一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論破傷風(fēng)患者康復(fù)期康復(fù)治療的依從性要點(diǎn)課件01前言前言我從事外科護(hù)理工作十余年，見過太多因忽視小傷而釀成大患的案例。破傷風(fēng)，這個被稱為“外科沉默殺手”的疾病，至今仍在基層醫(yī)療中占據(jù)著不容忽視的位置。它由破傷風(fēng)梭菌感染引發(fā)，以肌肉強(qiáng)直、陣發(fā)性痙攣為典型表現(xiàn)，急性期死亡率高達(dá)20%-30%。而更讓我揪心的，是那些熬過了急性期卻倒在康復(fù)期的患者——他們因疼痛、恐懼或認(rèn)知偏差，對康復(fù)治療“三天打魚兩天曬網(wǎng)”，最終遺留肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬甚至心理創(chuàng)傷?？祻?fù)期是破傷風(fēng)患者從“保命”到“回歸生活”的關(guān)鍵階段，康復(fù)治療的依從性直接決定了功能恢復(fù)程度和生活質(zhì)量。所謂依從性，不僅是按時做康復(fù)訓(xùn)練，更是患者從認(rèn)知到行動的全面配合：理解治療意義、耐受短期不適、主動參與功能鍛煉、家屬協(xié)同支持……這些看似瑣碎的細(xì)節(jié)，往往是康復(fù)成功與否的分水嶺。今天，我想結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，和大家聊聊破傷風(fēng)康復(fù)期依從性的那些“門道”。02病例介紹病例介紹2022年8月，52歲的張師傅被送進(jìn)我們科。他是工地的鋼筋工，一周前左腳被生銹鐵釘扎穿，當(dāng)時覺得“傷口小，擠點(diǎn)血就沒事”，沒打疫苗也沒清創(chuàng)。3天前開始覺得“脖子發(fā)緊”，接著出現(xiàn)咀嚼困難、面部發(fā)僵，直到發(fā)作時全身抽搐、角弓反張，才被工友緊急送來。入院后，我們給他用了破傷風(fēng)抗毒素、抗生素控制感染，地西泮解痙，同時行氣管切開預(yù)防窒息。經(jīng)過2周急性期治療，他的痙攣頻率從每小時3-5次降到每天1-2次，生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入康復(fù)科。此時的他：意識清楚，但全身肌肉仍有持續(xù)性僵硬（尤其頸部、背部、四肢），自主翻身困難；因長期臥床，雙下肢肌力2級（正常5級）；自述“肌肉像被繩子捆著，稍微動一下就疼得冒冷汗”；妻子陪床，但對康復(fù)治療一知半解，總說“差不多得了，別折騰他”。這樣的患者，康復(fù)期最大的挑戰(zhàn)不是技術(shù)——而是如何讓他和家屬“堅持”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅，我們做了系統(tǒng)的康復(fù)期護(hù)理評估，這是制定依從性干預(yù)策略的基礎(chǔ)。生理評估肌肉功能：頸部、背部肌群張力3級（改良Ashworth量表，0-4級），四肢近端肌力3級、遠(yuǎn)端2級（MMT肌力評級）；關(guān)節(jié)活動度：髖關(guān)節(jié)屈曲僅70（正常120），踝關(guān)節(jié)背屈5（正常20），存在明顯攣縮傾向。疼痛程度：靜息時VAS評分3分（0-10分），被動活動時升至6分，夜間因肌肉僵硬加重，常疼醒2-3次。并發(fā)癥風(fēng)險：長期臥床致骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，未破潰），雙下肢腓腸肌按壓痛（提示深靜脈血栓風(fēng)險）。心理評估焦慮自評量表（SAS）得分58分（臨界值50分），主要表現(xiàn)為“怕疼不敢動”“擔(dān)心練不好殘廢”“覺得康復(fù)沒個頭”；01對康復(fù)治療的認(rèn)知偏差：認(rèn)為“能吃飯走路就行，沒必要天天做操”；02病恥感：因抽搐發(fā)作時“樣子嚇人”，拒絕家屬以外的人探視，社交意愿低。03社會支持評估壹家庭照護(hù)者（妻子）文化程度初中，對“康復(fù)訓(xùn)練為什么要每天做”“疼痛到什么程度該?！钡葐栴}不清楚；肆這些評估結(jié)果像一面鏡子，照出了張師傅康復(fù)路上的“攔路虎”：生理痛苦讓他抗拒訓(xùn)練，心理恐懼削弱了主動性，家庭支持不足則可能成為“放棄”的推手。叁社區(qū)資源：所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)無專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，出院后需居家康復(fù)，缺乏外部支持。貳經(jīng)濟(jì)壓力：工地停工，僅靠積蓄治病，妻子擔(dān)心康復(fù)費(fèi)用“無底洞”；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（康復(fù)治療相關(guān)）：與患者及家屬對康復(fù)必要性、方法、目標(biāo)認(rèn)知不足有關(guān)——“不知道為什么做”是依從性差的根源。05軀體活動障礙：與肌肉張力增高、肌力下降、關(guān)節(jié)攣縮有關(guān)——活動受限本身會加重?zé)o助感，形成“越不動越僵硬，越僵硬越不想動”的惡性循環(huán)。03基于評估，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷，每個都緊扣“依從性”這個關(guān)鍵詞：01焦慮（中重度）：與擔(dān)心康復(fù)效果、經(jīng)濟(jì)壓力及病恥感有關(guān)——心理負(fù)擔(dān)會降低治療配合度，甚至導(dǎo)致“破罐子破摔”。04疼痛（中度）：與肌肉痙攣殘留、長期僵硬導(dǎo)致乳酸堆積有關(guān)——疼痛是患者拒絕康復(fù)訓(xùn)練最直接的原因，若控制不好，依從性無從談起。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對這4個診斷，我們制定了“緩解痛苦-重建信心-傳遞知識-協(xié)同支持”的遞進(jìn)式干預(yù)策略，目標(biāo)只有一個：讓張師傅“愿意做、堅持做、會做”。（一）目標(biāo)1：7日內(nèi)靜息疼痛VAS≤2分，活動時≤4分，改善睡眠質(zhì)量措施：藥物+物理鎮(zhèn)痛組合：在醫(yī)生指導(dǎo)下，調(diào)整解痙藥（地西泮）為夜間頓服，減少白天嗜睡；疼痛明顯時，短期（3天）加用非甾體抗炎藥（塞來昔布）；每日2次熱敷（40℃濕熱毛巾，每次20分鐘）頸部、背部肌群，配合按摩（拇指指腹沿肌肉走行輕推，力度以患者“微脹不疼”為度），促進(jìn)血液循環(huán)、緩解僵硬。疼痛日記管理：教張師傅用手機(jī)記錄每日疼痛時間、程度及誘發(fā)因素（如“早晨起床時更疼”“翻身太急加重”），我們則根據(jù)記錄調(diào)整訓(xùn)練時間（改在上午10點(diǎn)，他疼痛較輕時段）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：2周內(nèi)雙下肢肌力提升至3+級，髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90，能獨(dú)立完成床上翻身措施：分階段康復(fù)訓(xùn)練：初期（第1周）：被動運(yùn)動為主。我們用手法幫他活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)（每個關(guān)節(jié)5組，每組10次），動作慢、幅度?。◤?0開始），邊做邊說：“現(xiàn)在我?guī)湍銊?，就像給肌肉‘松綁’，等你不疼了，咱們自己動。”中期（第2周）：主動-輔助運(yùn)動。讓他嘗試“勾腳-伸腳”（踝關(guān)節(jié)主動活動），我們用手輕托小腿輔助；練習(xí)床上翻身時，在他腰后墊軟枕，引導(dǎo)他“用對側(cè)手推床，肚子使點(diǎn)勁”，完成后立刻表揚(yáng)：“您看，剛才自己翻過來了！比昨天進(jìn)步多了！”護(hù)理目標(biāo)與措施末期（第3周起）：主動運(yùn)動+抗阻訓(xùn)練。用彈力帶綁在腳踝，讓他做“直腿抬高”（從5次/組增加到10次/組），逐漸增加肌肉力量。可視化進(jìn)度表：在床頭貼一張表格，每天記錄肌力評級、關(guān)節(jié)活動度，用紅筆標(biāo)注進(jìn)步（如“今天髖關(guān)節(jié)多彎了10！”），讓他直觀看到變化。（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，主動表達(dá)康復(fù)訴求措施：“痛點(diǎn)”溝通法：第一次和張師傅聊焦慮時，他只說“沒用”。我蹲在床邊，拉著他的手說：“我理解您的疼，換作是我，可能也想放棄。但您看，昨天您能自己喝半杯水了，這是不是比前天強(qiáng)？您才52歲，兒子剛結(jié)婚，難道不想抱抱孫子嗎？”他紅著眼圈說：“我怕練不好，拖累媳婦?！边@句話讓我抓住了關(guān)鍵——他的焦慮核心是“怕成為負(fù)擔(dān)”。之后，我常和他說：“您媳婦每天給您擦身、端飯，她最希望的是您能好起來，和她一起回家做飯、遛彎?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施成功案例激勵：帶他看同病房另一位破傷風(fēng)康復(fù)患者的視頻（那位大叔現(xiàn)在能自己走路、買菜），大叔還特意來和他說：“我當(dāng)時比你疼得厲害，咬著牙練，現(xiàn)在不也挺好？”家屬同步心理疏導(dǎo)：單獨(dú)和張師傅妻子說：“您別總說‘別折騰’，他需要您的鼓勵。您可以說‘今天比昨天動得好’，哪怕就一點(diǎn)進(jìn)步。”（四）目標(biāo)4：患者及家屬3日內(nèi)掌握康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，能復(fù)述“何時該停、何時要堅持”措施：“三問一示范”教學(xué)法：問需求：“您最想先解決哪個問題？是翻身還是走路？”（張師傅選“先能自己翻身”）問困惑：“您覺得康復(fù)訓(xùn)練最害怕什么？”（“怕疼得受不了”）護(hù)理目標(biāo)與措施1問理解：“您覺得為什么要每天練？”（最初回答“醫(yī)生讓練”，引導(dǎo)到“練了肌肉才不會硬，才能回家”）2示范+反示教：我做一遍踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，讓張師傅妻子跟著做，再讓她做給我看，糾正手法（“手別壓腳背，托住小腿”）。3圖文手冊+短視頻：制作《破傷風(fēng)康復(fù)小課堂》手冊（配漫畫：“每天動5分鐘，肌肉不罷工”），用手機(jī)拍他訓(xùn)練的視頻（“看，您剛才勾腳多標(biāo)準(zhǔn)！”），讓他回家后也能對照練習(xí)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)期的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能讓患者因不適而放棄治療。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類：肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬觀察：每周用軟尺測量雙下肢周徑（髕骨上10cm處），對比兩側(cè)差異；觸摸肌肉硬度（正常軟韌，萎縮則松弛，僵硬則緊繃）；觀察關(guān)節(jié)活動度是否進(jìn)展停滯甚至倒退。護(hù)理：除了規(guī)律訓(xùn)練，每天用泡沫軸滾動大腿前側(cè)、后側(cè)肌肉（5分鐘/次），促進(jìn)肌肉放松；夜間用踝關(guān)節(jié)矯形支具固定（90中立位），預(yù)防足下垂。壓瘡觀察：每日檢查骶尾部、腳踝等骨突處皮膚，看有無發(fā)紅、破損；詢問患者“哪里硌得慌”。護(hù)理：使用氣墊床，每2小時翻身1次（用“滑板”減少摩擦）；翻身時用溫水擦拭皮膚，涂抹賽膚潤保護(hù)；張師傅骶尾部Ⅰ期壓瘡5天后就消退了。深靜脈血栓（DVT）觀察：觸摸雙下肢皮膚溫度（DVT側(cè)皮溫高），檢查腓腸肌有無壓痛（Homan征），觀察是否腫脹（周徑差＞2cm）。護(hù)理：除了被動活動下肢，每天穿醫(yī)用彈力襪（中壓級）；鼓勵他在疼痛允許范圍內(nèi)做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，50次/天）；張師傅住院期間未出現(xiàn)DVT。肺部感染21觀察：聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音），監(jiān)測體溫，觀察痰液性狀（清痰變膿痰提示感染）。這些并發(fā)癥的預(yù)防，本質(zhì)上是在為患者“保駕護(hù)航”——只有減少了額外痛苦，他才更愿意配合康復(fù)治療。護(hù)理：指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽），每天3次；用拍背排痰法（手掌空心，從下往上拍背）；張師傅因早期活動，未發(fā)生肺炎。307健康教育健康教育出院前的健康教育，是把“醫(yī)院內(nèi)依從”延伸到“家庭內(nèi)依從”的關(guān)鍵。我們針對張師傅和妻子，做了“三重點(diǎn)”教育：康復(fù)訓(xùn)練“三原則”1循序漸進(jìn)：回家后前2周，每天訓(xùn)練3次（早中晚各15分鐘），以“不引起持續(xù)疼痛（活動后疼痛1小時內(nèi)緩解）”為度；2周后根據(jù)情況增加時間。2主動參與：鼓勵張師傅自己完成力所能及的動作（如從坐到站），家屬只輔助不代勞（“您扶著他的胳膊，別直接抱起來”）。3記錄反饋：教他們用手機(jī)拍照記錄關(guān)節(jié)活動度（如“今天能摸到膝蓋了”），每周和我們視頻復(fù)診，調(diào)整計劃。藥物與疼痛管理繼續(xù)服用小劑量地西泮（睡前2.5mg），若疼痛加重（VAS＞5分），及時聯(lián)系醫(yī)生，不可自行加藥；疼痛時優(yōu)先用熱敷（可用暖水袋，避免燙傷），而非“硬扛”或“忍忍就過”。心理與社會支持鼓勵張師傅參與社區(qū)活動（如和老伙計們下棋），減少病恥感；提醒妻子：“他練累了發(fā)點(diǎn)脾氣，您別跟著急，多夸他‘今天又進(jìn)步了’；聯(lián)系當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為他建立居家康復(fù)檔案，每月有護(hù)士上門指導(dǎo)。出院那天，張師傅握著我的手說：“小王，我現(xiàn)在知道了，康復(fù)不是醫(yī)生的事，是我自己要‘咬牙堅持’的事。等我能走路了，一定來給你看！”他妻子在旁邊抹眼淚：“以前我總覺得他瞎折騰，現(xiàn)在才明白，這折騰是為了回家過好日子?！?8總結(jié)總結(jié)破傷風(fēng)康復(fù)期的依從性，從來不是“患者聽不聽話”這么簡單。它是生理痛苦的緩解、心理障礙的突破、知識空白的填補(bǔ)、家庭支持的凝聚共同作用的結(jié)果。在張師傅