施：傷口處理：急診行清創(chuàng)術(shù)（清除壞死組織、異物，3%過氧化氫沖洗），術(shù)后每日換藥（無菌操作），觀察傷口邊緣有無紅腫（術(shù)后第3天可見少量滲液，培養(yǎng)無細菌生長）?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h（覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌），用藥前做皮試，觀察有無過敏反應(yīng)（患者無皮疹、瘙癢）。護理目標與措施環(huán)境管理：入住單間，限制探視（每日僅家屬1人），室內(nèi)紫外線消毒2次/日，保持溫度22-24℃，濕度50-60%。目標6：24小時內(nèi)患者及家屬焦慮評分≤5分（HAMA量表）措施：患者心理支持：清醒后主動告知病情（“你現(xiàn)在血壓、呼吸都穩(wěn)定了，接下來要做骨折手術(shù)，我們會全程陪著你”），用簡單語言解釋操作（“現(xiàn)在要抽血，有點疼，但很快就好”）。家屬溝通：安排固定護士對接，每2小時更新病情（“剛才復(fù)查的血氣結(jié)果很好，乳酸降下來了”）；指導(dǎo)家屬陪伴技巧（“拉著他的手，和他說說話，他能聽見”）；提供休息區(qū)（備熱水、餅干），避免家屬因饑餓加重焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理創(chuàng)傷性休克救治中，并發(fā)癥是“隱形殺手”。我們重點監(jiān)測以下4類，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率>30次/分，血氧飽和度下降（吸高濃度氧仍<90%），胸片示雙肺浸潤影。護理：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、血氧，每2小時聽診雙肺呼吸音；若出現(xiàn)ARDS，配合醫(yī)生行氣管插管+機械通氣（小潮氣量4-6ml/kg），記錄氣道壓力（平臺壓≤30cmH?O）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血不止，凝血功能提示PT/APTT延長，D-二聚體升高（>1000μg/L）。護理：靜脈穿刺后按壓5分鐘以上，避免肌肉注射（易形成血腫）；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀、血小板，觀察有無輸血反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量<0.5ml/(kgh)持續(xù)6小時，血肌酐升高（>基礎(chǔ)值1.5倍）。護理：嚴格記錄24小時出入量（入量=前1小時尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若進展為少尿期，配合血液凈化治療（CRRT）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點：除上述器官外，出現(xiàn)意識改變（GCS下降）、轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT>80U/L）、腹脹（腸鳴音減弱）。護理：多學科協(xié)作（邀請腎內(nèi)科、消化科會診），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（血鉀3.5-5.0mmol/L，血糖6-10mmol/L），早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后24小時予鼻飼瑞代50ml/h）。在本例中，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)低熱（37.8℃），白細胞11×10?/L，考慮吸收熱，未予特殊處理；術(shù)后第5天尿量穩(wěn)定在1500ml/d，血肌酐85μmol/L（正常），未發(fā)生AKI；至出院前，所有并發(fā)癥指標均正常。07健康教育健康教育患者轉(zhuǎn)入普通病房后，健康教育是“從救治到康復(fù)”的關(guān)鍵銜接。我們分階段、分對象開展：患者教育（術(shù)后1周）03癥狀監(jiān)測：教會患者自我觀察（傷口紅腫、滲液→立即告知護士；呼吸急促、胸痛→警惕肺栓塞）。02飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素（新鮮果蔬），避免辛辣刺激（防便秘）；多飲水（每日1500-2000ml），但需結(jié)合尿量調(diào)整。01活動指導(dǎo)：左下肢制動（避免負重），右下肢及雙上肢可做被動/主動運動（預(yù)防深靜脈血栓），每日3次，每次10分鐘；翻身時保持軸線翻身（骨科要求）。家屬教育（貫穿全程）院前急救知識：“如果再次發(fā)生外傷，首先用干凈布料加壓包扎出血點（至少壓10分鐘），不要隨意搬動骨折部位（可能加重出血）?！闭兆o技巧：“幫他拍背排痰時，手呈杯狀，從下往上叩（避開骨折處）；按摩下肢時，從遠心端向近心端推（促進血液回流）?！毙睦碇С郑骸八F(xiàn)在可能因為不能工作而煩躁，多和他說‘我們等你康復(fù)’，少提‘家里壓力大’——情緒穩(wěn)定對恢復(fù)很重要?！?.出院指導(dǎo)（出院前3天）復(fù)診計劃：術(shù)后1個月復(fù)查X線（看骨折愈合），3個月復(fù)查CT（看肋骨恢復(fù)）；若出現(xiàn)發(fā)熱、傷口滲液，24小時內(nèi)返院?？祻?fù)訓(xùn)練：出院后至康復(fù)科制定計劃（2個月開始拄拐行走，6個月逐步負重）。家屬教育（貫穿全程）生活方式：戒煙（尼古丁影響血液循環(huán)），避免劇烈運動（1年內(nèi)不騎電動車）?；颊叱鲈簳r，家屬握著我的手說：“以前覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是救命的‘細節(jié)控’——從按壓力度到說話語氣，都關(guān)乎著能不能挺過來?！边@句話，比任何表揚都讓我覺得值得。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我深刻體會到：創(chuàng)傷性休克的救治，是“時間、技術(shù)、溫度”的三重考驗。從急診的快速評估到術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，護理貫穿全程——我們不僅要“快”（30分鐘內(nèi)完成補液），更要“細”（每5分鐘監(jiān)測生命