一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢靜脈曲張手術(shù)體位擺放技巧要點(diǎn)課件01前言前言作為手術(shù)室護(hù)理組的“老資歷”，我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“別小看手術(shù)體位擺放，它是臺(tái)上臺(tái)下所有人的‘隱形保護(hù)盾’?！毕轮o脈曲張手術(shù)看似“常規(guī)”，但體位不當(dāng)導(dǎo)致的壓瘡、神經(jīng)損傷甚至深靜脈血栓，我在臨床見(jiàn)過(guò)太多教訓(xùn)。下肢靜脈曲張是普外科常見(jiàn)病，我國(guó)成人發(fā)病率約10%-20%，以大隱靜脈曲張最常見(jiàn)。手術(shù)治療（如高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)）是中重度患者的首選方案。而體位擺放，直接影響術(shù)野暴露、患者安全和手術(shù)效率——術(shù)者要“看得清、夠得著”，患者要“躺得穩(wěn)、不傷身”。曾有位58歲的患者因術(shù)中下肢外展角度過(guò)大，術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，足背無(wú)法背屈，家屬一度情緒激動(dòng)。這讓我深刻意識(shí)到：體位不是“擺好就完事”，而是需要精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)工程。今天，我結(jié)合10余年手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以一例典型病例為線索，和大家聊聊下肢靜脈曲張手術(shù)體位擺放的“門(mén)道”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收了位讓我印象深刻的患者——47歲的李女士。她是超市收銀員，每天站8小時(shí)，近3年左下肢“蚯蚓狀”血管越來(lái)越明顯，伴酸脹、夜間抽筋，穿裙子都要刻意遮掩。術(shù)前超聲提示：大隱靜脈全程迂曲擴(kuò)張（最寬處內(nèi)徑8mm），瓣膜功能不全，深靜脈通暢。診斷為“左下肢原發(fā)性大隱靜脈曲張（C4級(jí)，CEAP分級(jí)）”，擬行“左大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)”。李女士體型偏胖（身高160cm，體重75kg），有腰椎間盤(pán)突出病史（久坐后腰痛），術(shù)前焦慮明顯：“護(hù)士，手術(shù)要躺多久？腿會(huì)不會(huì)麻？”她的訴求很直接——“別留后遺癥”。這讓我意識(shí)到，她的體位擺放需要兼顧“術(shù)野暴露”“神經(jīng)保護(hù)”“舒適安撫”三重目標(biāo)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前一天，我?guī)еo(hù)理記錄單去病房訪視李女士。評(píng)估分兩部分：患者個(gè)體情況和體位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?；颊邆€(gè)體情況評(píng)估STEP4STEP3STEP2STEP1基礎(chǔ)狀態(tài)：BMI29.3（超重），腰臀比0.92（中心性肥胖），皮下脂肪厚，術(shù)中受壓部位（骶尾部、腘窩）更易缺血；靜脈曲張?zhí)卣鳎鹤笙轮珒?nèi)側(cè)可見(jiàn)迂曲靜脈團(tuán)，皮膚色素沉著（C4級(jí)），局部無(wú)潰瘍，但皮膚彈性差，對(duì)壓力耐受低；合并癥：腰椎間盤(pán)突出（L4-L5），術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間仰臥可能加重腰部不適；心理狀態(tài)：焦慮評(píng)分（SAS）52分（輕度焦慮），對(duì)體位不適敏感。體位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下肢靜脈曲張手術(shù)多取仰臥位，患側(cè)下肢需抬高、外展以暴露大隱靜脈走行區(qū)。但李女士存在以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：腓總神經(jīng)（繞過(guò)腓骨小頭）、股神經(jīng)（腹股溝區(qū)）易受牽拉或壓迫；皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：骶尾部、足跟（仰臥位主要受力點(diǎn)）、腘窩（下肢抬高時(shí)的支撐點(diǎn)）因脂肪厚、血運(yùn)差，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）；循環(huán)干擾風(fēng)險(xiǎn)：下肢抬高角度過(guò)大（＞30）可能影響股靜脈回流，增加深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)；角度過(guò)小則術(shù)野暴露不足。評(píng)估后，我在護(hù)理記錄里寫(xiě)：“患者需個(gè)性化體位方案，重點(diǎn)保護(hù)神經(jīng)、預(yù)防壓瘡，同時(shí)兼顧術(shù)者操作需求。”3214504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出3個(gè)核心護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中體位固定時(shí)間長(zhǎng)（預(yù)計(jì)2-3小時(shí)）、局部受壓（骶尾部、腘窩、足跟）、患者超重（組織耐受力下降）有關(guān)；潛在并發(fā)癥：周?chē)窠?jīng)損傷：與下肢外展/抬高時(shí)腓總神經(jīng)、股神經(jīng)受牽拉或壓迫有關(guān)；焦慮：與擔(dān)心體位不適、手術(shù)效果有關(guān)（SAS評(píng)分52分）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程體位管理方案，關(guān)鍵是“精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、人文”。術(shù)前：方案設(shè)計(jì)與患者教育目標(biāo)：讓患者理解體位配合要點(diǎn)，減少術(shù)中躁動(dòng)。方案設(shè)計(jì)：與主刀醫(yī)生溝通，確定“仰臥位+患側(cè)下肢抬高20-25+膝部微屈”為基礎(chǔ)體位（抬高角度＜30，避免股靜脈過(guò)度受壓；膝部微屈15，減輕腘窩張力）；患者教育：帶李女士到手術(shù)室“預(yù)演”：“阿姨，手術(shù)時(shí)您平躺，左腿下墊個(gè)軟枕，高度到您小腿肚子剛好舒服；我們會(huì)在您腳踝、腰后面墊軟墊子，減少硌痛感。如果覺(jué)得腿麻或憋氣，您就說(shuō)，我們馬上調(diào)整。”她摸了摸模擬用的凝膠墊，點(diǎn)頭說(shuō)：“這樣聽(tīng)著踏實(shí)?！毙g(shù)中：體位擺放與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)目標(biāo)：確保術(shù)野暴露，同時(shí)實(shí)時(shí)保護(hù)神經(jīng)、皮膚。術(shù)中：體位擺放與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體位擺放“四步曲”第一步：基礎(chǔ)體位固定：患者仰臥，頭下墊軟枕（避免頸部過(guò)伸），雙上肢外展＜90（防臂叢神經(jīng)損傷），固定于托手板（襯棉墊）；第二步：患側(cè)下肢抬高：左下肢下墊梯形凝膠墊（高度15cm，長(zhǎng)度覆蓋小腿至大腿中下段），使下肢與手術(shù)床呈20（用量角器測(cè)量）；膝部墊小軟枕（10cm×10cm），微屈15（腘窩與凝膠墊間留2指空隙，避免直接壓迫）；第三步：神經(jīng)保護(hù)重點(diǎn)：腓骨小頭處墊硅膠圈（直徑8cm），避免與床面直接接觸；腹股溝區(qū)（股神經(jīng)走行區(qū)）不使用約束帶，僅用中單輕壓固定；第四步：受壓點(diǎn)緩沖：骶尾部墊5cm厚減壓泡沫墊，足跟懸空（用馬蹄形墊支撐），避免跟腱受壓。術(shù)中：體位擺放與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體位擺放“四步曲”步驟2：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整時(shí)間節(jié)點(diǎn)：每30分鐘檢查一次受壓部位皮膚（指壓后15秒內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)為正常）；每1小時(shí)評(píng)估一次下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)（觸摸足背動(dòng)脈、觀察甲床顏色）；實(shí)時(shí)調(diào)整：術(shù)中李女士因緊張出現(xiàn)左腿輕微外旋，腓骨小頭硅膠圈移位，我立即輕托她的小腿復(fù)位，并輕聲說(shuō)：“阿姨，您左腿稍微往內(nèi)收一點(diǎn)，這樣腳不會(huì)麻?！彼c(diǎn)頭配合；團(tuán)隊(duì)協(xié)作：與麻醉師溝通，維持血壓穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg），避免低血壓加重局部缺血。術(shù)后：體位過(guò)渡與即刻評(píng)估目標(biāo)：減少體位驟變引起的不適，評(píng)估是否發(fā)生損傷。體位回落：手術(shù)結(jié)束前5分鐘，緩慢降低下肢抬高角度（每2分鐘降5），避免突然下垂導(dǎo)致頭暈；即刻檢查：揭去敷料后，重點(diǎn)查看骶尾部（無(wú)壓紅）、腘窩（皮膚無(wú)蒼白）、腓骨小頭（無(wú)壓痕）；李女士清醒后問(wèn)：“護(hù)士，我腿怎么沒(méi)麻？”我笑說(shuō)：“您配合得好，我們保護(hù)得也好！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理下肢靜脈曲張手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥雖可預(yù)防，但仍需警惕。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：周?chē)窠?jīng)損傷（最常見(jiàn)）高危神經(jīng)：腓總神經(jīng)（占60%）、股神經(jīng)（占20%）；表現(xiàn)：術(shù)后足背屈無(wú)力（腓總神經(jīng)）、大腿前側(cè)麻木（股神經(jīng)）；護(hù)理：術(shù)中重點(diǎn)保護(hù)腓骨小頭（避免受壓）、腹股溝區(qū)（避免過(guò)度牽拉）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估足背伸、跖屈功能，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生（早期可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物+理療恢復(fù)）。皮膚壓瘡（Ⅱ期以下為主）高危部位：骶尾部（90%）、足跟（50%）、腘窩（30%）；表現(xiàn)：受壓部位皮膚發(fā)紅（1期）、水皰（2期）；護(hù)理：術(shù)前Braden評(píng)分＜18分者使用減壓墊；術(shù)中每2小時(shí)輕度抬臀（5秒/次）；術(shù)后用賽膚潤(rùn)涂抹受壓部位，避免按摩（可能加重?fù)p傷）。深靜脈血栓（DVT）STEP4STEP3STEP2STEP1高危因素：下肢抬高角度過(guò)大（＞30）、手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)、患者肥胖；表現(xiàn)：術(shù)后下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高；護(hù)理：術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置（IPC）；術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）；高?；颊咝g(shù)后24小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素抗凝。李女士術(shù)后3天復(fù)查，腓骨小頭無(wú)壓痕，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未出現(xiàn)DVT，這讓我們懸著的心落了地。07健康教育健康教育體位護(hù)理不是“手術(shù)結(jié)束就結(jié)束”，術(shù)后康復(fù)期的體位指導(dǎo)同樣關(guān)鍵。我們?yōu)槔钆恐贫恕俺鲈?3個(gè)月”的教育計(jì)劃：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥位時(shí)，患側(cè)下肢抬高20（墊軟枕），避免久垂（每次下垂＜30分鐘）；010203禁止交叉雙腿（防腘窩受壓）；麻醉清醒后即做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組10次，每小時(shí)1組）。術(shù)后1-7天3.術(shù)后1個(gè)月-3個(gè)月04逐步增加活動(dòng)量（散步、游泳為宜，避免久蹲、爬山）；每月復(fù)查下肢靜脈超聲（重點(diǎn)看深靜脈血流）；控制體重（目標(biāo)BMI＜24），減少下肢壓力。出院時(shí)，李女士拉著我的手說(shuō)：“原來(lái)體位學(xué)問(wèn)這么大，我回家一定照您說(shuō)的做！”睡覺(jué)側(cè)臥位時(shí)，雙腿間夾軟枕（防患側(cè)受壓）。03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容避免長(zhǎng)時(shí)間站立（每次＜1小時(shí)），坐位時(shí)墊高下肢（＞心臟水平）；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容下地活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力襪（二級(jí)壓力，20-30mmHg），臥床時(shí)可脫下；01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容08總結(jié)總結(jié)從李女士的案例中，我深刻體會(huì)到：下肢靜脈曲張手術(shù)的體位擺放，是“醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)性”與“人文關(guān)懷”的結(jié)合體。它不是簡(jiǎn)單的“擺腿動(dòng)作”，而是基于評(píng)估的個(gè)性化方案——胖瘦不同、有無(wú)基礎(chǔ)病、手術(shù)方式差異（剝脫術(shù)vs激光閉合術(shù)），體位細(xì)節(jié)都要調(diào)整。