一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫細(xì)胞因子課件01前言前言作為一名在腫瘤外科工作十余年的臨床護(hù)士，我見證了腫瘤治療從“一刀切”到精準(zhǔn)化、個(gè)體化的跨越。近年來，免疫治療的崛起猶如一把“鑰匙”，為晚期腫瘤患者打開了生存希望的新門。而當(dāng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）與免疫細(xì)胞因子（如IL-2、IFN-γ）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其協(xié)同激活免疫系統(tǒng)、突破腫瘤微環(huán)境抑制的潛力，更讓我們看到了“1+1＞2”的治療奇跡。記得三年前，科室收治了一位晚期黑色素瘤患者，傳統(tǒng)化療耐藥后，他的生存預(yù)期不足6個(gè)月。當(dāng)時(shí)團(tuán)隊(duì)嘗試了PD-1抑制劑聯(lián)合低劑量IL-2的方案，治療3個(gè)月后，患者肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，CA199指標(biāo)下降了70%。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫細(xì)胞因子不僅是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)全程管理”——從治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，到治療中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，再到出院后的長期隨訪，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患者的生存質(zhì)量甚至療效。前言今天，我將結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理這一治療模式的全程管理要點(diǎn)，希望能為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2022年8月，我們科收治了45歲的張女士。她因“右下肢皮膚黑痣增大伴破潰3月，咳嗽1周”入院。既往體健，無腫瘤家族史。外院皮膚活檢提示“惡性黑色素瘤（ClarkIV級(jí)）”，胸部CT顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)（最大徑1.5cm），骨掃描未見遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移，臨床分期為cT4N0M1（IV期）。入院時(shí)，張女士精神萎靡，右下肢黑痣約4cm×3cm，表面滲液伴異味，VAS疼痛評(píng)分4分（靜息時(shí)），活動(dòng)后加重至6分。她反復(fù)問：“化療我試過了，頭發(fā)都掉光了，現(xiàn)在還有救嗎？”言語間滿是絕望。多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論后，考慮患者PD-L1表達(dá)陽性（CPS=20），TMB（腫瘤突變負(fù)荷）高（18Mut/Mb），且體能狀態(tài)評(píng)分（ECOG）1分，符合免疫聯(lián)合治療指征。最終制定方案：帕博利珠單抗（200mg，q3w）聯(lián)合低劑量IL-2（100萬IU，皮下注射，qd×5天，每2周重復(fù)），同步予傷口換藥及鎮(zhèn)痛支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我和責(zé)任組長用了3天時(shí)間，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面完成了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估一般狀況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg；體重52kg（近3月下降8kg），BMI18.2（偏低）。腫瘤相關(guān)癥狀：右下肢傷口滲液（每日約50ml，黃色渾濁），周圍皮膚紅腫（范圍5cm×5cm），觸痛明顯；咳嗽為陣發(fā)性干咳，夜間加重，無咯血；睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜5小時(shí)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例72%（偏高）；肝功能ALT45U/L（輕度升高），白蛋白32g/L（偏低）；免疫指標(biāo)：CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)380個(gè)/μl（正常參考值500-1600），提示細(xì)胞免疫功能低下。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估，張女士焦慮得分12分（中度焦慮），抑郁得分9分（輕度抑郁）。她多次提到“害怕治療沒效果，拖累家人”，對(duì)免疫治療的認(rèn)知僅停留在“聽說副作用比化療小”，但具體機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)一無所知。社會(huì)支持張女士丈夫是貨車司機(jī)，女兒在讀高中，家庭月收入約8000元。免疫治療費(fèi)用（含檢查）每月約1.5萬元，雖有醫(yī)保報(bào)銷40%，但仍存在經(jīng)濟(jì)壓力。丈夫表示“砸鍋賣鐵也要治”，但明顯缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)（如不會(huì)處理傷口）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的危險(xiǎn)：與免疫治療激活T細(xì)胞攻擊正常組織有關(guān)（依據(jù)：患者接受PD-1抑制劑聯(lián)合IL-2治療，兩類藥物均可能誘發(fā)肺炎、結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常等）。急性疼痛：與腫瘤侵犯皮膚及神經(jīng)、傷口炎癥有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4-6分，活動(dòng)后加重）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、食欲下降（近3月體重下降13%）、白蛋白降低有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)治療不了解有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮得分12分，反復(fù)詢問療效及費(fèi)用）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）：缺乏免疫治療聯(lián)合免疫細(xì)胞因子的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)治療機(jī)制、副作用識(shí)別、自我監(jiān)測(cè)方法不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長期保障療效”的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：（一）目標(biāo)1：治療期間未發(fā)生3級(jí)以上irAEs，2級(jí)以下反應(yīng)及時(shí)干預(yù)措施：預(yù)處理階段：治療前完善基線檢查（胸部CT、甲狀腺功能、心肌酶譜、便常規(guī)+潛血），建立“irAEs預(yù)警檔案”。治療中監(jiān)測(cè)：每日觀察：體溫（q6h）、呼吸頻率（有無氣促、干咳加重）、大便性狀（次數(shù)、是否黏液膿血）、皮膚（有無皮疹、瘙癢）；每周復(fù)查：血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；每2周期復(fù)查胸部CT（評(píng)估肺炎）。護(hù)理目標(biāo)與措施早期干預(yù)：若出現(xiàn)輕度腹瀉（＜4次/日），立即予益生菌（雙歧桿菌）+飲食指導(dǎo)（避免高纖維食物）；若出現(xiàn)皮疹（局限于軀干），予爐甘石洗劑外用并記錄范圍；若TSH升高（亞臨床甲減），聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整IL-2劑量。（二）目標(biāo)2：治療1周內(nèi)VAS疼痛評(píng)分≤3分，1月內(nèi)傷口滲液減少50%措施：鎮(zhèn)痛管理：采用“三階梯”鎮(zhèn)痛，初始予布洛芬（0.4g，q6h）控制輕中度疼痛，若效果不佳（3天后評(píng)分仍＞4分），加用羥考酮緩釋片（5mg，q12h），同時(shí)教會(huì)患者“疼痛日記”記錄（時(shí)間、程度、誘發(fā)因素）。傷口護(hù)理：清創(chuàng)：用生理鹽水+0.5%聚維酮碘清洗傷口，清除壞死組織（每周2次）；護(hù)理目標(biāo)與措施敷料選擇：滲液多時(shí)用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲液減少后換用銀離子敷料（抗菌）；體位指導(dǎo)：臥床時(shí)抬高右下肢15-30，避免壓迫傷口；活動(dòng)時(shí)使用彈力繃帶固定，減少摩擦。目標(biāo)3：治療1月后體重增加≥2kg，白蛋白≥35g/L措施：營養(yǎng)評(píng)估：采用PG-SGA量表（患者主觀整體評(píng)估），確定為“中度營養(yǎng)不良”。飲食指導(dǎo)：高蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg（52kg×1.5=78g），推薦魚、蛋、乳清蛋白粉（早餐加20g）；少食多餐：每日5-6餐，避免空腹（可備堅(jiān)果、酸奶加餐）；改善食欲：予甲地孕酮（160mg，qd）促進(jìn)食欲，餐后含服陳皮糖刺激唾液分泌。靜脈補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），予復(fù)方氨基酸（250ml，qd）+脂肪乳（250ml，qod）。目標(biāo)3：治療1月后體重增加≥2kg，白蛋白≥35g/L（四）目標(biāo)4：治療2周內(nèi)焦慮得分≤8分（輕度），能主動(dòng)參與治療決策措施：認(rèn)知干預(yù)：用“比喻法”解釋免疫治療機(jī)制（如“喚醒沉睡的警察（T細(xì)胞）抓壞人（癌細(xì)胞）”），結(jié)合張女士的CT片對(duì)比（治療前vs治療中），直觀展示療效；情緒支持：安排“抗癌同伴”（曾接受同類治療的康復(fù)患者）視頻交流，分享“我是如何度過治療焦慮期的”；家庭參與：每周開展1次“家屬課堂”，教丈夫如何觀察妻子的情緒變化（如嘆氣頻率、睡眠情況），鼓勵(lì)他每天陪伴散步20分鐘（轉(zhuǎn)移注意力）。（五）目標(biāo)5：治療前掌握“3個(gè)1”自我監(jiān)測(cè)法（1天測(cè)1次體溫、1周記1次癥狀日記目標(biāo)3：治療1月后體重增加≥2kg，白蛋白≥35g/L、1月查1次體重）措施：圖文手冊(cè)：制作《免疫治療隨身卡》，標(biāo)注“必須立即就醫(yī)的癥狀”（如高熱＞38.5℃、持續(xù)腹瀉＞4次/日、呼吸困難）；情景模擬：用玩偶演示“如何檢查皮膚是否有新皮疹”，讓張女士自己操作并復(fù)述；微信隨訪：建立“護(hù)士-患者-家屬”三人群，每日發(fā)送“今日提醒”（如“明天記得測(cè)空腹體重”），及時(shí)解答疑問。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療聯(lián)合免疫細(xì)胞因子的并發(fā)癥（irAEs）具有“遲發(fā)性、多樣性”特點(diǎn)，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽八方”。在張女士的治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：免疫相關(guān)性肺炎（irP）張女士在第2周期治療后出現(xiàn)干咳加重（夜間影響睡眠），伴活動(dòng)后氣促（爬2層樓即需休息）。我們立即啟動(dòng)評(píng)估：快速判斷：聽診雙肺底濕啰音，指氧飽和度93%（靜息）；輔助檢查：胸部CT示雙下肺磨玻璃影（新增），CRP25mg/L（升高）；護(hù)理干預(yù)：氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，維持SpO?≥95%；激素治療：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40mg（qd），觀察有無胃腸道反應(yīng)（如黑便）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）。經(jīng)處理，1周后癥狀緩解，CT復(fù)查磨玻璃影吸收。免疫相關(guān)性結(jié)腸炎（irC）第3周期治療后，張女士出現(xiàn)腹瀉（4次/日，稀水樣便），無腹痛。我們通過“三步法”處理：評(píng)估嚴(yán)重程度：根據(jù)CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)，屬于2級(jí)（4-6次/日）；鑒別診斷：排除感染（便常規(guī)未見白細(xì)胞，糞便培養(yǎng)陰性）；護(hù)理措施：飲食調(diào)整：暫停乳制品、高纖維食物（如芹菜），改食米湯、藕粉；補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽（ORS）3袋/日（每袋沖250ml水），維持尿量＞1500ml/日；藥物輔助：予洛哌丁胺（2mg，q2h，直至腹瀉≤2次/日），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，正常）。3天后腹瀉次數(shù)降至2次/日，1周后完全緩解。甲狀腺功能減退（irThy）治療3月后，張女士訴“乏力加重、怕冷”，查TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410.5pmol/L（正常12-22）。我們的應(yīng)對(duì)策略是：健康教育：解釋“這是免疫治療的常見反應(yīng)，通過藥物可控制”，消除她“病情惡化”的擔(dān)憂；用藥指導(dǎo)：予左甲狀腺素鈉（50μg，qd），強(qiáng)調(diào)“需終身服藥，晨起空腹與早餐間隔1小時(shí)”；監(jiān)測(cè)隨訪：每4周復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整劑量（2月后TSH降至2.5mIU/L，癥狀緩解）。321407健康教育健康教育健康教育不是“一次性說教”，而是貫穿治療全程的“動(dòng)態(tài)對(duì)話”。我們根據(jù)張女士的治療階段，設(shè)計(jì)了分層教育內(nèi)容：治療前（第1周）：建立信任，消除恐懼核心內(nèi)容：免疫治療的基本原理（用“鑰匙-鎖”比喻PD-1抑制劑）、IL-2的作用（“激活T細(xì)胞的加油劑”）、可能出現(xiàn)的副作用（“大部分可控，我們一起監(jiān)測(cè)”）；工具輔助：播放科室自制的《免疫治療科普動(dòng)畫》（5分鐘），用張女士的基因檢測(cè)報(bào)告（PD-L1陽性）解釋“為什么適合這個(gè)方案”。治療中（第2-12周）：強(qiáng)化自我管理21癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)她“看、聽、摸”三步驟——看皮膚有無紅斑/皮疹，聽自己呼吸是否變快，摸頸部是否有腫大（甲狀腺）；生活方式：建議“每天曬太陽30分鐘（促進(jìn)維生素D合成）”“避免接種活疫苗（如流感減毒疫苗）”。用藥安全：強(qiáng)調(diào)“帕博利珠單抗需靜脈滴注30分鐘以上，滴速過快可能過敏”“IL-2注射后可能低熱（＜38℃），無需特殊處理”；3出院后（3個(gè)月起）：長期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)01隨訪計(jì)劃：建立“3-6-12”隨訪表（出院3周、6周、12周門診復(fù)查），重點(diǎn)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、胸部CT；02心理支持：推薦加入“黑色素瘤患者互助群”，鼓勵(lì)她分享治療經(jīng)驗(yàn)（“幫助他人也是治愈自己”）；03康復(fù)目標(biāo)：設(shè)定“3個(gè)月體重達(dá)標(biāo)（54kg）”“6個(gè)月恢復(fù)輕度家務(wù)（如做飯）”的小目標(biāo)，增強(qiáng)信心。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的治療歷程，從入院時(shí)的絕望到1年后的“帶瘤生存”（肺部結(jié)節(jié)穩(wěn)定，無新發(fā)轉(zhuǎn)移），護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程參與讓我深刻體會(huì)到：在腫瘤免疫治