一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論老年感染性疾病課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里被家屬攙扶著做檢查的老年患者，我總想起導(dǎo)師說(shuō)過(guò)的那句話：“老年感染不是年輕人感染的‘縮小版’，它像一面鏡子，照見(jiàn)的是衰老機(jī)體的整體脆弱性?！蔽覈?guó)已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，60歲以上人口占比超20%。在我12年的內(nèi)科護(hù)理生涯中，老年感染性疾病始終是病房的“?？汀薄獜纳鐓^(qū)獲得性肺炎到尿路感染，從壓瘡合并感染到導(dǎo)管相關(guān)血流感染，這些看似常見(jiàn)的感染，在老年群體中往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。為什么老年感染如此棘手？衰老帶來(lái)的免疫功能減退是基礎(chǔ)：胸腺萎縮導(dǎo)致T細(xì)胞數(shù)量減少，中性粒細(xì)胞吞噬能力下降，黏膜屏障脆弱；而高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的疊加，像給感染“開(kāi)了后門”；更關(guān)鍵的是，老年人感染的臨床表現(xiàn)常不典型——可能沒(méi)有高熱，反而低體溫；沒(méi)有劇烈咳嗽，只有食欲驟減；甚至以意識(shí)模糊、跌倒等“非感染癥狀”為首發(fā)表現(xiàn)。去年冬天，我管過(guò)一位82歲的老爺子，家屬只說(shuō)“老人最近總打蔫”，結(jié)果一查是重癥肺炎，血氧飽和度已經(jīng)掉到85%。前言這些特點(diǎn)決定了，護(hù)理老年感染患者不能“頭痛醫(yī)頭”，必須有全局觀：既要控制感染，又要關(guān)注基礎(chǔ)??；既要處理癥狀，又要預(yù)防并發(fā)癥；既要護(hù)理患者，又要安撫家屬。接下來(lái)，我以近期管過(guò)的一位典型病例為線索，和大家分享老年感染性疾病的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年11月，我們科收了一位78歲的王奶奶。記得她被輪椅推來(lái)的時(shí)候，我先注意到她的狀態(tài)——面色蒼白，呼吸淺促，家屬說(shuō)“這兩天飯都吃不下，總說(shuō)胸口悶”。主訴與現(xiàn)病史主訴：納差、乏力3天，伴意識(shí)模糊2小時(shí)?，F(xiàn)病史：3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退（平時(shí)能吃1碗飯，現(xiàn)在只能喝小半碗粥），乏力明顯，家屬以為是“天涼沒(méi)胃口”，未重視。2小時(shí)前呼喚不應(yīng)，推之能睜眼但反應(yīng)遲鈍，急送我院。既往史高血壓15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病10年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖）；腦梗死病史5年（遺留右側(cè)肢體輕度活動(dòng)障礙，生活部分自理）；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體主訴與現(xiàn)病史T36.2℃（低體溫），P112次/分（快），R24次/分（促），BP98/60mmHg（偏低）；意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；右下肺可聞及細(xì)濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)5級(jí)；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（升高），中性粒細(xì)胞百分比89%（升高）；C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L（顯著升高）；降鈣素原（PCT）2.3ng/mL（提示細(xì)菌感染）；血?dú)夥治觯簆H7.32（偏酸），PaO?68mmHg（低氧血癥），PaCO?38mmHg；主訴與現(xiàn)病史胸部CT：右下肺大片狀高密度影，邊界模糊（符合肺炎表現(xiàn)）；隨機(jī)血糖：16.2mmol/L（明顯升高）。結(jié)合病史、查體及檢查，王奶奶被診斷為：社區(qū)獲得性肺炎（重癥）、2型糖尿病伴高血糖狀態(tài)、高血壓病2級(jí)（高危）、陳舊性腦梗死。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王奶奶這樣的老年感染患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”。我和責(zé)任護(hù)士用了近1小時(shí)完成系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面：健康史評(píng)估通過(guò)與家屬溝通，我們補(bǔ)充了解到：王奶奶近1個(gè)月因天氣轉(zhuǎn)冷減少外出，長(zhǎng)期居家；1周前曾有“感冒”癥狀（鼻塞、流涕），未用藥；平時(shí)由女兒照顧，但女兒近期工作忙，陪伴時(shí)間減少，老人飲水、排痰均不主動(dòng)。這些信息提示：感染可能由上呼吸道感染未控制進(jìn)展而來(lái)，而照護(hù)不足是重要誘因。身體狀況評(píng)估生命體征：低體溫（36.2℃）、心動(dòng)過(guò)速（112次/分）、呼吸急促（24次/分）、血壓偏低（98/60mmHg），這些都是老年感染“不典型表現(xiàn)”的信號(hào)——年輕人肺炎常高熱，而老年人可能因體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退出現(xiàn)低體溫，心率、呼吸增快往往是更敏感的早期指標(biāo)。意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），提示輕度意識(shí)障礙，需警惕感染性休克早期腦灌注不足。呼吸系統(tǒng)：右下肺濕啰音，結(jié)合CT提示肺炎，呼吸頻率快、血氧低（入院時(shí)指脈氧88%），提示氣體交換受損?；A(chǔ)疾病：糖尿病未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（隨機(jī)血糖16.2mmol/L），高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞吞噬功能，加重感染；高血壓雖控制尚可，但感染應(yīng)激可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)。心理社會(huì)評(píng)估王奶奶女兒全程攥著病歷本，反復(fù)問(wèn)：“我媽怎么突然這么重？是不是我沒(méi)照顧好？”可見(jiàn)家屬存在明顯的自責(zé)和焦慮；王奶奶意識(shí)模糊時(shí)偶爾呢喃“冷”“難受”，清醒后眼神無(wú)助，提示患者可能有恐懼和不適。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查除了前面提到的血常規(guī)、CRP、PCT、血?dú)夂虲T，我們還關(guān)注了肝腎功能（血肌酐112μmol/L，輕度升高，提示可能存在腎灌注不足）、電解質(zhì)（血鉀3.3mmol/L，偏低，與納差、感染應(yīng)激有關(guān)）。這些指標(biāo)為后續(xù)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304依據(jù)：PaO?68mmHg，指脈氧88%（未吸氧時(shí)），呼吸24次/分，右下肺濕啰音。1.氣體交換受損與肺部感染導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：體溫36.2℃（低于正常范圍），心率增快，外周循環(huán)較差（四肢末梢涼）。2.體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與老年人體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退、感染應(yīng)激有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：王奶奶清醒時(shí)咳嗽無(wú)力，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯痰鳴音（但CT提示肺部實(shí)變，可能痰液積聚在深部）。3.清理呼吸道無(wú)效與老年咳嗽反射減弱、痰液黏稠、體力下降有關(guān)護(hù)理診斷4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、納差、糖尿病代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：3天進(jìn)食量明顯減少，隨機(jī)血糖16.2mmol/L（高血糖狀態(tài)影響食欲），體重未測(cè)（但家屬說(shuō)“近半年瘦了5斤”）。5.潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙與重癥感染、老年機(jī)體代償能力差有關(guān)依據(jù)：血壓偏低（98/60mmHg），血肌酐輕度升高，意識(shí)模糊，均提示存在休克早期表現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量、有時(shí)限。我們?yōu)橥跄棠讨贫?2小時(shí)內(nèi)的短期目標(biāo)和出院前的長(zhǎng)期目標(biāo)，并針對(duì)性落實(shí)措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，指脈氧維持在92%以上（吸空氣或低流量吸氧）措施：氧療管理：入院時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)指脈氧，2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓≒aO?升至75mmHg，指脈氧92%），調(diào)整為1.5L/min維持。體位干預(yù)：取半臥位（抬高床頭30），每2小時(shí)協(xié)助翻身，利用重力促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫。呼吸訓(xùn)練：王奶奶意識(shí)轉(zhuǎn)清后（約6小時(shí)），指導(dǎo)腹式呼吸（“吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)縮嘴唇慢慢吐”），每天3次，每次5分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)體溫逐步回升至36.5℃-37.2℃，外周循環(huán)改善（四肢轉(zhuǎn)暖）措施：保暖護(hù)理：加蓋毛毯，使用恒溫床墊（溫度設(shè)置38℃），避免使用熱水袋（防止低溫燙傷）。監(jiān)測(cè)與分析：每1小時(shí)測(cè)體溫，同時(shí)觀察皮膚顏色（入院時(shí)四肢發(fā)紺，2小時(shí)后轉(zhuǎn)為淡紅）、尿量（留置尿管，每小時(shí)尿量＞30ml提示腎灌注改善）。補(bǔ)液支持：遵醫(yī)囑予生理鹽水1000ml擴(kuò)容（老年患者需緩慢，控制在50ml/h），糾正低血容量導(dǎo)致的低體溫。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)有效咳嗽排痰，聽(tīng)診肺部濕啰音減少措施：護(hù)理目標(biāo)與措施濕化氣道：予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每天3次，稀釋痰液。胸部物理治療：每次霧化后予拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊），避開(kāi)脊柱和肩胛骨，每次5-10分鐘。誘導(dǎo)咳嗽：指導(dǎo)王奶奶“深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽”（有效咳嗽法），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少傷口疼痛，但本例無(wú)手術(shù)，主要是增強(qiáng)腹肌力量）。目標(biāo)4：住院期間（預(yù)計(jì)10天）每日攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝需求的80%（約1200kcal），血糖控制在7-10mmol/L（餐后）措施：飲食計(jì)劃：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定糖尿病飲食，選擇易吞咽的半流質(zhì)（如粥、蛋羹、碎菜面），少量多餐（每日6餐），避免高糖食物（如甜粥）。護(hù)理目標(biāo)與措施血糖監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)指尖血糖（空腹6-8mmol/L，餐后2小時(shí)7-10mmol/L），根據(jù)結(jié)果調(diào)整二甲雙胍劑量（醫(yī)生將原0.5gbid調(diào)整為0.5gqd，加用胰島素皮下注射4Utid）。進(jìn)食輔助：王奶奶右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，協(xié)助用左手拿勺，必要時(shí)喂食（避免嗆咳，喂食時(shí)抬高床頭45，每口量5-10ml）。目標(biāo)5：住院期間不發(fā)生感染性休克或早期識(shí)別并干預(yù)措施：密切監(jiān)測(cè)生命體征：每小時(shí)測(cè)BP、P、R、T，記錄“兩慢一快”（體溫下降、血壓下降、心率增快）的休克預(yù)警信號(hào)。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察意識(shí)變化：使用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估（入院12小時(shí)后升至14分，提示好轉(zhuǎn)），若出現(xiàn)煩躁或嗜睡加重，立即通知醫(yī)生。維持循環(huán)穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH?O），根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度；觀察尿量（每小時(shí)＞0.5ml/kg，王奶奶體重60kg，目標(biāo)＞30ml/h）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年感染患者就像“多米諾骨牌”，一個(gè)器官功能異常可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在王奶奶的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：感染性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、皮膚濕冷、意識(shí)障礙加重。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即加快補(bǔ)液（遵醫(yī)囑予乳酸林格液快速輸注），使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時(shí)注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，避免外滲（外滲可導(dǎo)致組織壞死，需使用中心靜脈置管）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，指脈氧＜90%（吸氧狀態(tài)下），血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）或PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼衰）。護(hù)理：及時(shí)調(diào)整氧療方式（如改用面罩吸氧），必要時(shí)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（王奶奶曾出現(xiàn)呼吸頻率30次/分，指脈氧89%，予無(wú)創(chuàng)通氣2小時(shí)后改善）；做好氣管插管準(zhǔn)備（備齊喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸囊）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：除了呼吸、循環(huán)，還需關(guān)注腎功能（血肌酐＞176.8μmol/L）、肝功能（ALT＞2倍正常值）、凝血功能（PT延長(zhǎng)＞3秒）。護(hù)理：王奶奶住院第3天血肌酐升至135μmol/L（較前升高），我們立即控制補(bǔ)液速度，避免加重腎負(fù)擔(dān)；監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，記錄24小時(shí)出入量（保持入量＞出量300-500ml，避免水腫）；指導(dǎo)家屬避免自行給患者喂水（老人常因口干自行喝水，可能導(dǎo)致容量超負(fù)荷）。07健康教育健康教育老年感染的復(fù)發(fā)率高，健康教育是“最后一公里”的關(guān)鍵。王奶奶病情穩(wěn)定后（住院第7天），我們針對(duì)她和女兒做了系統(tǒng)宣教，內(nèi)容涵蓋“知-信-行”三方面：疾病知識(shí)：“為什么會(huì)得肺炎？”用通俗語(yǔ)言解釋：“奶奶的肺炎和年紀(jì)大了、免疫力下降有關(guān)，之前的‘小感冒’沒(méi)及時(shí)處理，細(xì)菌跑到肺里繁殖，就成了肺炎。以后感冒了要及時(shí)吃藥，別硬扛。”用藥指導(dǎo)：“這些藥怎么吃？”抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）：每天2次，飯后半小時(shí)吃，必須吃夠10天（不能自行停藥，否則容易耐藥）。降糖藥（二甲雙胍+胰島素）：胰島素要在餐前15分鐘打，打在肚子上（避開(kāi)肚臍周圍5cm），每次換位置；二甲雙胍可能會(huì)引起肚子脹，慢慢適應(yīng)，別因?yàn)殡y受就不吃。降壓藥（氨氯地平）：每天早上固定時(shí)間吃，即使血壓正常也要吃，突然停藥會(huì)導(dǎo)致血壓反彈。飲食護(hù)理：“怎么吃才健康？”糖尿病飲食：主食粗細(xì)搭配（1/3粗糧），多吃蔬菜（綠葉菜不限量，土豆、山藥算主食），肉蛋每天1個(gè)雞蛋+1兩瘦肉+1杯牛奶。飲水：每天喝1500ml（大概3瓶礦泉水），分多次喝（每小時(shí)100ml），別等渴了再喝（老年人渴覺(jué)減退）。防嗆咳：吃飯時(shí)別說(shuō)話，稀的和干的分開(kāi)吃（先吃干的，再喝湯），假牙要戴緊。活動(dòng)與休息：“能不能運(yùn)動(dòng)？”適度活動(dòng)：每天下床走3次（每次10分鐘），扶著助行器，避免摔倒（王奶奶右側(cè)肢體不利，重點(diǎn)防跌倒）。01呼吸鍛煉：每天做腹式呼吸（前面教的方法），增強(qiáng)肺功能。02保證睡眠：晚上10點(diǎn)前睡覺(jué)，白天午睡不超過(guò)1小時(shí)（避免夜間失眠）。03預(yù)防感染：“怎么避免再犯？”A接種疫苗：建議接種流感疫苗（每年10月）和23價(jià)肺炎球菌疫苗（每5年1次）。B環(huán)境管理：家里每天通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免養(yǎng)寵物（毛屑易誘發(fā)呼吸道感染）。C手衛(wèi)生：飯前便后用肥皂洗手（至少20秒），摸了公共物品別揉眼睛、摸鼻子。隨訪：“什么時(shí)候該來(lái)醫(yī)院？”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“危險(xiǎn)信號(hào)”：體溫＞38℃或＜36℃、呼吸急促（＞24次/分）、意識(shí)模糊、尿量明顯減少、血糖＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L，出現(xiàn)這些情況立即就診。08總結(jié)總結(jié)送走王奶奶那天，她拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在能自己吃飯了，回家一定好好聽(tīng)你們的話?！彼畠阂布t著眼眶說(shuō)：“以前總覺(jué)得老人吃點(diǎn)藥就行，現(xiàn)在才知道護(hù)理這么講究?！边@12天的護(hù)理，讓我更深切地體會(huì)到：老年感染性疾病的護(hù)