一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學總論蜂蟄傷急救要點課件01前言前言作為急診科工作十余年的護士，每年春夏到秋初，我總會遇到幾例蜂蟄傷患者。記得去年七月的一個傍晚，120送來了一位被馬蜂攻擊的果農，他渾身布滿紅腫的蟄傷點，呼吸急促，家屬哭著說“他只是想摘個高處的桃子，沒想到捅了馬蜂窩”。這個場景讓我再次深刻意識到：蜂蟄傷看似常見，但若處理不當，可能迅速發(fā)展為過敏性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。蜂蟄傷在我國農村、山區(qū)尤為多見，常見蜂種包括蜜蜂、馬蜂（胡蜂）、黃蜂等。不同蜂種的毒液成分差異大——蜜蜂毒液偏酸性，含組胺、蜂毒肽等；馬蜂毒液偏堿性，含神經毒素、溶血毒素，毒性更強。據(jù)《中國急診急救臨床實踐指南》統(tǒng)計，我國每年因蜂蟄傷就診的患者超10萬例，其中約5%會出現(xiàn)嚴重過敏反應或中毒癥狀，致死率約0.1%-0.5%。前言今天，我將結合多年臨床經驗與典型病例，從急救全流程出發(fā)，和大家梳理蜂蟄傷的護理要點。希望通過這份分享，能讓更多醫(yī)護同仁掌握規(guī)范的急救邏輯，也讓患者和家屬明白：蜂蟄傷不是“小事”，及時、科學的處理能救命。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例。2023年8月5日，下午3點，急診科接120轉診：患者張某，男，52歲，果農，2小時前在果園采摘時誤觸馬蜂窩，遭約20只馬蜂蟄傷頭面部、頸部及雙上肢?，F(xiàn)場情況：家屬自述患者被蟄后立即出現(xiàn)局部劇烈疼痛，5分鐘后開始頭暈、惡心，10分鐘后面部腫脹明顯，呼吸費力，自行用清水沖洗后撥打120。入院時查體：T37.8℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；意識模糊，煩躁不安；頭面部、頸部、雙上肢可見23處蟄傷點，局部紅腫（最大直徑約8cm），部分可見瘀斑，無明顯毒刺殘留；雙肺可聞及散在哮鳴音，心率快，律齊；腹軟，無壓痛；四肢濕冷。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞18×10?/L（中性粒細胞85%），嗜酸性粒細胞0.8×10?/L；心肌酶CK-MB45U/L（正常＜25）；肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04）；尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿潛血（++）；血氣分析示pH7.32，PaO?78mmHg（正常＞95）。這個病例的特殊性在于：馬蜂蟄傷數(shù)量多（20處）、部位集中在頭面部（接近呼吸道），且入院時已出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)（低血壓、四肢濕冷）和多器官損傷跡象（心肌酶、尿蛋白異常）。后續(xù)的救治過程，也驗證了“黃金1小時”急救的重要性。03護理評估護理評估面對蜂蟄傷患者，護理評估必須快速且全面，需在5-10分鐘內完成“三層次”信息收集，為后續(xù)急救提供依據(jù)。層次：病史與致傷因素蟄傷時間與蜂種：明確蟄傷至就診的時間（本例2小時），判斷毒液吸收階段；詢問患者或目擊者是否看清蜂種（蜜蜂多單只攻擊，馬蜂常群攻且毒性強）。蟄傷數(shù)量與部位：本例23處蟄傷，頭面部、頸部是“危險區(qū)域”——這些部位血管豐富，毒液吸收快，且腫脹可能壓迫呼吸道。過敏史與基礎疾?。涸儐柣颊呤欠裼蟹湎U過敏史、食物/藥物過敏史（本例否認）；是否合并高血壓、糖尿病、哮喘（本例有2型糖尿病史，長期口服二甲雙胍）。第二層次：身體評估（重點關注“局部+全身”）局部表現(xiàn)：觀察蟄傷點是否有毒刺殘留（蜜蜂毒刺有倒鉤，易殘留；馬蜂無倒鉤，本例無殘留）；局部紅腫范圍、是否有水皰/瘀斑（本例紅腫直徑＞5cm，伴瘀斑，提示毒液擴散）；觸診是否有皮溫升高、壓痛（本例局部皮溫高，壓痛明顯）。層次：病史與致傷因素全身表現(xiàn)：從“呼吸-循環(huán)-神經”三大系統(tǒng)切入：呼吸系統(tǒng)：有無喘息、喉鳴、呼吸困難（本例呼吸28次/分，雙肺哮鳴音）；循環(huán)系統(tǒng)：有無血壓下降、心率增快、四肢濕冷（本例BP85/50mmHg，P120次/分，四肢濕冷）；神經系統(tǒng)：有無頭暈、意識模糊（本例意識模糊，煩躁）；其他：有無惡心嘔吐、腹痛（本例入院前惡心，無嘔吐）。第三層次：輔助檢查驗證實驗室檢查：血常規(guī)（白細胞、嗜酸性粒細胞升高提示過敏或感染）、心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷）、肝腎功能（本例ALT68U/L，血肌酐110μmol/L，提示早期肝腎功能損傷）、尿常規(guī)（尿蛋白、潛血提示腎損傷）；層次：病史與致傷因素影像學檢查：必要時行胸部CT（本例因呼吸急促，急診行胸片提示雙肺紋理增粗，無肺水腫）；血氣分析：評估氧合與酸堿平衡（本例pH7.32，提示輕度代謝性酸中毒）。通過以上評估，我們需快速判斷患者處于“輕度反應”還是“重度中毒”——本例患者符合重度中毒標準（蟄傷＞10處，出現(xiàn)休克、多器官損傷），需立即啟動急救。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，蜂蟄傷患者的護理診斷需聚焦“急危癥”與“潛在風險”，本例患者的主要護理診斷如下：2急性疼痛（頭面部、雙上肢）：與蜂毒中的組胺、5-羥色胺等物質刺激局部神經末梢有關；依據(jù)：患者主訴“針扎樣劇痛”，面部表情痛苦，評分（NRS）8分（0-10分）。3低效性呼吸型態(tài)：與喉頭水腫、支氣管痙攣有關；依據(jù)：呼吸28次/分，雙肺哮鳴音，PaO?78mmHg。4組織灌注無效（外周）：與過敏性休克導致的血管擴張、血容量不足有關；依據(jù)：BP85/50mmHg，四肢濕冷，尿量30ml/h（入院后1小時）。5潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）：與蜂毒中的溶血毒素、神經毒素引起的心肌、腎、肝損傷有關；依據(jù)：心肌酶、尿蛋白、ALT升高。護理診斷焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、病情進展快、對預后擔憂有關；依據(jù)：患者煩躁不安，反復詢問“會不會死”，家屬頻繁追問病情。這些診斷并非孤立，而是相互關聯(lián)——疼痛可能加重焦慮，焦慮又會導致心率增快、耗氧增加；呼吸和循環(huán)障礙若不及時糾正，會進一步加重器官損傷。因此，護理措施需“多線作戰(zhàn)”，但必須明確優(yōu)先級。05護理目標與措施護理目標與措施針對本例患者，我們制定了“3-2-1”急救目標：30分鐘內控制過敏反應，2小時內穩(wěn)定生命體征，24小時內預防MODS。具體措施需分階段實施：階段一（0-30分鐘）：緊急救命——控制過敏與休克保持氣道通暢：立即給予高流量吸氧（6L/min），監(jiān)測指脈氧（本例SPO?90%）；備氣管插管包，若出現(xiàn)喉鳴、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），立即通知醫(yī)生行氣管插管（本例經吸氧后SPO?升至94%，未插管）?？惯^敏與抗休克：遵醫(yī)囑靜推地塞米松10mg（抑制炎癥反應）、肌注腎上腺素0.5mg（1:1000，升高血壓、緩解支氣管痙攣）；建立2條靜脈通路，一條快速補液（生理鹽水500ml/h），另一條泵入多巴胺5μg/kg/min（維持血壓）。護理目標與措施局部處理：用弱酸性溶液（本例為馬蜂，毒液偏堿性，用5%碳酸氫鈉？不，馬蜂毒液是堿性？等一下，蜜蜂毒液是酸性，用弱堿（肥皂水）中和；馬蜂毒液是堿性，應用弱酸（醋、3%硼酸）中和。本例是馬蜂，所以用棉簽蘸取食用醋（5%醋酸）涂抹蟄傷處，輕輕擦拭（避免擠壓，防止毒液擴散）。階段二（30分鐘-2小時）：緩解癥狀——鎮(zhèn)痛與器官支持鎮(zhèn)痛：評估疼痛NRS8分，遵醫(yī)囑靜注地佐辛5mg（阿片類鎮(zhèn)痛藥，避免用嗎啡，以免抑制呼吸），15分鐘后疼痛評分降至5分，30分鐘后降至3分（患者自述“能忍受”）。保護器官功能：心?。红o滴磷酸肌酸鈉1g（營養(yǎng)心?。O(jiān)測心電圖（本例無ST段抬高）；護理目標與措施腎臟：記錄每小時尿量（目標＞0.5ml/kg/h），本例體重65kg，目標＞32.5ml/h，入院后2小時尿量40ml/h，予繼續(xù)補液；肝臟：靜滴還原型谷胱甘肽1.2g（保肝）。階段三（2小時-24小時）：預防并發(fā)癥——監(jiān)測與干預嚴密監(jiān)測指標：每30分鐘測生命體征（BP、P、R、T），每小時記錄尿量；每4小時復查血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能（本例6小時后白細胞降至15×10?/L，CK-MB降至30U/L，血肌酐105μmol/L）；01通過以上措施，本例患者入院6小時后BP110/70mmHg，P90次/分，R20次/分，SPO?98%；24小時后復查心肌酶、肝腎功能基本正常；72小時后局部紅腫消退50%，1周后康復出院。03心理支持：本例患者意識轉清后仍焦慮，護士坐在床旁，握著他的手說：“您現(xiàn)在生命體征穩(wěn)定了，我們一直在看著您，有不舒服馬上說?！奔覍偾榫w激動，我們安排專人解釋病情：“現(xiàn)在最危險的階段過去了，但還需要觀察24小時，別擔心?！?206并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在右側編輯區(qū)輸入內容蜂蟄傷的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需提前預判、早發(fā)現(xiàn)早處理。結合臨床經驗，常見并發(fā)癥及護理要點如下：觀察要點：是否出現(xiàn)血壓驟降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、四肢濕冷、意識模糊；護理措施：立即讓患者平臥位，抬高下肢（增加回心血量）；快速補液（先晶體后膠體）；靜推腎上腺素（必要時重復）；持續(xù)心電監(jiān)護。1.過敏性休克（最危急，多在蟄傷后30分鐘內發(fā)生）急性喉頭水腫（致死主因之一）觀察要點：是否有聲音嘶啞、喉鳴、吸氣性呼吸困難、三凹征；護理措施：立即高流量吸氧；遵醫(yī)囑靜注地塞米松20mg（快速減輕水腫）；備好氣管插管或環(huán)甲膜穿刺包（若3分鐘內無法緩解，緊急氣管插管）。急性腎損傷（多因溶血毒素導致腎小管壞死）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，尿色變深（醬油色），血肌酐進行性升高；護理措施：記錄每小時尿量；堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉）；必要時行血液凈化（本例未達指征）。心肌損傷（毒素直接作用心肌細胞）觀察要點：胸痛、心悸、心電圖ST-T改變，心肌酶升高；護理措施：絕對臥床休息；持續(xù)心電監(jiān)護；靜注營養(yǎng)心肌藥物（如輔酶Q10）。5.彌散性血管內凝血（DIC，罕見但致死率高）觀察要點：皮膚瘀斑擴大、牙齦出血、抽血后針孔滲血，血小板進行性下降，D-二聚體升高；護理措施：避免不必要的穿刺；遵醫(yī)囑輸注血小板、冷沉淀；監(jiān)測凝血功能（本例未出現(xiàn)）。護理中，我常和同事說：“并發(fā)癥的觀察要‘眼尖手快’——多巡視、多詢問、多記錄?！北热?，曾有一位患者入院時僅局部紅腫，但2小時后突然說“喉嚨發(fā)緊”，我們立即處理，避免了喉頭水腫窒息。07健康教育健康教育在右側編輯區(qū)輸入內容蜂蟄傷的預防和自救，是降低傷害的關鍵。每次看到患者痛苦的樣子，我都想對他們說：“很多悲劇，本可以避免?！杯h(huán)境規(guī)避：避免在蜂巢附近（如樹洞、屋檐下）停留或喧嘩；修剪樹木、采摘果實前先觀察周圍是否有蜂群；個人防護：穿長袖衣褲、戴寬檐帽、手套（顏色避免鮮艷，蜂類易被亮色吸引）；隨身攜帶驅蜂噴霧（含避蚊胺成分）；行為禁忌：不要主動攻擊蜂巢，不要用手拍打停在身上的蜂（拍打會釋放信息素，吸引更多蜂攻擊）。1.預防蜂蟄傷（針對高危人群：農民、果農、戶外工作者）健康教育2.蟄傷后自救（關鍵：快！準?。┮瞥敬蹋喝魹槊鄯洌ㄓ卸敬虤埩簦?，用信用卡或指甲刀邊緣輕刮（勿用鑷子夾，避免擠壓毒囊）；馬蜂無刺，無需此步驟；中和毒液：蜜蜂毒液酸性，用肥皂水、5%碳酸氫鈉沖洗；馬蜂毒液堿性，用醋、3%硼酸沖洗；局部處理：冰敷（減輕腫脹），避免抓撓（防感染）；立即就醫(yī)：若出現(xiàn)以下情況，必須1小時內就診：①蟄傷＞10處；②頭面部、頸部蟄傷；③出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、皮疹；④有過敏史。出院指導（針對康復患者）觀察遲發(fā)性反應：部分患者24-48小時后可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏（如皮疹、發(fā)熱），需居家觀察3天；避免劇烈運動：1周內減少活動，防止血液循環(huán)加速導致殘留毒液擴散；備急救藥物：有嚴重過敏史者，出院后需攜帶腎上腺素筆（如EpiPen），并教會家屬使用。上周隨訪張某時，他說：“現(xiàn)在我去果園都戴帽子手套，看到馬蜂窩也不自己捅了，打電話找消防?！甭牭竭@些，我覺得健康教育的意義，就是把“危險”變成“常識”。08總結總結從醫(yī)十余載，參與過無數(shù)蜂蟄傷患者的救治，最深的體會是：蜂蟄傷的“小”與“大”——看似是被蟲子咬了一口的“小事”，