內(nèi)科學(xué)總論擴(kuò)張型心肌病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了十余年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸擴(kuò)張型心肌?。―ilatedCardiomyopathy，DCM）患者時的震撼——那個才35歲的年輕父親，抱著3歲的女兒來看門診，卻連爬兩層樓梯都要停下來歇三次，嘴唇泛著青，額角滲著汗。他說：“護(hù)士，我以前能扛100斤大米上六樓，現(xiàn)在抱孩子走幾步就喘?！蹦且豢?，我突然意識到：DCM不是教科書上冰冷的“5年生存率約50%”，而是一個個鮮活的生命在與心臟衰竭賽跑。擴(kuò)張型心肌病是最常見的原發(fā)性心肌病類型，以左心室或雙心室擴(kuò)大、收縮功能障礙為特征，最終常進(jìn)展為心力衰竭、惡性心律失?；蜓ㄋㄈ切呐K移植的主要病因之一。據(jù)《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南（2021）》統(tǒng)計(jì)，我國DCM發(fā)病率約為13-84/10萬，且近年來呈年輕化趨勢。臨床中，我們常遇到像那位年輕父親一樣的患者——起病隱匿，早期僅感乏力、活動耐量下降，易被誤認(rèn)為“工作太累”，直到出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫才就醫(yī)，此時心臟已明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可能不足40%。前言診療DCM不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的藥物調(diào)整（如β受體阻滯劑、RAAS抑制劑）和器械干預(yù)（如CRT、ICD），更離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)對病情的動態(tài)觀察、并發(fā)癥的提前預(yù)警，以及對患者生活方式的全程干預(yù)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理DCM的全程管理，希望能為同仁們提供一些臨床參考。02病例介紹病例介紹去年10月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——王XX，男，42歲，建筑工程師。主訴：“活動后氣促3月，夜間不能平臥1周”。現(xiàn)病史：患者3月前開始出現(xiàn)爬3層樓后氣促，休息5分鐘緩解，未重視；近1月癥狀加重，快走100米即氣促，伴乏力、食欲減退；1周前出現(xiàn)夜間平臥后胸悶、憋醒，需坐起30分鐘緩解，雙下肢輕度水腫，遂就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無煙酒嗜好；父親50歲因“心臟病”猝死（具體不詳）。入院查體：T36.5℃，P98次/分（律不齊），R22次/分，BP110/70mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動位于左鎖骨中線外2cm，心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛；雙下肢凹陷性水腫（+）。病例介紹輔助檢查：心電圖：房顫心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QRS波群時限0.12秒；心臟超聲：左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）68mm（正常<55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常>50%），二尖瓣中度反流；腦鈉肽（BNP）：2800pg/mL（正常<100pg/mL）；心肌酶、甲狀腺功能、病毒抗體（柯薩奇病毒等）均陰性；胸部CT：雙肺紋理增多，少量胸腔積液。初步診斷：擴(kuò)張型心肌?。∟YHA心功能Ⅲ級）、持續(xù)性心房顫動、心源性胸腔積液?？粗差^貼的“建筑設(shè)計(jì)圖”和手機(jī)里女兒的照片，我能感受到這個家庭的支柱正在被疾病一點(diǎn)點(diǎn)壓垮。而我們的護(hù)理，就是要在這根“支柱”徹底坍塌前，用專業(yè)和溫度為他撐起一片緩沖的空間。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是DCM全程管理的基石，需要從“生理-心理-社會”多維度切入，為后續(xù)診斷和措施提供依據(jù)。結(jié)合王XX的病例，我們的評估過程如下：健康史評估疾病進(jìn)展：從“爬3層樓氣促”到“夜間陣發(fā)性呼吸困難”，提示心功能從Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）快速進(jìn)展至Ⅲ級（低于日常活動即受限），需警惕病情加速惡化；家族史：父親50歲“心臟病猝死”，雖未明確病因，但DCM有5%-35%的家族遺傳傾向（多為常染色體顯性遺傳），需關(guān)注患者子女是否有篩查需求；誘因排查：患者無煙酒史，排除酒精性心肌??；病毒抗體陰性，暫不支持病毒性心肌炎后心肌病；甲狀腺功能正常，排除內(nèi)分泌性心肌病，符合原發(fā)性DCM特征。身體狀況評估A生命體征：心率快（房顫）、呼吸頻率增快（代償性）、血壓偏低（心輸出量下降）；B心肺體征：雙肺濕啰音提示肺淤血；心界擴(kuò)大、房顫心律、二尖瓣反流雜音是DCM典型表現(xiàn)；C體液平衡：下肢水腫、肝大、頸靜脈充盈，提示右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血；BNP顯著升高，是評估心衰嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)。心理社會評估疾病認(rèn)知：患者對“擴(kuò)張型心肌病”一無所知，反復(fù)問：“我心臟怎么就‘?dāng)U張’了？還能恢復(fù)嗎？”表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知偏差；情緒狀態(tài)：因無法正常工作（建筑工程師需頻繁現(xiàn)場勘查），擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)來源（妻子全職照顧孩子），焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）；社會支持：妻子全程陪同，態(tài)度積極，但缺乏護(hù)理知識；女兒年幼，患者因“不能抱她”而愧疚。評估中，我注意到患者反復(fù)摩挲手機(jī)里女兒的照片，輕聲說：“等我好了，要帶她去迪士尼。”這種對生活的渴望，正是我們護(hù)理的動力——不僅要延長生命，更要提升生命質(zhì)量。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺濕啰音、口唇發(fā)紺?；顒訜o耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：爬3層樓/快走100米即氣促，LVEF28%。依據(jù)：雙下肢水腫、肝大、頸靜脈充盈，BNP升高。3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭急性加重、惡性心律失常、血栓栓塞依據(jù)：LVEF極低（28%）、持續(xù)性房顫（房顫患者年卒中風(fēng)險(xiǎn)5%）、心臟擴(kuò)大易致室性心律失常（如室速、室顫）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能否恢復(fù)”“會不會猝死”，GAD-7評分12分。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——肺淤血影響氣體交換，心輸出量不足導(dǎo)致活動受限，體循環(huán)淤血加重體液潴留，而焦慮又會通過交感神經(jīng)興奮進(jìn)一步增加心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理時需兼顧“急則治標(biāo)，緩則治本”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并通過多維度措施落實(shí)。氣體交換受損目標(biāo)：24小時內(nèi)患者呼吸困難減輕（呼吸頻率≤20次/分，血氧飽和度≥95%）；3天內(nèi)夜間能平臥入睡。措施：體位管理：取半臥位（30-45），利用重力減少回心血量，降低肺淤血；夜間備2個軟枕，協(xié)助患者調(diào)整至舒適體位；氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量吸氧抑制呼吸中樞；監(jiān)測指脈氧，維持SpO2≥95%；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮），每日3次，每次10分鐘，改善肺泡通氣；用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（減輕肺淤血），注意觀察尿量（目標(biāo)4小時內(nèi)尿量≥200ml）及電解質(zhì)（警惕低鉀）?；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者可在室內(nèi)緩慢行走20米無氣促；2周內(nèi)恢復(fù)床邊洗漱、如廁等自理能力。措施：活動分級：急性期（前3天）絕對臥床，由護(hù)士協(xié)助翻身、進(jìn)食；病情穩(wěn)定后（LVEF上升至35%左右），逐步過渡為床邊坐立（每日2次，每次10分鐘）→室內(nèi)扶墻行走（每日2次，每次5米）→室內(nèi)自主行走（每日3次，每次20米）；能量管理：指導(dǎo)患者“三慢”原則——起床慢（醒后躺30秒→坐30秒→站30秒）、說話慢（避免用力呼氣）、進(jìn)食慢（少食多餐，避免過飽增加膈肌壓力）；癥狀監(jiān)測：活動中每5分鐘詢問“是否有胸悶、頭暈”，監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分），若出現(xiàn)氣促加重（呼吸>24次/分）或心率>110次/分，立即停止活動。體液過多目標(biāo)：3天內(nèi)雙下肢水腫減輕（指壓凹陷<2mm），每日體重下降0.5-1kg（避免過快脫水致低血容量）。措施：出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺），目標(biāo)尿量≥1500ml/日；限制入量（前1日尿量+500ml），避免靜脈輸液過快（≤30滴/分）；飲食干預(yù)：低鹽飲食（<3g/日），避免腌制品、醬菜；告知患者“口渴時含服冰塊/咀嚼無糖口香糖”替代大量飲水；皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕（如小腿下墊軟枕抬高15），每日檢查皮膚有無壓紅，避免用力擦洗（防止皮膚破損）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生急性心衰、惡性心律失?；蜓ㄋㄈ?。措施：心衰監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)關(guān)注心率、呼吸、血壓）；觀察咳嗽性質(zhì)（若咳粉紅色泡沫痰，提示急性肺水腫）；每日晨起空腹測體重（體重增加>1kg/日提示水鈉潴留）；心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察房顫心室率（控制目標(biāo)80-100次/分）及是否出現(xiàn)室早（>5次/分需警惕室速）；發(fā)現(xiàn)短陣室速立即通知醫(yī)生，備好胺碘酮、除顫儀；血栓預(yù)防：房顫患者需抗凝（本例予利伐沙班15mgqd），觀察有無牙齦出血、黑便；指導(dǎo)患者避免用力摳鼻、刷牙用軟毛牙刷；臥床期間做踝泵運(yùn)動（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防下肢深靜脈血栓。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮），能正確表達(dá)對疾病的認(rèn)知。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“心臟氣球”比喻（正常心臟像彈性好的氣球，DCM心臟像吹過的氣球，彈性變差、體積變大）解釋病情，避免專業(yè)術(shù)語；展示同類患者康復(fù)案例（如“有位患者堅(jiān)持用藥和康復(fù)訓(xùn)練，3個月后LVEF從30%升到45%”）；情緒支持：每日晨間護(hù)理時留5分鐘傾聽（患者曾說：“我怕女兒長大記不得爸爸”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在積極治療，就是給女兒最好的禮物”；鼓勵妻子參與護(hù)理（如學(xué)習(xí)測血壓），增強(qiáng)家庭支持；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)正念呼吸（閉眼專注呼吸10分鐘）、播放輕音樂（患者喜歡《天空之城》），每日2次。焦慮這些措施不是孤立的——比如體位管理既改善氣體交換，又減少回心血量減輕水腫；活動分級既提升耐力，又避免過度勞累誘發(fā)心衰。護(hù)理的精髓，在于“以患者為中心”的系統(tǒng)干預(yù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DCM患者如同“坐在火山口”，并發(fā)癥可能隨時爆發(fā)。結(jié)合王XX的病情（LVEF28%、房顫），我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：急性心力衰竭觀察要點(diǎn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（呼吸>30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、大汗、煩躁；聽診雙肺滿布濕啰音；心率>120次/分，血壓下降（<90/60mmHg）。應(yīng)急護(hù)理：立即取端坐位（雙腿下垂）→高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力）→遵醫(yī)囑靜推嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米（快速利尿）、毛花苷丙（增強(qiáng)心肌收縮）→準(zhǔn)備氣管插管（若血氧持續(xù)<90%）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：房顫患者若出現(xiàn)心悸加重、頭暈、黑矇，需警惕快速心室率（>130次/分）或長RR間期（>3秒）；室性心律失常表現(xiàn)為心悸、脈搏短絀，心電監(jiān)護(hù)可見室早二聯(lián)律、短陣室速（連續(xù)3個以上室早）。應(yīng)急護(hù)理：室速患者立即囑其咳嗽（通過迷走反射終止），無效則同步電復(fù)律（100-200J）；室顫患者立即非同步電除顫（360J），并啟動CPR；同時備好胺碘酮（首劑150mg靜推，后1mg/min維持）。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：腦栓塞（突發(fā)失語、肢體偏癱）、肺栓塞（突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難）、腎栓塞（腰痛、血尿）、下肢動脈栓塞（下肢劇痛、皮溫降低、無脈）。12王XX住院第5天，曾出現(xiàn)一次短陣室速（持續(xù)5秒），心電監(jiān)護(hù)及時捕捉到“寬大畸形QRS波群”，我們立即通知醫(yī)生，予胺碘酮靜滴后轉(zhuǎn)復(fù)。這次“有驚無險(xiǎn)”的經(jīng)歷，讓我們更堅(jiān)信：嚴(yán)密觀察+快速反應(yīng)，是守護(hù)患者生命的“雙保險(xiǎn)”。3預(yù)防護(hù)理：房顫患者嚴(yán)格抗凝（定期查INR或凝血功能）；長期臥床者使用彈力襪、間歇性氣壓治療；指導(dǎo)患者避免長時間保持同一姿勢（如久坐打麻將）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。DCM患者需終身與疾病“和平共處”，健康教育必須“精準(zhǔn)、可操作”。我們?yōu)橥鮔X制定了“三維度”教育計(jì)劃：疾病知識教育通俗解釋DCM的本質(zhì)：“心臟肌肉變‘松’了，泵血能力下降，需要藥物幫助心臟‘省著力氣’工作，同時避免它進(jìn)一步‘變松’。”強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性：β受體阻滯劑（如美托洛爾）需從小劑量開始（本例起始6.25mgbid），逐漸加量（每2周評估心率、血壓），不能自行停藥（突然停藥可能導(dǎo)致心衰加重）；RAAS抑制劑（如沙庫巴曲纈沙坦）需監(jiān)測血鉀（避免高鉀）；利尿劑（如氫氯噻嗪）需上午服用（避免夜間頻繁起夜）。生活方式指導(dǎo)1飲食：低鹽（<3g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（預(yù)防便秘，用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)）；記錄“飲食日記”（如“今日吃了1根火腿，鹽超標(biāo)，明天調(diào)整”）；2運(yùn)動：出院后3個月內(nèi)以“低強(qiáng)度”為主（如慢走10分鐘/次，每日2次），3個月后根據(jù)心功能（LVEF≥35%）逐漸增加（如打太極拳）；避免劇烈運(yùn)動（如跑步、爬山）；3作息：保證每日7-8小時睡眠，午睡30分鐘；避免熬夜（23點(diǎn)前入睡），因夜間交感神經(jīng)興奮會增加心臟耗氧。自我監(jiān)測與隨訪每日監(jiān)測：晨起空腹測體重（若3天內(nèi)增加>2kg，提示水鈉潴留，需加用利尿劑）；測心率（目標(biāo)靜息心率55-65次/分，過快提示心衰加重）