中華人民共和國傳染病報告卡(最新版版)患者姓名：（填寫患者的真實姓名，新生兒、無名氏等特殊情況可填寫“新生兒”或“無名氏”并備注）性別：□男□女□未知（根據(jù)實際情況勾選）出生日期：____年____月____日（或年齡：____歲，年齡不足1歲的填寫月/日齡，如“5月齡”“10日齡”）身份證號/其他有效證件號：（填寫患者身份證號碼，無身份證者填寫護照、軍官證等有效證件號）聯(lián)系方式：（填寫患者本人或家屬的手機號碼/固定電話號碼）職業(yè)：□幼托兒童□散居兒童□學生（大中小學）□教師□保育員及保姆□餐飲食品業(yè)□商業(yè)服務(wù)□醫(yī)務(wù)人員□工人□農(nóng)民□牧民□漁（船）民□干部職員□離退人員□家務(wù)及待業(yè)□其他（請注明：________）現(xiàn)住址（詳填）：____省（自治區(qū)、直轄市）____市（地、州、盟）____縣（區(qū)、旗）____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）____村（社區(qū)）____門牌號（或居住小區(qū)、單位名稱）病例分類：□疑似病例□臨床診斷病例□實驗室確診病例□病原攜帶者□陽性檢測者（無癥狀感染者）（根據(jù)《傳染病防治法》及最新診療/防控方案勾選，其中無癥狀感染者需標注“陽性檢測者（無癥狀感染者）”）發(fā)病日期：____年____月____日（指患者出現(xiàn)癥狀或陽性檢測結(jié)果的最早時間，無癥狀感染者填寫陽性檢測日期）診斷日期：____年____月____日（指病例被明確診斷的日期，實驗室確診病例填寫檢測結(jié)果出具日期）報告日期：____年____月____日（指報告卡填寫的日期，精確到日）傳染病名稱：（按《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲乙丙類及其他傳染病分類填寫，需具體到病名及分型/分期，如“新型冠狀病毒感染”“艾滋?。℉IV陽性）”“病毒性肝炎（乙型）”“肺結(jié)核（涂陽）”等）是否為復發(fā)病例：□是□否（復發(fā)病例需在備注中說明原發(fā)病例報告情況）是否為輸入性病例：□是（輸入來源地：____國家/地區(qū)）□否（輸入性病例指在境內(nèi)外感染，發(fā)病前14天內(nèi)有境外/外埠旅居史）癥狀與體征（有癥狀者填寫）：□發(fā)熱（℃）□咳嗽□咳痰□咯血□胸痛□呼吸困難□腹痛□腹瀉□嘔吐□黃疸□皮疹□結(jié)膜充血□淋巴結(jié)腫大□意識障礙□其他（請注明：________）實驗室檢測結(jié)果（確診或疑似病例填寫）：核酸檢測：□陽性（檢測日期：____年____月____日，檢測機構(gòu)：________）□陰性□未做抗原檢測：□陽性（檢測日期：____年____月____日，檢測機構(gòu)：________）□陰性□未做抗體檢測：□IgM陽性□IgG陽性□雙抗陽性□均陰性（檢測日期：____年____月____日，檢測機構(gòu)：________）□未做其他檢測（如病原分離、涂片鏡檢等）：________（結(jié)果及日期）病例轉(zhuǎn)歸：□痊愈□死亡（死亡日期：____年____月____日）□其他（請注明：________）報告單位：________（填寫全稱，與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致）報告單位組織機構(gòu)代碼：________（或統(tǒng)一社會信用代碼）報告單位聯(lián)系電話：________（填寫報告單位疫情報告管理部門電話）報告人姓名：________（填寫填寫報告卡的責任報告人姓名）報告人職務(wù)/職稱