一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜康復(fù)與消化課件01前言前言我從事消化內(nèi)科護(hù)理工作十余年，見過太多因“出血”而焦慮的患者。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），這個以血小板減少、皮膚黏膜及內(nèi)臟出血為特征的免疫性疾病，雖不直接屬于消化科“原生”疾病，卻因消化道出血這一常見并發(fā)癥，頻繁出現(xiàn)在我們的護(hù)理視野里。記得去年科里收過一位反復(fù)黑便的患者，家屬攥著血常規(guī)報告問：“大夫，血小板低怎么會拉血？”那一刻我意識到，ITP與消化的關(guān)聯(lián)，遠(yuǎn)不止表面的“出血”——它涉及免疫紊亂對胃腸黏膜的損傷、激素治療對消化功能的影響、患者因長期出血導(dǎo)致的營養(yǎng)失衡……這些環(huán)環(huán)相扣的問題，需要我們用更系統(tǒng)的視角去理解。今天，我想以一位真實(shí)患者的康復(fù)歷程為線索，和大家聊聊ITP在消化內(nèi)科的康復(fù)護(hù)理。從接診時的手忙腳亂，到出院時的安心微笑，這段經(jīng)歷讓我深刻體會到：ITP的護(hù)理不僅要盯著血小板數(shù)值，更要關(guān)注患者“整體的消化與康復(fù)”——這是連接疾病控制、營養(yǎng)支持、心理調(diào)適的關(guān)鍵鏈條。02病例介紹病例介紹去年9月，45歲的張女士捂著肚子走進(jìn)我們消化內(nèi)科門診。她面色蒼白，自述“拉黑便3天，今天突然頭暈站不穩(wěn)”。家屬補(bǔ)充：“她半年前身上總青一塊紫一塊，以為是撞的，沒當(dāng)回事?！遍T診初診時，我為她測了血壓（90/55mmHg），觸診腹部軟，無明顯壓痛，但腸鳴音活躍（8次/分）。急查血常規(guī)：血小板計數(shù)12×10?/L（正常100-300×10?/L），血紅蛋白78g/L（正常120-150g/L）；便潛血試驗強(qiáng)陽性；凝血功能正常；抗核抗體、乙肝五項、甲狀腺功能均無異?！懦死^發(fā)性血小板減少可能，結(jié)合骨髓穿刺提示“巨核細(xì)胞成熟障礙”，最終確診為“慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，消化道出血（中度）”。病例介紹入院后，張女士的狀態(tài)讓人心疼：她蜷縮在病床上，反復(fù)問“我是不是得白血病了？”“這血什么時候能止?。俊彼恼煞蛟谝慌阅I，說“她平時連針都怕打，現(xiàn)在天天抽血、輸血小板，太遭罪了”。那一刻我明白，這個病例的護(hù)理，遠(yuǎn)不止止血和提升血小板——我們需要幫她重建對疾病的認(rèn)知，更要修復(fù)她被出血和恐懼“啃噬”的消化與康復(fù)能力。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張女士的情況，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開了系統(tǒng)評估。健康史與疾病相關(guān)評估張女士既往體健，無肝腎病史，近3個月無感染或疫苗接種史，否認(rèn)長期用藥史（僅偶爾因頭痛服用布洛芬）。但近半年有反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)（雙下肢為主）、牙齦出血（刷牙時明顯），未重視。此次因黑便就診，提示消化道出血已持續(xù)至少3天（黑便需50-70ml血液在腸道停留）。身體狀況評估出血相關(guān)體征：雙下肢散在瘀斑（最大直徑3cm），口腔黏膜可見2處血皰（直徑約0.5cm），無鼻出血；腹部平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音活躍（8次/分），肛診指套染黑便。01生命體征：入院時BP90/55mmHg（低血容量表現(xiàn)），HR105次/分（代償性增快），T36.8℃，SPO?98%（未缺氧）。02實(shí)驗室指標(biāo)：血小板12×10?/L（極危值，自發(fā)性出血風(fēng)險高），Hb78g/L（中度貧血），網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)1.5%（提示骨髓造血代償），糞常規(guī)：隱血（++++），鏡檢無紅細(xì)胞（血液已被消化）。03心理與社會支持評估張女士是家庭主婦，丈夫在工廠打工，兒子讀高中。她性格敏感，入院后反復(fù)詢問“會不會死”“治好了還能做飯嗎”，夜間入睡困難（自述“一閉眼就夢見拉血”）。丈夫雖盡力陪伴，但對ITP認(rèn)知不足，常說“血小板低就是血不夠，多吃點(diǎn)紅棗就行”——這種認(rèn)知偏差可能影響后續(xù)護(hù)理依從性。消化功能專項評估患者自述“最近1周沒胃口，吃點(diǎn)粥就脹”，既往無胃病病史。查體：舌苔厚膩，腹圍85cm（入院時），無胃型/腸型；肝功能：ALT32U/L（正常），總蛋白62g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）——提示近期營養(yǎng)攝入不足，消化吸收功能受出血和焦慮影響。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：有出血的危險（與血小板減少、消化道黏膜損傷有關(guān)）依據(jù)：血小板12×10?/L（＜20×10?/L為自發(fā)性出血高危），便潛血強(qiáng)陽性，口腔血皰，腸鳴音活躍（提示腸道內(nèi)仍有活動性出血）。焦慮（與反復(fù)出血、疾病認(rèn)知不足有關(guān)）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情預(yù)后，夜間失眠，家屬對治療方案存疑（如拒絕使用激素，認(rèn)為“激素會讓人變胖”）。02依據(jù)：Hb78g/L（中度貧血），前白蛋白180mg/L（提示近期蛋白質(zhì)攝入不足），自述“進(jìn)食后腹脹”。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與消化道出血導(dǎo)致鐵丟失、食欲減退有關(guān)）03依據(jù)：ITP患者血小板＜10×10?/L時顱內(nèi)出血風(fēng)險約1%，而張女士入院時血小板12×10?/L，且存在活動性消化道出血，需警惕出血加重。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/消化道大出血（與血小板嚴(yán)重減少有關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“止血-升板-營養(yǎng)-心理”四位一體的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。（一）目標(biāo)1：72小時內(nèi)控制消化道出血，血小板升至30×10?/L以上（安全閾值）措施：出血觀察與急救準(zhǔn)備：每2小時監(jiān)測生命體征（BP、HR、SPO?），記錄大便次數(shù)、性狀（如轉(zhuǎn)為黃色軟便提示出血停止）；備血小板懸液、止血藥物（如注射用生長抑素）于床旁，建立兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于急救）。護(hù)理目標(biāo)與措施消化道保護(hù)：急性期禁食（張女士入院時腸鳴音活躍，有活動性出血），給予靜脈營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；出血控制后（大便轉(zhuǎn)黃，便潛血陰性），逐步過渡到冷流質(zhì)（米湯、藕粉）→溫流質(zhì)（稀粥）→軟食（爛面條、蒸蛋），避免粗糙、過熱、刺激性食物（如堅果、辣椒、熱湯）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜脈滴注（抑制抗體生成），丙種球蛋白20g靜脈滴注（封閉巨噬細(xì)胞Fc受體）。重點(diǎn)觀察激素副作用：監(jiān)測血糖（每日4次）、血壓（激素可致水鈉潴留），觀察有無腹痛（警惕激素誘發(fā)消化性潰瘍）；丙種球蛋白輸注時控制滴速（初始20滴/分，無反應(yīng)后增至40滴/分），觀察有無過敏（皮疹、發(fā)熱）。（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕護(hù)理目標(biāo)與措施度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“血小板的故事”通俗講解ITP——“血小板就像‘修補(bǔ)匠’，現(xiàn)在您的身體誤把它們當(dāng)‘?dāng)橙恕簦詳?shù)量少了。激素和丙球是幫‘修補(bǔ)匠’恢復(fù)數(shù)量的‘援兵’?！迸浜涎“逵嫈?shù)變化圖（每日繪制），讓患者直觀看到“今天血小板15，明天20，說明治療有效”。情緒支持：允許家屬全程陪伴（張女士丈夫主動要求“我來看著她吃藥”），教家屬用“3分鐘傾聽法”（不打斷、不評判，只說“我明白你很難受”）；每日下午安排15分鐘“音樂時間”（患者選聽輕音樂），幫助放松。成功案例分享：經(jīng)患者同意，安排同病房已康復(fù)的ITP患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時血小板只有8，現(xiàn)在都正常了，按時吃藥、不磕碰就行”）——同類人的鼓勵比醫(yī)護(hù)說教更有效。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上，前白蛋白恢復(fù)至200mg/L措施：飲食指導(dǎo)：出血控制后（入院第3天，大便轉(zhuǎn)黃），制定“高鐵+優(yōu)質(zhì)蛋白”食譜：早餐紅棗小米粥（紅棗提前泡軟去核）+蒸蛋；午餐菠菜肉末面（菠菜焯水去草酸）+豆腐湯；晚餐豬肝泥（少量，避免膽固醇過高）+山藥粥。營養(yǎng)補(bǔ)充：口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）時指導(dǎo)“餐后1小時服用，避免與茶/咖啡同服”，觀察有無便秘（鐵劑常見副作用），必要時予乳果糖軟化大便（避免用力排便誘發(fā)出血）。消化功能調(diào)節(jié)：張女士自述“吃點(diǎn)就脹”，予餐后順時針按摩腹部（以臍為中心，每次10分鐘），指導(dǎo)“細(xì)嚼慢咽，每口咀嚼20次”；必要時遵醫(yī)囑予消化酶（復(fù)方阿嗪米特）改善腹脹。目標(biāo)4：住院期間無顱內(nèi)出血/消化道大出血發(fā)生措施：高風(fēng)險行為干預(yù)：床頭掛“防出血”標(biāo)識，指導(dǎo)患者“三不”——不摳鼻、不用硬毛牙刷、不用力擤鼻涕；如廁時坐便（避免蹲位增加腹壓），便后用溫水清洗肛門（避免摩擦出血）。癥狀預(yù)警教育：教會患者識別“危險信號”——如突發(fā)頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血），嘔血或解暗紅色血便（消化道大出血），出現(xiàn)時立即按呼叫鈴。環(huán)境安全改造：病房地面防滑，床欄加軟套，移走銳器（如剪刀、熱水瓶）；張女士丈夫?qū)W會“協(xié)助翻身法”（用手托頸肩和腰臀，避免拖拽）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ITP最兇險的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（致死率高）和消化道大出血（消化科最常見），兩者的觀察與護(hù)理需“分秒必爭”。顱內(nèi)出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：意識變化：從清醒→嗜睡→昏迷（張女士入院后我們每4小時評估GCS評分）；神經(jīng)系統(tǒng)體征：頭痛（尤其是劇烈持續(xù)性頭痛）、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大、肢體活動障礙；生命體征：血壓驟升（顱內(nèi)壓增高）、心率減慢（庫欣反應(yīng)）。護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)異常，立即頭偏向一側(cè)（防誤吸），抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓），快速建立靜脈通路（予20%甘露醇125ml快速靜滴），同時聯(lián)系醫(yī)生急查頭顱CT，準(zhǔn)備輸血小板（10U）。消化道大出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：嘔血/便血：嘔血提示出血部位在幽門以上（如胃、食管），便血顏色越紅、量越大（如解暗紅色血便），提示出血越急、量越大；循環(huán)衰竭表現(xiàn)：BP＜90/60mmHg，HR＞120次/分，四肢濕冷，尿量＜30ml/h（提示血容量不足）；實(shí)驗室指標(biāo)：Hb每小時下降＞10g/L，或24小時內(nèi)輸血量＞800ml仍難以維持血壓。護(hù)理措施：消化道大出血的觀察與護(hù)理一旦發(fā)生，立即禁食、吸氧（4-6L/min），絕對臥床；遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑80mg靜推）抑制胃酸（pH＞6利于血小板聚集），生長抑素持續(xù)泵入（降低門脈壓力）；配血、輸紅細(xì)胞懸液（糾正貧血）和血小板（提升止血能力）；記錄24小時出入量，必要時中心靜脈置管監(jiān)測CVP（維持在5-12cmH?O）。張女士住院期間曾出現(xiàn)一次“虛驚”：入院第2天，她解了一次柏油樣便（約100g），伴短暫頭暈。我們立即復(fù)測BP88/52mmHg，HR110次/分，急查血小板15×10?/L（較前上升但仍低）。經(jīng)快速補(bǔ)液（林格液500ml靜滴）、輸血小板2U后，生命體征逐漸平穩(wěn)。這次經(jīng)歷讓我們更確信：嚴(yán)密的并發(fā)癥監(jiān)測，是ITP患者安全的“保護(hù)網(wǎng)”。07健康教育健康教育出院前1天，張女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但回家后該注意啥？”這正是健康教育的關(guān)鍵——要把“醫(yī)院的安全”延伸到“家庭的安全”。疾病知識教育用圖文手冊講解ITP的病因（免疫異常）、常見誘因（感染、勞累、藥物），強(qiáng)調(diào)“血小板正常了也不能大意”，需定期復(fù)查（出院后1周查血常規(guī)，穩(wěn)定后每月1次）。特別提醒：避免使用影響血小板功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬），就診時主動告知醫(yī)生“我有ITP”。出血預(yù)防指導(dǎo)生活細(xì)節(jié)：修剪指甲（防抓撓出血），用電動剃須刀（替代刀片），選擇軟毛牙刷（或漱口水代替刷牙，血小板＜20×10?/L時）；01活動管理：血小板＜50×10?/L時避免劇烈運(yùn)動（如跑步、提重物），可散步；血小板正常后可恢復(fù)輕體力勞動（如做飯、打掃），但避免碰撞腹部（防脾破裂）；02大便管理：多吃富含膳食纖維的食物（如香蕉、燕麥），保持大便通暢（必要時用緩瀉劑），避免用力排便（腹壓增高可誘發(fā)消化道出血）。03飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)01高鐵飲食：動物肝臟（每周2次，每次50g）、瘦肉、血制品（如鴨血）；植物性鐵（菠菜、黑木耳）需與維生素C（如橙子）同食促進(jìn)吸收；02護(hù)胃飲食：避免生冷、辛辣、過燙食物（如冰飲、辣椒、火鍋），少食多餐（每日5-6餐），睡前2小時不進(jìn)食（防胃食管反流）；03補(bǔ)鈣防激素副作用：長期用激素（如潑尼松）易致骨質(zhì)疏松，需每日喝牛奶500ml，補(bǔ)充維生素D（曬太陽15分鐘/天）。心理調(diào)適指導(dǎo)教張女士用“情緒日記”記錄每日感受（如“今天血小板35，有點(diǎn)擔(dān)心，但醫(yī)生說在好轉(zhuǎn)”），鼓勵加入ITP患者群（經(jīng)篩選的正規(guī)群），分享經(jīng)驗。她丈夫?qū)W會了“家庭支持三句話”：“我陪著你”“今天你做得很好”“需要我做什么？”——這些細(xì)微的支持，比“別擔(dān)心”更有力量。08總結(jié)總結(jié)送走張女士時，她的血小板已升至120×10?/L，血紅蛋白105g/L，臉上有了血色。她塞給我一盒自己包的餃子，說：“現(xiàn)在能做飯了，胃也不脹了，謝謝你