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添加文檔標題匯報人：WPS添加章節(jié)標題01前言02前言血漿置換（PlasmaExchange,PE）是一種通過分離患者血液中的血漿與細胞成分，棄除致病血漿后回輸健康血漿或置換液的血液凈化技術(shù)。它像一臺“血液清潔工”，能快速清除體內(nèi)大分子致病物質(zhì)（如自身抗體、免疫復合物、毒素等），在自身免疫性疾病、重癥感染、藥物中毒等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。作為臨床護理的重要環(huán)節(jié)，護理查房是提升護理質(zhì)量的“放大鏡”——通過集體討論患者病情、護理問題及對策，能幫助護士系統(tǒng)梳理護理邏輯，避免遺漏風險點。尤其對于血漿置換這類技術(shù)要求高、并發(fā)癥潛在風險大的治療，護理查房能讓團隊更精準地把握觀察重點，為患者安全“上雙保險”。今天，我們就以一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并狼瘡性腎炎患者的血漿置換護理為例，展開詳細討論。病例介紹03病例介紹患者張某，女，32歲，因“反復面部紅斑、關(guān)節(jié)痛5年，加重伴尿量減少1月”入院。5年前無誘因出現(xiàn)雙面頰蝶形紅斑，伴雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，外院診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予激素（潑尼松50mg/d）聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后癥狀緩解，但近1年因自行減量藥物，病情反復。1月前出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，尿量從1500ml/日降至800ml/日，伴乏力、食欲減退，遂來我院就診。入院查體：體溫36.8℃，血壓155/95mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分；面部可見散在紅色斑疹，壓之不褪色；雙下肢凹陷性水腫（++），足背動脈搏動減弱；心肺聽診無異常，腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）1:320（陽性），補體C30.3g/L（正常0.8-1.5g/L），血肌酐（Scr）245μmol/L（正常44-133μmol/L），尿蛋白定量3.8g/24h（正常＜0.15g）；血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（正常110-150g/L），血小板120×10?/L（正常125-350×10?/L）。病例介紹患者既往無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史；已婚，育有1子，丈夫從事普通職員工作，家庭支持良好，但經(jīng)濟壓力較大（每月藥費約3000元）。入院后完善相關(guān)檢查，排除感染、腫瘤等禁忌證，結(jié)合病情（高滴度自身抗體、腎功能進行性惡化），醫(yī)生決定行血漿置換治療（計劃5次，隔日1次），同時繼續(xù)予甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注。護理評估04生理評估1.生命體征與一般情況：患者血壓偏高（155/95mmHg），與腎性高血壓有關(guān)；心率稍快（88次/分），可能因焦慮或血容量負荷過重；體溫正常，暫未提示感染。2.皮膚黏膜：面部紅斑為SLE典型皮疹，需觀察是否有新發(fā)皮疹或脫屑；雙下肢水腫明顯（++），按壓后凹陷約2秒恢復，皮膚菲薄發(fā)亮，存在皮膚完整性受損風險。3.各系統(tǒng)功能：o泌尿系統(tǒng)：尿量減少（800ml/日），尿色深黃，尿蛋白陽性，血肌酐升高，提示腎功能損傷；o免疫系統(tǒng)：ds-DNA抗體高滴度、補體降低，提示疾病活動；o血液系統(tǒng)：血紅蛋白降低（92g/L），考慮慢性病貧血；血小板正常，凝血功能（PT12秒，APTT35秒）無異常，暫不影響血漿置換穿刺。4.治療相關(guān)評估：患者已建立右股靜脈臨時置管（用于血漿置換），穿刺點無滲血、紅腫；血漿置換機參數(shù)設(shè)置：血流速100ml/min，血漿分離速度25ml/min，置換液為新鮮冰凍血漿（FFP）2000ml/次+生理鹽水500ml。生理評估心理評估患者因病情反復、治療費用高（每次血漿置換約5000元），表現(xiàn)出明顯焦慮：入院時頻繁詢問“這病能治好嗎？”“置換后會不會復發(fā)？”；夜間睡眠差（自述“一閉眼就想錢的事”）；對穿刺操作緊張（看到護士推治療車就攥緊床單）。家屬（丈夫、母親）全程陪同，丈夫表示“哪怕借錢也要治”，但母親私下說“家里存款就3萬，后續(xù)可能撐不住”；患者為家庭主要勞動力（原在超市做收銀員），病休后家庭收入減少，經(jīng)濟壓力是主要心理負擔源。社會支持評估護理診斷05護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體液過多：與低蛋白血癥（尿蛋白丟失）、腎功能不全導致水鈉潴留有關(guān)；2.焦慮：與疾病活動反復、治療費用高、預(yù)后不確定有關(guān)；3.有感染的危險：與長期使用激素（抑制免疫）、血漿置換侵入性操作（置管）、低補體狀態(tài)有關(guān)；4.潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成：與血漿置換中抗凝劑（普通肝素）使用、血小板減少（雖在正常低限）有關(guān)；5.潛在并發(fā)癥：過敏反應(yīng)/低鈣血癥：與輸入異體血漿（FFP）、枸櫞酸鹽抗凝（結(jié)合血鈣）有關(guān)；6.知識缺乏：缺乏血漿置換治療配合要點、SLE自我管理知識。護理目標與措施06體液過多目標：治療7日內(nèi)，患者雙下肢水腫減輕（凹陷性水腫＜+），尿量恢復至1500ml/日以上，體重每日下降≤0.5kg。措施：-監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（固定時間、同一秤），記錄24小時尿量（使用帶刻度尿壺），觀察水腫部位皮膚彈性（按壓后凹陷恢復時間）；-飲食指導：低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以雞蛋、瘦肉、魚為主），限制水分（前1日尿量+500ml）；-體位管理：抬高雙下肢（30），避免長時間站立或坐位；-藥物配合：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射（每日1次），觀察用藥后30分鐘是否排尿，記錄尿量變化；-與醫(yī)生溝通：若尿量持續(xù)＜1000ml/日，考慮調(diào)整置換液成分（增加膠體液比例）以提高血漿膠體滲透壓。焦慮目標：3日內(nèi)患者焦慮評分（采用漢密爾頓焦慮量表HAMA）從18分（中度焦慮）降至12分以下，能主動表達需求。措施：-心理疏導：每日晨間護理時花5-10分鐘傾聽患者傾訴（如“您昨天說擔心孩子上學費用，能和我多聊聊嗎？”），用“我理解您的壓力”“我們一起想辦法”等共情語言；-信息支持：用通俗語言解釋血漿置換原理（“就像給血液過濾，把壞的‘毒素’換出去”），展示同類患者治療前后對比（如“上次有位阿姨做了5次置換，尿量明顯增加”）；-家屬參與：組織家屬座談會，指導丈夫多陪伴（如一起看輕松視頻）、母親負責后勤（做好清淡飲食），避免在患者面前討論經(jīng)濟問題；-資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助（年補助約8000元），減輕經(jīng)濟顧慮。有感染的危險目標：住院期間（預(yù)計2周）患者體溫＜37.5℃，白細胞計數(shù)（WBC）＜10×10?/L，置管部位無紅腫、滲液。措施：-環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人），家屬需戴口罩、洗手后接觸患者；-置管護理：嚴格無菌操作（換藥時戴無菌手套），用透明敷貼覆蓋穿刺點，觀察敷貼是否潮濕（及時更換），觸摸置管周圍皮膚是否發(fā)熱；-口腔/皮膚護理：用生理鹽水漱口（每日4次），避免用力刷牙（防牙齦出血）；水腫部位皮膚用溫水擦拭（水溫38-40℃），涂保濕乳防干裂；-監(jiān)測：每日測體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），復查血常規(guī)（隔日1次），若WBC＞10×10?/L或體溫＞37.5℃，立即報告醫(yī)生。目標：治療期間無穿刺點滲血、牙齦出血，血漿置換管路無凝血塊。措施：-抗凝管理：血漿置換時遵醫(yī)囑予普通肝素（首劑0.5mg/kg，維持0.1-0.2mg/kg/h），治療后用魚精蛋白中和（按1:1比例）；-觀察要點：每15分鐘巡視治療床旁，查看穿刺點敷料（是否有滲血擴大）、牙齦（是否有血跡）、尿液（是否呈洗肉水樣）；治療后2小時內(nèi)避免按壓置管側(cè)下肢（防皮下淤血）；-血栓預(yù)防：治療中指導患者做足背伸屈運動（每小時5分鐘），避免置管側(cè)下肢受壓（不交叉腿）；若管路血流速突然下降（＜80ml/min），檢查是否有血栓（可見管內(nèi)暗紅色凝塊），必要時暫停治療，用生理鹽水沖管。潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成目標：治療中若出現(xiàn)過敏或低鈣癥狀，3分鐘內(nèi)識別并處理。措施：-過敏預(yù)防：血漿輸注前遵醫(yī)囑予異丙嗪25mg肌內(nèi)注射（抗過敏），首次輸注FFP時先慢滴（10ml/min），觀察15分鐘無反應(yīng)后調(diào)至正常速度（25ml/min）；-過敏觀察：重點關(guān)注寒戰(zhàn)（患者自述“冷得發(fā)抖”）、皮疹（胸背部紅色丘疹）、呼吸困難（呼吸＞24次/分），一旦出現(xiàn)，立即停止血漿輸注，更換生理鹽水通路，通知醫(yī)生予地塞米松5mg靜脈注射；-低鈣監(jiān)測：因置換液中含枸櫞酸鈉（結(jié)合血鈣），治療中每30分鐘詢問患者“口周或手腳有麻木感嗎？”，觀察是否有手足抽搐（手指呈“雞爪樣”）；若出現(xiàn)，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈注射（＞5分鐘），并調(diào)整枸櫞酸輸注速度（降低至1.5ml/min）。潛在并發(fā)癥：過敏反應(yīng)/低鈣血癥目標：治療前患者能復述血漿置換配合要點（如“治療中不要動腿”“有不適及時說”），出院前掌握SLE自我管理知識（如“避免暴曬”“激素不能隨便停”）。措施：-治療前宣教：用圖文手冊講解流程（“先抽血查指標，然后連機器，每次約3小時”），示范床上翻身動作（“置管側(cè)腿盡量少動，想翻身就叫我?guī)兔Α保?出院指導：制作“三避免、三注意”卡片（避免陽光直射、避免勞累、避免感染；注意尿量、注意體重、注意藥物副作用），重點強調(diào)激素減量需遵醫(yī)囑（“每2周減5mg，不能自己停，否則容易復發(fā)”）。知識缺乏并發(fā)癥的觀察及護理07血漿置換雖能快速改善病情，但操作中涉及血液體外循環(huán)、異體血漿輸注等環(huán)節(jié)，潛在并發(fā)癥需高度警惕。結(jié)合本例患者，我們總結(jié)以下常見并發(fā)癥的觀察與處理：并發(fā)癥的觀察及護理表現(xiàn)：多發(fā)生在輸注血漿后5-30分鐘，輕度為皮膚瘙癢、蕁麻疹；中度為寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫升高1-2℃）、惡心嘔吐；重度可出現(xiàn)喉頭水腫（呼吸困難、聲音嘶?。?、血壓下降（休克）。護理：-預(yù)防：提前詢問過敏史（本例無），輸注前用抗過敏藥；-處理：輕度反應(yīng)減慢流速，予氯雷他定10mg口服；中度反應(yīng)暫停輸注，予地塞米松5mg靜推；重度反應(yīng)立即終止治療，保持氣道通暢（必要時氣管插管），腎上腺素0.5mg皮下注射。過敏反應(yīng)低血容量表現(xiàn)：因血漿分離速度過快（＞30ml/min）或置換液補充不足，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）。護理：-預(yù)防：初始血流速宜慢（80-100ml/min），置換液輸注速度與血漿分離速度同步（1:1）；-處理：立即減慢分離速度，加快置換液輸注（先補生理鹽水500ml），取平臥位，監(jiān)測血壓（每5分鐘1次），若血壓持續(xù)不升，遵醫(yī)囑予多巴胺靜脈滴注。低鈣血癥表現(xiàn)：枸櫞酸鈉與血鈣結(jié)合，導致血鈣降低（＜2.0mmol/L），患者口周麻木、手指刺痛，嚴重時手足抽搐（腕足痙攣）、心律失常（QT間期延長）。護理：-預(yù)防：治療中每30分鐘監(jiān)測血鈣（本例治療前血鈣2.2mmol/L），予10%葡萄糖酸鈣1g靜脈泵入（0.5g/h）；-處理：出現(xiàn)癥狀時，立即推注葡萄糖酸鈣10ml（稀釋后），減慢枸櫞酸輸注速度（從2ml/min降至1ml/min），必要時查血氣分析（糾正酸中毒可加重低鈣）。表現(xiàn)：穿刺點滲血（敷料可見鮮紅色血跡）、牙齦出血（刷牙后出血不止）、消化道出血（黑便）、顱內(nèi)出血（頭痛、意識模糊）。護理：-預(yù)防：治療前查凝血功能（本例PT12秒，INR1.0），調(diào)整肝素用量（本例首劑30mg，維持5mg/h）；-處理：穿刺點滲血予無菌紗布加壓包扎（10分鐘）；牙齦出血用冰鹽水漱口；消化道出血予奧美拉唑40mg靜推，暫禁食；顱內(nèi)出血立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT。出血表現(xiàn)：置管部位感染（紅腫、滲膿、觸痛）、肺部感染（咳嗽、咳痰、發(fā)熱）、尿路感染（尿頻、尿急、尿痛）。護理：-預(yù)防：置管時嚴格無菌（鋪大無菌單，操作者戴無菌手套），每日換藥（用2%碘伏消毒3遍，范圍＞10cm）；-處理：取滲液做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏用抗生素（本例若培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，予頭孢呋辛1.5g靜滴q8h）；肺部感染予拍背排痰（從下往上），尿路感染鼓勵多飲水（每日2000ml）。感染健康教育08健康教育是延續(xù)護理效果的“接力棒”，需貫穿住院全程，重點覆蓋以下內(nèi)容：健康教育STEP1STEP2STEP3STEP4飲食：強調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白+低鹽”原則（如“每天吃1個雞蛋、2兩瘦肉”），避免芹菜、香菜（含光敏物質(zhì)，加重皮疹）；活動：急性期（水腫明顯時）以臥床為主，可床上做踝泵運動（預(yù)防血栓）；水腫消退后可床邊散步（每次10分鐘，每日2次）；自我監(jiān)測：教會患者記錄“尿量-體重日記”（晨起空腹排尿后測體重，用手機拍照保存）；治療配合：告知血漿置換可能出現(xiàn)的不適（如“治療中可能有點冷，我們會蓋毯子”），強調(diào)“有任何不舒服一定要說”。院中教育（治療期間）預(yù)防感染：避免去人群密集處（如超市、商場），戴口罩（尤其冬春季節(jié)），勤洗手（用肥皂洗20秒）；用藥指導：激素（甲潑尼龍）需嚴格按醫(yī)囑減量（“每2周減5mg，減到20mg后每月減2.5mg”），不可自行停藥（“突然停藥會導致病情反跳”）；免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯）需餐后服用（減少胃腸刺激）；復診計劃：出院后2周復查血常規(guī)、腎功能、ds-DNA抗體（“如果抗體滴度下降，說明治療有效”），每月門診隨訪（調(diào)整藥物劑量）；心理調(diào)節(jié)：鼓勵加入SLE患者群（線上交流），分享治療經(jīng)驗；推薦聽放松音樂（如輕音樂）、練習正念呼吸（“每天花5分鐘，專注呼吸，緩解焦慮”）。出院教育（治療結(jié)束后）避免陽光直射（外出打傘、穿長袖衣褲）