消化內(nèi)科核心疾病食管裂孔疝手術治療課件演講人01食管裂孔疝手術治療課件02前言前言站在消化內(nèi)科的護士站里，我常常望著走廊盡頭的手術室門——那扇門后，躺著被食管裂孔疝折磨多年的患者。這個病，說起來不算“罕見”，但對患者而言，卻是日復一日的煎熬：反酸像燒紅的鐵水漫過胸骨，夜間平臥時更甚；進食后腹脹如鼓，連最普通的饅頭都能引發(fā)哽噎；更有甚者，因長期反流導致食管黏膜糜爛、貧血，生活質(zhì)量降到谷底。我記得科主任常說：“食管裂孔疝不是‘小毛病’，它是解剖結(jié)構(gòu)的異常，單純靠藥物只能控制癥狀，疝囊持續(xù)存在就像一顆‘定時炸彈’，可能引發(fā)胃扭轉(zhuǎn)、出血，甚至嵌頓壞死。”所以，當患者出現(xiàn)藥物無法控制的反流、食管狹窄或反復呼吸道感染時，手術修補裂孔、重建抗反流機制，幾乎是唯一的“破局之道”。前言這些年，隨著腹腔鏡技術的成熟，我們見證了太多患者從術前蜷著身子捂胸口，到術后挺直腰板喝稀粥的轉(zhuǎn)變。但手術成功與否，從來不只是外科醫(yī)生的“獨角戲”——從術前評估患者能否耐受麻醉，到術后監(jiān)測每一滴引流液的顏色；從指導患者如何正確咳嗽排痰，到教會家屬如何準備“少渣低脂”的餐食……護理團隊的每一步，都像精密儀器的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能讓整個治療流程運轉(zhuǎn)順暢。今天，我想以最近經(jīng)手的一例典型病例為線索，和大家聊聊食管裂孔疝手術治療的全程護理——這不僅是技術的傳遞，更是對“以患者為中心”理念的踐行。03病例介紹病例介紹“護士，我這胸口燒得睡不著，能給片藥嗎？”去年11月的一個夜班，58歲的張阿姨捂著胸口走進病房。她是我們科的“老熟人”了，3年前因反復反酸、胸骨后疼痛確診為“滑動型食管裂孔疝”，一直靠抑酸藥維持，但近3個月癥狀明顯加重：白天不敢多吃，吃半碗面條就脹得想吐；夜里必須墊3個枕頭才能勉強入睡，還經(jīng)常被嗆醒，咳得滿臉通紅。入院時，她的BMI是28.3（超重），有10年高血壓病史（規(guī)律服藥控制可），慢性咳嗽史5年（因過敏性鼻炎，秋冬季節(jié)加重）。胃鏡顯示：食管下段可見3條縱行糜爛（洛杉磯分級B級），齒狀線上移約3cm；上消化道造影提示“食管裂孔疝（滑動型），胃食管反流”；食管測壓顯示下食管括約?。↙ES）壓力6mmHg（正常10-30mmHg），24小時pH監(jiān)測提示總反流時間占比18.7%（正常＜4.2%）。病例介紹經(jīng)多學科會診（MDT），排除手術禁忌后，主管醫(yī)生決定為她實施“腹腔鏡下食管裂孔疝修補+胃底折疊術”——這是目前治療中重度食管裂孔疝的“金標準”術式，通過縮小擴大的食管裂孔，并用胃底包繞食管下段形成抗反流瓣膜，從解剖和功能上雙重解決問題。手術進行了2小時15分鐘，術中見食管裂孔擴大至4cm，胃底部分疝入胸腔，分離粘連后用補片加固裂孔，并行270胃底折疊（Toupet術式，適合LES功能部分保留的患者）。術后張阿姨安返病房，帶著胃腸減壓管、腹腔引流管和心電監(jiān)護儀，我們的護理工作，也從這里正式開始。04護理評估護理評估護理評估是制定計劃的“地基”，我習慣從“術前-術中-術后”全程追蹤，尤其關注與手術風險、康復相關的細節(jié)。術前評估健康史與致病因素：張阿姨的病例里藏著多個“危險信號”——58歲（中老年，膈肌韌帶松弛）、BMI28.3（腹型肥胖，腹壓持續(xù)增高）、慢性咳嗽（反復增加腹壓，推動胃疝入胸腔）、長期便秘（排便用力時腹壓驟升）。這些因素像“推手”，共同導致了食管裂孔的擴大。身體狀況：除了典型的反流癥狀（反酸、燒心），她還存在“報警癥狀”——近3個月體重下降3kg（警惕食管狹窄或癌變）、偶有吞咽哽噎（提示食管下段可能因反復炎癥出現(xiàn)纖維化狹窄）。結(jié)合胃鏡和造影結(jié)果，手術指征明確。心理社會因素：術前談話時，張阿姨拉著我的手說：“護士，我怕手術做不好，萬一更難受怎么辦？”她的焦慮源于對未知的恐懼——既怕術后仍有反流，又擔心腹腔鏡手術的創(chuàng)傷（雖微創(chuàng)，但畢竟是腹部手術）。家屬方面，兒子在外地工作，老伴陪床但對護理知識了解有限，家庭支持系統(tǒng)需加強。術后評估術后6小時是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我每30分鐘記錄一次生命體征：BP125/78mmHg（基礎血壓130/80mmHg），HR88次/分（基礎75次/分），SPO?96%（鼻導管吸氧2L/min）。她主訴“切口隱痛，能忍”（VAS評分3分），腹脹明顯（因術中氣腹導致），胃腸減壓管引出約80ml淡綠色液體，腹腔引流管引出淡血性液體35ml（色淡、量少，屬正常）。重點評估了呼吸狀態(tài)——她有慢性咳嗽史，術后因疼痛不敢深呼吸，雙肺底呼吸音稍弱，需警惕肺不張；腹部體征：全腹軟，無壓痛反跳痛，肝濁音界正常（排除腹腔出血或穿孔）；神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，四肢活動自如（排除麻醉并發(fā)癥）。05護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了5項核心護理診斷，每項都緊扣張阿姨的個體情況：01急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、氣腹后腹腔脹氣有關（術后6小時VAS評分3分，主訴切口隱痛、腹脹）。02焦慮：與擔心手術效果、陌生環(huán)境及對疾病知識缺乏有關（術前反復詢問“會不會復發(fā)”“多久能吃飯”）。03潛在并發(fā)癥：出血、胃排空障礙、食管狹窄、肺部感染（術后腹腔引流管、胃腸減壓管的觀察是關鍵）。04知識缺乏：缺乏術后飲食、活動及康復的相關知識（老伴問“能不能給她煮雞湯補補”“什么時候能下床”）。05有體液不足的風險：與胃腸減壓導致消化液丟失、術后禁食有關（胃腸減壓每小時引流量約15ml，需監(jiān)測出入量）。0606護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可量化、可實現(xiàn)”，措施則需“有依據(jù)、有溫度”。目標1：術后48小時內(nèi)疼痛緩解（VAS評分≤2分）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑術后6小時給予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類，減少阿片類藥物對胃腸功能的抑制），觀察用藥后30分鐘疼痛評分是否下降。體位干預：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），既減輕腹部切口張力，又利用重力減少胃內(nèi)容物反流（食管裂孔疝術后關鍵體位?。?。非藥物鎮(zhèn)痛：指導張阿姨聽輕音樂（她術前說喜歡民歌），用軟枕墊于腰背部支撐，分散注意力。目標2：術前焦慮緩解（SAS評分下降10分）措施：術前訪視：提前1天到病房，帶著手術示意圖和同類患者術后3天的視頻（經(jīng)患者同意），邊指圖邊解釋：“您的疝就像衣服破了個洞，醫(yī)生會把洞縫小，再用補片加固；術后第二天就能坐起來，第三天就能喝米湯?！奔覍賲⑴c：拉著張阿姨老伴一起學，教他如何用“三句話”安撫：“醫(yī)生說手術很順利”“護士說您恢復得很好”“咱們明天就能慢慢喝水了”。目標3：住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生措施：出血觀察：每小時記錄腹腔引流液的量、色、質(zhì)（正常應為淡血性，＜100ml/24h）。術后2小時，張阿姨的引流液突然變?yōu)轷r紅色，每小時約50ml，我立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)（Hb110g/L，較術前125g/L下降），予加快補液、應用止血藥，3小時后引流液轉(zhuǎn)淡，Hb穩(wěn)定，虛驚一場。胃排空障礙預防：術后48小時內(nèi)保持胃腸減壓通暢（每2小時擠壓管路，避免堵塞），觀察引流液性狀（若引出大量膽汁樣液體，提示胃潴留）。術后第2天，張阿姨腹脹減輕，肛門排氣，遵醫(yī)囑停胃腸減壓，開始少量飲水（每次10ml，每2小時1次）。肺部感染預防：術前教她“三步咳嗽法”——深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽（用手按壓切口減輕疼痛）；術后每2小時協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）每日2次，第3天復查胸片無異常。目標4：出院前掌握飲食、活動要點措施：飲食階梯表：用彩筆繪制“術后飲食進度條”——術后3天：溫水→米湯→稀藕粉；術后1周：蒸蛋羹→軟面條（無青菜）；術后2周：碎肉末粥→豆腐；1個月后：普通軟食（避免糯米、堅果、油炸食品）?；顒又笇В盒g后6小時床上翻身→術后12小時坐床邊（雙腿下垂10分鐘）→術后24小時室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次）。特別強調(diào)：3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西（增加腹壓）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理食管裂孔疝術后并發(fā)癥雖不常見，但“防”永遠比“治”重要。結(jié)合張阿姨的情況，我總結(jié)了4類需重點關注的并發(fā)癥：出血表現(xiàn)：腹腔引流液呈鮮紅色，＞100ml/小時；心率增快（＞100次/分），血壓下降（較基礎值降低20mmHg）；患者面色蒼白、四肢濕冷。護理：術后24小時內(nèi)每小時觀察引流液，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；建立靜脈雙通道，備血；安慰患者“我們在密切監(jiān)測，別緊張”。胃排空障礙表現(xiàn)：腹脹加重、嘔吐（含膽汁或胃內(nèi)容物）、胃腸減壓引出量＞500ml/24h；上消化道造影顯示胃潴留。護理：暫禁食，持續(xù)胃腸減壓；遵醫(yī)囑予莫沙必利促進胃腸動力；心理疏導（“胃需要時間恢復，就像機器剛修完要試運轉(zhuǎn)”）。食管狹窄表現(xiàn)：術后2-4周出現(xiàn)吞咽哽噎，進食固體食物困難，嚴重時飲水嗆咳。護理：早發(fā)現(xiàn)是關鍵——出院時叮囑“如果吃饅頭比術前還費勁，立即來復查”；輕度狹窄可通過食管擴張術緩解，重度需手術。肺部感染表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽咳痰（黃膿痰）、肺部聽診濕啰音，胸片見斑片狀陰影。護理：加強呼吸道管理（霧化、拍背）；留取痰培養(yǎng)+藥敏，針對性用抗生素；指導“吹氣球”訓練（每日3次，每次10分鐘，增加肺容量）。08健康教育健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是“把專業(yè)知識翻譯成患者能聽懂的‘方言’”。針對張阿姨，我分三個階段做了指導：術前教育（重點：消除恐懼，配合準備）“您明天手術，今晚10點后不能吃飯，12點后不能喝水，但可以用棉簽蘸水濕潤嘴唇?！?1“明早我們會給您插胃管，有點惡心但能忍，插完就不脹了?！?2“現(xiàn)在開始練習床上排尿（拿個便盆試試），術后可能因為麻醉排不出尿。”03術后教育（重點：飲食、活動、用藥）飲食：“今天能喝溫水了，每次一小口，別貪多；下周可以吃雞蛋羹，但要攪碎，像豆腐腦那樣?！?活動：“您現(xiàn)在可以扶著墻走兩步，慢慢來，別彎腰撿東西，咳嗽時用手按按肚子?！?用藥：“出院后還要吃2個月奧美拉唑，每天早上空腹一片，不能自己停藥，否則反流可能回來?！?出院教育（重點：長期管理，預防復發(fā)）生活方式：“減減肚子吧，體重降5斤，腹壓能少一半；睡前3小時別吃東西，床頭墊高15cm（用磚墊床腳，比枕頭管用）。”癥狀監(jiān)測：“如果又出現(xiàn)燒心、夜里嗆咳，或者大便變黑（可能消化道出血），馬上來醫(yī)院?！睆驮\計劃：“術后1個月復查胃鏡，3個月做上消化道造影，我們科的門診時間貼在出院小結(jié)上了?！?9總結(jié)總結(jié)看著張阿姨出院那天，她特意換了件紅毛衣，笑著說：“護士，我昨晚終于能平躺睡覺了，沒被酸水嗆醒！”那一刻，我深刻體會到：食管裂孔疝的手術治療，是“修復解剖”與“修復生活”的雙