內(nèi)科學(xué)臨床技能慢性腎衰竭的血管通路維護(hù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事腎內(nèi)科護(hù)理工作15年了，每次看到維持性血液透析的患者，總會想起帶教老師說過的那句話：“血管通路是他們的‘生命線’，護(hù)好這條線，就是護(hù)好他們的命。”慢性腎衰竭（CRF）是各種慢性腎臟病進(jìn)展至終末期的共同結(jié)局，我國目前約有130萬維持性血液透析（MHD）患者，且每年新增約15萬例。對這些患者而言，規(guī)律血液透析是延續(xù)生命的關(guān)鍵，而血管通路則是透析治療的“大門”——沒有功能良好的通路，再先進(jìn)的透析機(jī)也無法運轉(zhuǎn)。臨床中，我見過太多因通路問題被迫中斷透析的患者：有的內(nèi)瘺血栓了，連夜急診手術(shù)；有的中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)熱，不得不拔管重新置管；還有的因為長期壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂，血管硬化狹窄，最終只能改做移植物。這些案例讓我深刻意識到：血管通路的維護(hù)絕不是“透析時扎針”那么簡單，它需要從通路建立前的評估、建立中的配合，到使用中的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防，全流程、多維度的精細(xì)化護(hù)理。前言今天，我就結(jié)合臨床實際，以一個真實病例為切入點，和大家分享慢性腎衰竭患者血管通路維護(hù)的關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹先給大家講個讓我印象深刻的患者——老周，58歲，糖尿病腎病5年，規(guī)律血透2年，使用右前臂動靜脈內(nèi)瘺（AVF）。上個月門診隨訪時，他愁眉苦臉地說：“護(hù)士，最近透析扎針總滲血，瘺管摸起來沒以前‘嗡嗡’的感覺了，早上起床還覺得右手有點麻。”查體發(fā)現(xiàn)：右前臂內(nèi)瘺處皮膚稍發(fā)紅，觸診震顫減弱（以前像“小馬達(dá)”，現(xiàn)在像“快沒電的手機(jī)震動”），聽診血管雜音變?nèi)?、音調(diào)變低；測量血壓時，右上肢收縮壓比左上肢低20mmHg；超聲顯示頭靜脈近吻合口處狹窄（內(nèi)徑0.3cm，正常應(yīng)＞0.5cm），血流速度增快（350cm/s，正常＜200cm/s）。老周的情況不是個例。數(shù)據(jù)顯示，MHD患者1年內(nèi)血管通路失功的發(fā)生率高達(dá)20%-30%，其中80%與內(nèi)瘺狹窄、血栓有關(guān)。他的主訴和檢查結(jié)果，恰恰提示了內(nèi)瘺功能障礙的早期信號，這也正是我們需要重點關(guān)注的護(hù)理切入點。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老周這樣的患者，我們首先要做的是系統(tǒng)、動態(tài)的護(hù)理評估。評估不是“一次性”的，而是貫穿通路使用的全過程——從內(nèi)瘺剛成熟時的初次評估，到每次透析前的常規(guī)檢查，再到出現(xiàn)異常時的緊急評估。通路類型與基本信息首先明確通路類型：老周用的是自體動靜脈內(nèi)瘺（最常用，占MHD患者的60%-70%），其他還有中心靜脈導(dǎo)管（CVC，臨時或長期）、人工血管移植物（AVG，適用于自體血管條件差者）。不同類型的通路，評估重點不同——內(nèi)瘺關(guān)注血管震顫、雜音和血流；導(dǎo)管關(guān)注導(dǎo)管固定、周圍皮膚和回血情況；移植物則要警惕吻合口動脈瘤和感染。物理檢查：“一看二觸三聽”這是最直接的評估方法，我在臨床中每天都要重復(fù)幾十次?？矗河^察通路局部皮膚有無紅腫、滲液、瘀斑（老周的皮膚稍紅，提示可能有炎癥或血流異常）；血管走行是否清晰（正常內(nèi)瘺血管應(yīng)呈蚯蚓狀隆起）；有無動脈瘤（局部血管擴(kuò)張＞正常直徑1.5倍）。觸：用指腹輕觸血管，感受震顫的強(qiáng)弱和范圍（正常震顫應(yīng)覆蓋整條血管，呈連續(xù)性；老周的震顫減弱，提示血流減少）；觸摸吻合口周圍有無硬結(jié)（可能是內(nèi)膜增生或血栓）。聽：用聽診器聽血管雜音（正常為連續(xù)性、粗糙的“呼呼”聲；老周的雜音變?nèi)酰崾惊M窄或血栓前狀態(tài)）。功能評估：量化指標(biāo)更可靠物理檢查是“定性”，但要精準(zhǔn)判斷通路功能，還需要“定量”指標(biāo)：血流量：透析時觀察血流量能否穩(wěn)定在250-300ml/min（老周最近幾次透析血流量只能到200ml/min，需要加大負(fù)壓，這會進(jìn)一步損傷血管）。超聲檢查：多普勒超聲能直觀顯示血管內(nèi)徑、血流速度、有無狹窄或血栓（老周的超聲結(jié)果直接提示了狹窄部位和程度）。靜脈壓監(jiān)測：透析中靜脈壓突然升高（＞200mmHg）或波動大，可能提示靜脈端狹窄或?qū)Ч苜N壁?；颊咦陨硪蛩兀翰豢珊鲆暤摹半[形殺手”通路的狀態(tài)和患者的行為習(xí)慣密切相關(guān)。老周有糖尿病，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白7.8%）會加速血管內(nèi)膜損傷；他愛打麻將，一坐就是幾小時，右上肢長期下垂，影響血流；冬天怕冷，總用熱毛巾敷內(nèi)瘺側(cè)手臂（溫度過高會擴(kuò)張血管，增加動脈瘤風(fēng)險）。這些細(xì)節(jié)都是評估時需要追問的“潛在隱患”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于老周的評估結(jié)果，結(jié)合臨床常見問題，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有血管通路功能障礙的危險與內(nèi)瘺狹窄、血流動力學(xué)異常有關(guān)依據(jù)：超聲提示吻合口狹窄，震顫/雜音減弱，透析血流量下降。2.潛在并發(fā)癥：血栓形成與血流緩慢、內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：糖尿病史（高凝）、狹窄處血流速度增快（易形成湍流，誘發(fā)血栓）。疼痛/不適與內(nèi)瘺血流異常、局部組織灌注不足有關(guān)0102依據(jù)：患者主訴右手麻木（可能因竊血綜合征導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定的）：血管通路自我維護(hù)知識與未接受系統(tǒng)教育、認(rèn)知偏差有關(guān)依據(jù)：患者存在“熱敷內(nèi)瘺”“長期下垂手臂”等錯誤行為。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對老周的問題，我們制定了“短期穩(wěn)定通路功能、長期預(yù)防失功”的護(hù)理目標(biāo)，并落實到具體措施中。目標(biāo)1：1周內(nèi)改善內(nèi)瘺血流，震顫/雜音增強(qiáng)，透析血流量≥250ml/min規(guī)范穿刺技術(shù)：老周之前透析時總在同一區(qū)域反復(fù)穿刺（“定點穿刺”），導(dǎo)致局部血管纖維化、狹窄。我們改用“繩梯式穿刺”，每次穿刺點間隔1-2cm，避免同一部位反復(fù)損傷。調(diào)整體位與活動：指導(dǎo)老周透析時抬高內(nèi)瘺側(cè)手臂30，避免受壓；日常避免提重物（＞5kg）、戴緊手鐲，睡覺時不壓患側(cè)手臂。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板（50mg/日），控制血糖（調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)空腹血糖＜7mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無血栓形成，超聲顯示狹窄處無血栓回聲動態(tài)監(jiān)測：每次透析前觸診震顫、聽診雜音，記錄變化；透析中監(jiān)測靜脈壓（老周的靜脈壓從180mmHg降至150mmHg，提示血流改善）。促進(jìn)血流：指導(dǎo)老周做“握力訓(xùn)練”——每天3次，用握力球（或軟海綿）用力握拳10秒、放松10秒，重復(fù)10分鐘（增加血管充盈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)）。警惕血栓前兆：若震顫完全消失、雜音消失、內(nèi)瘺側(cè)手臂發(fā)冷/蒼白，立即通知醫(yī)生（可能血栓形成，需6小時內(nèi)溶栓或手術(shù)）。目標(biāo)3：3天內(nèi)緩解右手麻木，患者主訴不適減輕評估缺血程度：測量雙上肢血壓（老周右上肢收縮壓比左低20mmHg，未達(dá)到竊血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)＜30mmHg），暫不手術(shù)。護(hù)理目標(biāo)與措施局部保暖：避免冷刺激（不用冷水洗手），用40℃左右溫水袋輕敷（非熱敷?。┦植?，促進(jìn)末梢循環(huán)。避免過度充血：告知老周不要長時間做“握力訓(xùn)練”（過度充血可能加重竊血），以不引起手部麻木為度。目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述3項以上內(nèi)瘺自我維護(hù)要點，錯誤行為糾正一對一教育：用圖片和模型演示“正確穿刺區(qū)域”“避免壓迫的動作”；教老周每天自查：“一摸二看三感覺”（摸震顫是否存在，看皮膚有無紅腫，感覺手臂有無麻木/疼痛）。發(fā)放手冊：手冊里畫了“禁止行為圖”（如測血壓、抽血、提重物）和“推薦行為圖”（握力訓(xùn)練、溫水清潔）。家屬參與：老周的老伴陪他來透析，我們特意教她如何協(xié)助觀察（比如早上幫他摸震顫，提醒他打麻將時每小時活動手臂）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管通路的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合老周的情況和臨床經(jīng)驗，我總結(jié)了最常見的4類并發(fā)癥及應(yīng)對策略：血栓形成——最緊急的并發(fā)癥表現(xiàn)：震顫/雜音消失，內(nèi)瘺側(cè)手臂發(fā)涼、蒼白，透析時血流量無法提升（需加大負(fù)壓）。1護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止透析，通知醫(yī)生；6小時內(nèi)是溶栓黃金期（尿激酶局部注射），超過6小時可能需手術(shù)取栓或重新建瘺。2預(yù)防：避免低血壓（透析中收縮壓＜90mmHg時及時補(bǔ)液），糾正高凝狀態(tài)（糖尿病、高血脂患者需控制指標(biāo)），避免脫水過多（干體重調(diào)整要謹(jǐn)慎）。3感染——最常見的并發(fā)癥（尤其導(dǎo)管）表現(xiàn)：局部皮膚紅腫、熱痛、滲液（內(nèi)瘺）；導(dǎo)管出口處滲膿，患者發(fā)熱（＞38.5℃），血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）。護(hù)理：內(nèi)瘺感染需加強(qiáng)換藥（0.5%碘伏消毒，無菌敷料覆蓋），遵醫(yī)囑用抗生素；導(dǎo)管感染需拔管（必要時保留導(dǎo)管做培養(yǎng)），臨時改用對側(cè)導(dǎo)管或股靜脈置管。預(yù)防：透析時嚴(yán)格無菌操作（穿刺前消毒2遍，范圍＞10cm）；指導(dǎo)患者保持局部清潔（內(nèi)瘺側(cè)手臂不泡澡，導(dǎo)管處不沾水）。動脈瘤——最“沉默”的并發(fā)癥表現(xiàn)：內(nèi)瘺血管局部膨出（像“小氣球”），皮膚菲薄，易破裂出血。護(hù)理：避免碰撞（穿寬松衣物，不用尖銳物品觸碰）；若動脈瘤＞3cm或快速增大，需手術(shù)修復(fù)（切除擴(kuò)張段，重新吻合）。預(yù)防：避免定點穿刺（改用繩梯法），控制血壓（收縮壓＜140mmHg，避免血管壓力過高）。竊血綜合征——最易被忽視的并發(fā)癥STEP3STEP2STEP1表現(xiàn)：內(nèi)瘺側(cè)手指麻木、發(fā)涼、疼痛（嚴(yán)重時潰瘍、壞死），雙上肢收縮壓差＞30mmHg。護(hù)理：輕度患者減少握力訓(xùn)練，避免過度充血；中重度需手術(shù)（縮小吻合口或結(jié)扎部分側(cè)支）。預(yù)防：內(nèi)瘺手術(shù)時選擇合適的吻合方式（如端端吻合比側(cè)側(cè)吻合更易避免竊血），術(shù)后定期評估遠(yuǎn)端血供。07健康教育健康教育在臨床中，我常說：“護(hù)士只能管透析那4小時，剩下的20小時要靠患者自己。”健康教育就是教會患者做自己的“通路守護(hù)者”。日常維護(hù)“三不原則”01不壓迫：內(nèi)瘺側(cè)手臂不戴手表、手鐲，不測血壓、抽血；睡覺時不壓在身下；穿脫衣服時先脫健側(cè)、后脫患側(cè)。03不刺激：不用過熱的水沖洗（水溫＜40℃），不熱敷（會擴(kuò)張血管，增加動脈瘤風(fēng)險），不涂刺激性藥膏。02不受傷：避免碰撞（比如切菜時注意），修剪指甲時別劃傷皮膚；提重物不超過5斤（相當(dāng)于1瓶礦泉水）。自我監(jiān)測“三步法”摸：每天早中晚用指腹輕觸內(nèi)瘺血管，感受震顫是否存在（像“小馬達(dá)震動”）?？矗河^察皮膚有無紅腫、瘀斑，血管有無異常膨出（動脈瘤）。聽：可以用耳朵貼在血管上，或用手機(jī)擴(kuò)音器模式聽，正常是“呼呼”的連續(xù)雜音。異常情況“立即就診”如果出現(xiàn)以下情況，必須24小時內(nèi)來醫(yī)院：01震顫/雜音減弱或消失；02內(nèi)瘺處紅腫熱痛、滲液；03手臂麻木、發(fā)涼、疼痛（尤其夜間加重）；04透析時血流量無法達(dá)到200ml/min（需加大負(fù)壓）。05生活方式“協(xié)同管理”飲食：低鹽（每日＜5g）、低磷（避免動物內(nèi)臟、加工食品），控制水分（每日體重增長＜干體重的3%）；運動：每天做握力訓(xùn)練（軟球/海綿），每次10分鐘，促進(jìn)血管充盈；隨訪：每3個月做一次超聲評估（重點看血管內(nèi)徑、血流速度），每6個月查一次血磷、甲狀旁腺激素（高磷和iPTH會加速血管鈣化）。老周出院前，我問他：“現(xiàn)在知道怎么護(hù)瘺了嗎？”他笑著說：“護(hù)士，我記著呢——不壓、不碰、不熱敷，每天摸震顫，打麻將每小時活動手臂。老伴還幫我把注意事項貼在冰箱上，說比我記的牢！”看到他明白其中的重要性，我比自己考到證書還開心。08總結(jié)總結(jié)從醫(yī)15年，我見證了血管通路護(hù)理理念的變遷——從“出了問題再處理”到“預(yù)防為主、全程管理”。一條功能良好的血管通路，需要醫(yī)生