外科學(xué)總論凍傷的并發(fā)癥預(yù)防課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在急診外科工作了15年的護(hù)理人員，我對冬季的夜班總有一種特別的“敏感”——每到寒潮來襲，急診室的暖光燈下，總能迎來幾位被低溫“傷害”的患者。他們中有的是戶外作業(yè)的工人，有的是迷路的登山愛好者，還有的是獨(dú)居老人因取暖設(shè)備故障受凍。這些年，我見過太多因凍傷處理不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的案例：肢體壞死被迫截肢的工人紅著眼問“咋就保不住了”，年輕患者因冷球蛋白血癥引發(fā)腎功能損傷時(shí)的慌亂無措……這些場景總在提醒我：凍傷絕不是“凍紅了、回暖就好”的小事，其并發(fā)癥的預(yù)防，需要從急救到康復(fù)全程細(xì)致干預(yù)。今天，我想結(jié)合臨床中最典型的案例，和大家聊聊“凍傷的并發(fā)癥預(yù)防”。我們將從一例具體病例出發(fā)，拆解護(hù)理評估、診斷、措施的全流程，重點(diǎn)探討如何通過系統(tǒng)護(hù)理阻斷并發(fā)癥的發(fā)生鏈條——這不僅是提升凍傷救治質(zhì)量的關(guān)鍵，更是我們作為醫(yī)護(hù)人員對患者最實(shí)在的“溫度守護(hù)”。02病例介紹病例介紹記得去年深冬，凌晨三點(diǎn)，120的鳴笛聲打破了急診的寧靜。推床被推進(jìn)來的是52歲的張師傅，他是城市環(huán)衛(wèi)工，凌晨1點(diǎn)在戶外清掃時(shí)突遇暴雪，躲進(jìn)廢棄崗?fù)だ矧榭s了兩小時(shí)，等同事發(fā)現(xiàn)時(shí)已幾乎失去意識?！白o(hù)士，快救救他！手和腳都硬了……”陪同的工友急得直搓手。我快速檢查：張師傅意識模糊，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；測肛溫32.5℃（低體溫）；右手從腕部到指尖、雙足從踝關(guān)節(jié)以下皮膚呈青灰色，觸之冰涼如石，按壓無充血反應(yīng)（提示Ⅲ度凍傷，損傷達(dá)皮下組織）；右手背可見散在水皰，皰液渾濁；雙足趾甲床蒼白，用棉簽輕劃足底無回縮反應(yīng)（感覺喪失）。急查血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（感染跡象），凝血功能提示D-二聚體升高（高凝狀態(tài)），肌酸激酶（CK）1200U/L（肌肉損傷）。病例介紹這是一例典型的“重度凍傷合并低體溫”病例。后續(xù)治療中，張師傅經(jīng)歷了復(fù)溫、創(chuàng)面處理、抗凝等綜合治療，但最讓我們警惕的，是他可能出現(xiàn)的感染、缺血性壞死、血栓等并發(fā)癥——而這些，正是我們護(hù)理的重點(diǎn)戰(zhàn)場。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的凍傷患者，護(hù)理評估必須“既看局部，更看全身”，既要明確凍傷的深度和范圍，也要識別全身狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。病史評估通過工友補(bǔ)充詢問：張師傅既往體健，無糖尿病、血管性疾病史（排除基礎(chǔ)疾病對循環(huán)的影響）；受凍時(shí)環(huán)境溫度-8℃，風(fēng)速5級（強(qiáng)風(fēng)加速散熱）；未佩戴厚手套、穿的是普通膠鞋（保暖不足）；受凍時(shí)間約2小時(shí)（持續(xù)低溫暴露是關(guān)鍵）。這些信息提示：凍傷主因是“長時(shí)間暴露于寒冷潮濕環(huán)境+防護(hù)不足”。身體評估局部評估：遵循“視、觸、叩、量”四步法。視診：右手背至指尖皮膚青灰，散在張力性水皰（直徑1-3cm），雙足背腫脹，趾間皮膚粘連（提示深層組織損傷）；觸診：皮溫＜20℃（正常32-35℃），按壓指腹無回彈（組織僵硬）；輕叩指節(jié)無疼痛反應(yīng)（感覺神經(jīng)損傷）；測量：右手凍傷范圍為腕橫紋以遠(yuǎn)（約占體表面積2%），雙足為內(nèi)踝以遠(yuǎn)（約占3%）。全身評估：體溫32.5℃（中度低體溫），心率58次/分（低體溫導(dǎo)致竇緩），呼吸14次/分（淺慢），血壓95/55mmHg（低血容量或外周血管收縮）；意識狀態(tài)GCS評分13分（嗜睡）；皮膚黏膜：口唇發(fā)紺，甲床蒼白（缺氧）；尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h，提示腎灌注不足）。輔助檢查結(jié)合張師傅的檢驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞升高提示潛在感染；D-二聚體升高（2.1μg/ml）提示血液高凝（凍傷后血管內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)）；CK升高（肌肉細(xì)胞損傷釋放）；下肢血管超聲顯示足背動脈血流速度減慢（30cm/s，正常＞40cm/s），提示微循環(huán)障礙——這些都是并發(fā)癥的“預(yù)警信號”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷體溫過低與長時(shí)間暴露寒冷環(huán)境、產(chǎn)熱減少有關(guān)：核心體溫32.5℃，低于正常范圍。急性疼痛與凍傷后組織缺血、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（待復(fù)溫后可能出現(xiàn)）?；谠u估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損（Ⅲ度凍傷）與低溫導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、水皰形成有關(guān)：右手及雙足皮膚青灰、水皰、感覺喪失。潛在并發(fā)癥：感染、缺血性壞死、血栓形成、冷球蛋白血癥與皮膚屏障破壞、微循環(huán)障礙、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。知識缺乏（特定）缺乏凍傷預(yù)防及早期處理知識與患者從事戶外工作但防護(hù)意識不足有關(guān)。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)核心體溫升至35℃以上，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常（36-37℃）。72小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面無新增感染（白細(xì)胞≤10×10?/L，創(chuàng)面無膿性滲出）。住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如肢體壞死需截肢、肺栓塞）。出院前患者及家屬掌握凍傷預(yù)防及創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)。措施復(fù)溫護(hù)理：把握“黃金90分鐘”低體溫是凍傷的“幫兇”，復(fù)溫不當(dāng)可能加重?fù)p傷（如快速復(fù)溫導(dǎo)致再灌注損傷）。我們采用“階梯式復(fù)溫”：環(huán)境復(fù)溫（首要）：立即將張師傅轉(zhuǎn)入28℃溫療室，去除濕冷衣物（避免摩擦凍傷部位），覆蓋保暖毛毯（重點(diǎn)保護(hù)軀干）。主動外部復(fù)溫：用38-40℃溫水（水溫計(jì)精確測量）浸泡凍傷肢體（右手及雙足），浸泡時(shí)持續(xù)攪拌水溫（避免局部過熱），浸泡時(shí)間30分鐘（至皮膚轉(zhuǎn)紅、有溫感為止）。過程中張師傅逐漸清醒，主訴“像有針在扎”（是感覺恢復(fù)的好現(xiàn)象）。核心復(fù)溫：因肛溫＜35℃，同步給予溫鹽水（37℃）靜脈輸注（500ml/h），經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）提升氧供（低體溫時(shí)氧解離曲線左移，需增加氧濃度）。措施創(chuàng)面護(hù)理：“精細(xì)管理”阻斷感染凍傷創(chuàng)面是細(xì)菌的“溫床”，處理不當(dāng)易導(dǎo)致蜂窩織炎甚至敗血癥。我們的策略是“分層處理+動態(tài)觀察”：水皰處理：張師傅右手背的張力性水皰（直徑＞2cm）用無菌注射器低位抽吸（保留皰皮，因其是天然屏障），局部涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（抗菌+促進(jìn)上皮生長）；小水皰（＜1cm）不予刺破，保持完整。清創(chuàng)與敷料：雙足趾間粘連處用生理鹽水棉球輕輕分離（避免暴力撕扯），清除壞死表皮后，覆蓋含銀離子敷料（抗菌）+無菌紗布（吸收滲液），每日換藥2次（觀察滲出量、顏色）。制動與抬高：用軟枕墊高右上肢及雙下肢（高于心臟15cm），減少充血水腫；禁止按摩、烘烤凍傷部位（曾有患者用暖水袋導(dǎo)致燙傷疊加凍傷）。措施疼痛管理：“超前干預(yù)”改善體驗(yàn)復(fù)溫后，張師傅逐漸出現(xiàn)劇烈疼痛（評分7分，NRS量表），這是神經(jīng)末梢恢復(fù)的表現(xiàn)，但持續(xù)疼痛會影響循環(huán)。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物：口服塞來昔布（200mgbid）抑制炎癥痛，聯(lián)合鹽酸曲馬多（50mgq6h）緩解神經(jīng)痛（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸）。非藥物：通過音樂療法（播放輕音樂）、分散注意力（與家屬聊天）降低痛覺敏感度。30分鐘后疼痛評分降至4分，患者能安靜入睡。措施并發(fā)癥預(yù)防：“早識別、早阻斷”這是護(hù)理的核心環(huán)節(jié)。結(jié)合張師傅的高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、微循環(huán)障礙（足背動脈血流慢），我們重點(diǎn)落實(shí)以下措施：抗凝與改善循環(huán)：遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IUq12h）預(yù)防血栓，靜脈輸注前列地爾（10μgqd）擴(kuò)張微動脈（需用微泵控制速度，避免低血壓）。感染監(jiān)測：每4小時(shí)觀察創(chuàng)面：若出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大（超過水皰邊緣2cm）、滲液變渾濁有異味、體溫＞38.5℃，立即留取滲液培養(yǎng)+藥敏（張師傅住院第3天白細(xì)胞降至9.8×10?/L，創(chuàng)面無膿性滲出，提示感染控制良好）。器官功能保護(hù)：監(jiān)測尿量（維持＞0.5ml/kg/h）、復(fù)查CK（第2天降至800U/L，提示肌肉損傷未加重），觀察有無少尿、醬油色尿（警惕冷球蛋白血癥導(dǎo)致的急性腎損傷）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷的并發(fā)癥如同“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合張師傅的案例，我們總結(jié)了最常見的4類并發(fā)癥及應(yīng)對策略：感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面紅腫熱痛加重、滲液增多（＞5ml/24h）、體溫持續(xù)＞38℃、白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌操作（換藥前手消2次），接觸創(chuàng)面時(shí)戴無菌手套；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（張師傅每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.5g/kg，如雞蛋、魚肉），因低蛋白會降低免疫力。缺血性壞死觀察要點(diǎn)：復(fù)溫后72小時(shí)內(nèi)，凍傷部位皮膚由紅轉(zhuǎn)黑（提示血管栓塞）、觸之無彈性、遠(yuǎn)端動脈搏動消失（如足背動脈摸不到）。護(hù)理關(guān)鍵：每2小時(shí)用多普勒超聲監(jiān)測動脈血流（張師傅住院第2天足背動脈血流升至45cm/s，提示循環(huán)改善）；避免受壓（雙足墊軟枕，禁止長時(shí)間下垂）。血栓形成（深靜脈血栓/DVT）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚溫度升高（患側(cè)＞健側(cè)2℃）、Homan征陽性（被動背屈足時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理關(guān)鍵：早期被動活動（每日3次，每次10分鐘，活動踝關(guān)節(jié)）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）促進(jìn)靜脈回流（張師傅從入院第1天開始使用，未出現(xiàn)DVT）。冷球蛋白血癥觀察要點(diǎn)：復(fù)溫后出現(xiàn)血尿、少尿（＜400ml/d）、皮膚紫癜（冷球蛋白遇熱沉積血管）。護(hù)理關(guān)鍵：監(jiān)測尿常規(guī)（每日1次）、腎功能（血肌酐、尿素氮）；注意保暖（室溫維持24-26℃），避免肢體暴露（張師傅住院期間未出現(xiàn)相關(guān)癥狀）。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床頭整理衣物，他的右手已能輕微握拳，雙足創(chuàng)面結(jié)痂?！白o(hù)士，明年冬天我可得長記性了?！彼曛€有些僵硬的手指說。抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，我們?yōu)樗图覍僮隽嗽敿?xì)的健康教育——這是預(yù)防再次凍傷、減少并發(fā)癥的“最后一公里”。預(yù)防凍傷：“三不要、三必須”不要長時(shí)間暴露（戶外工作每1小時(shí)活動肢體5分鐘）；不要穿潮濕鞋襪（備2雙干燥襪子輪換）；不要飲酒取暖（酒精擴(kuò)張血管加速散熱）。必須戴防風(fēng)手套（選擇加絨+防水材質(zhì)）；必須穿厚底鞋（鞋底＞2cm隔絕地面低溫）；必須攜帶暖貼（貼于腰腹核心部位）。凍傷后早期處理：“一脫二泡三送醫(yī)”立即脫離寒冷環(huán)境，脫去濕冷衣物（動作輕柔，避免撕扯皮膚）。用38-40℃溫水浸泡凍傷部位（家中可用大盆裝溫水，水位超過凍傷平面），浸泡至皮膚轉(zhuǎn)紅（約20-30分鐘）。浸泡后用無菌紗布覆蓋，盡快送醫(yī)（禁止用雪搓、用火烤?。?。康復(fù)期注意事項(xiàng)創(chuàng)面護(hù)理：結(jié)痂后讓其自行脫落（勿抓撓），涂抹凡士林保濕（防止干裂）。01功能鍛煉：每日做手指、足趾伸展運(yùn)動（每次10分鐘，3次/天），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。02復(fù)診提示：若出現(xiàn)創(chuàng)面滲液、肢體腫脹、發(fā)熱，24小時(shí)內(nèi)返院。0308總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院時(shí)的笑容，我最深的感受是：凍傷的并發(fā)癥預(yù)防，從來不是“某一步”的勝利，而是從急診復(fù)溫到出院指導(dǎo)的“全鏈條守護(hù)”。我們護(hù)理人員就像“溫度的傳遞者”——用專業(yè)