歡迎大家肝臟、膽系、胰腺和脾檢查方法X線檢查：血管造影、PTC、ERCP、T形管造影CT檢查：平掃、增強(qiáng)MRI檢查：平掃、增強(qiáng)、MRCPx線檢查透視及平片：較大鈣化及異物，價(jià)值有限血管造影：腫瘤性病變的診斷和介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影PTC是膽管良、惡性梗阻術(shù)前減黃的有效方法，并可以確定膽管梗阻的部位、程度、范圍與性質(zhì)，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影ERCPT形管造影術(shù)后留置T形引流管，術(shù)后1-2周準(zhǔn)備拔管前注入造影劑觀察膽管情況。觀察有無(wú)殘留結(jié)石，了解擴(kuò)張、狹窄及通暢情況。CT檢查三期掃描：肝動(dòng)脈期（20-25s）門靜脈期（50-60s）平衡期（110-120s）懷疑血管瘤，延遲掃描（5-7m）胰腺常采用雙期掃描MRI檢查（平掃、增強(qiáng)、MRCP）比較影像學(xué)占位性病變：首選CT或MRI，平掃＋增強(qiáng)梗阻性黃疸：首選MRCP，也可行CT檢查。膽總管下段小結(jié)石ERCP炎癥性病變：首選CT或MRI，平掃＋增強(qiáng)膽道結(jié)石：首選CT或MRI正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）肝“H”字形溝：1）橫溝：門V、肝固有A、膽管。

2）右縱溝：膽囊窩、下腔V。

3）左縱溝：肝圓韌帶、V韌帶。肝臟的分葉：左、右葉，尾狀葉13肝門結(jié)構(gòu)第1肝門：肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管第2肝門：肝左、中、右三條靜脈匯入下腔。14肝臟分段：八段1、肝中靜脈將肝分左右葉2、肝縱裂或圓韌帶將肝左葉分出—內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段；3、肝右靜脈橫向分肝右葉—前、后段；4、在第1肝門水平，將肝右葉和左肝外側(cè)段分為----上、下段；15CT表現(xiàn)

平掃：密度：均勻，CT值40－70hu；密度高于腎、脾、胰及血管。大小：肝頂至下緣<15cm

右葉前后徑約為左葉的2倍肝右葉橫徑為尾狀葉2-3倍16肝的CT增強(qiáng)增強(qiáng)：雙重供血1、動(dòng)脈期：動(dòng)脈增強(qiáng)，門脈略增強(qiáng)，靜脈不強(qiáng)化；2、門靜脈期:實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，門脈強(qiáng)化，肝靜脈強(qiáng)化3、平衡期:實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，肝靜脈強(qiáng)化。17181920212223242526272829303132333435363738MRI表現(xiàn)

正常信號(hào)強(qiáng)度均勻，T1灰白信號(hào)與脊髓相仿，高于脾；

T2灰黑信號(hào)。低于脾、腎有時(shí)有流空效應(yīng)。39404142肝內(nèi)膽管（<2mm)--肝總管(內(nèi)徑4-6mm)--膽總管(內(nèi)徑6~8mm)--膽囊管（長(zhǎng)3~4cm,寬2~3mm)

膽囊：位于膽囊窩內(nèi)(長(zhǎng)徑7~10cm，寬徑3~4cm)壁1-3mm胰管內(nèi)徑（3~5mm)（二）膽囊及膽道系統(tǒng)43CT表現(xiàn)：壁菲薄、連續(xù)、均勻、光整。內(nèi)容物水樣密度；肝內(nèi)膽管不顯影，肝外膽管尤其膽總管可顯示，呈圓形低密度影。增強(qiáng)：膽囊壁，管壁可均勻強(qiáng)化。44MR表現(xiàn)膽囊和膽管：T1低T2高，濃縮則均高信號(hào)。MRCP：高信號(hào)45（三）胰腺CT正常表現(xiàn)(1)呈條帶狀軟組織密度；

(2)胰腺位于脾動(dòng)脈下方，脾靜脈前方；(3)胰頭至胰尾逐漸變細(xì)，胰頭3.0cm，體2.5cm，尾2.0cm。(4)邊緣：胰腺周圍有脂肪包繞，邊緣清楚呈鋸齒狀。

(5)胰管：大部分不能顯示。增強(qiáng)易顯示。46胰腺CT正常表現(xiàn)胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm47胰腺M(fèi)RI正常表現(xiàn)

胰腺周圍的脂肪呈高信號(hào)，襯托出胰腺的輪廓。胰腺的解剖標(biāo)記—是脾靜脈,緊貼胰腺背側(cè)、與胰腺體尾部伴行；腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出的起始部指向胰腺體部，兩支血管在SE序列均表現(xiàn)為流空的無(wú)信號(hào)。MRCP檢查可清楚顯示主胰管。48脾靜脈胰頭胰尾胰體脾靜脈腸系膜上動(dòng)脈1、T1WI、T2WI胰腺與肝相似信號(hào)2、胰腺背側(cè)為流空的脾靜脈。49（四）脾1、平掃均勻一致軟組織密度，約50HU，略低于肝；2、寬徑<6cm，上下徑<15cm，下緣不低于肝下緣。脾外緣<5個(gè)肋單元3、增強(qiáng)：動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，靜脈期均勻強(qiáng)化；

50

脾臟密度均勻，強(qiáng)化均勻，5個(gè)肋單元以內(nèi)。脾靜脈51脾MRI正常表現(xiàn)脾的T1、T2弛豫時(shí)間比肝臟長(zhǎng)；所以，脾的MRI信號(hào)在T1WI低于肝、T2WI則高于肝。正常脾的信號(hào)均勻。其大小的判斷同CT檢查。52T1WI低于肝、T2WI則高于肝。正常脾的信號(hào)均勻脾脾53異常影像學(xué)表現(xiàn)

54肝臟異常影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）5556膽系異常影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）57胰腺異常影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）58脾臟影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI）59

四、肝臟疾病（一）、彌漫性肝病diffuselesionsofliver（二）、肝腫瘤（三）、肝膿腫abscessofliver（四）、肝囊腫cyst60（一）、彌漫性肝病diffuselesionsofliver

為一組彌漫肝細(xì)胞變性，壞死的疾病，常見的有肝硬化、脂肪肝、糖原貯積病、肝淀粉樣變、血色素沉著癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病肝臟浸潤(rùn)等。其中以肝硬化和脂肪肝更為常見。611、肝硬化

（cirrhosisofliver）

發(fā)病過(guò)程緩慢，在各種病因的作用下，肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，進(jìn)一步發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。最終肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬、肝葉萎縮或增大，同時(shí)引起門靜脈高壓和肝功能不同程度的損壞。62臨床與病理

肝硬化的致病原因很多，臨床上的常見病因?yàn)楦窝缀托锞?。早期無(wú)癥狀，后期可有不同程度的腹脹腹痛，消化不良消瘦乏力貧血、黃疸、低燒，合并門脈高壓可有腹壁靜脈怒張，脾大、腹水，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白球蛋白比例倒置。63病理分型1、小結(jié)節(jié)型，<1cm。2、大結(jié)節(jié)型，1~3cm。3、混合型，大小結(jié)節(jié)共存。64影像學(xué)表現(xiàn)1、CT表現(xiàn)：

1）、肝臟大小、形態(tài)

2）、肝臟密度改變：高低不均。

3）、繼發(fā)性改變：脾大、腹水、門脈高壓：主干擴(kuò)張同時(shí)側(cè)支循環(huán)建立（脾門附近食管下段和賁門區(qū)見團(tuán)塊影）65666768692、MRI表現(xiàn)

再生結(jié)節(jié)：T1等信號(hào)、T2低信號(hào)，信號(hào)改變注意癌變。增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。變細(xì)的血管和炎性纖維組織：實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，T2高信號(hào)細(xì)小網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)702、脂肪肝（fattyliver）

正常肝脂肪的含量低于5%，超過(guò)5%則導(dǎo)致脂肪肝。常見病因有肥胖，糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing綜合癥、妊娠、肝炎、激素治療、化療和營(yíng)養(yǎng)不良等。誘發(fā)甘油三脂和脂肪酸等脂類物質(zhì)在肝內(nèi)沉積，浸潤(rùn)和變性。71臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)各不相同，在原發(fā)病基礎(chǔ)上多表現(xiàn)肝大，高血脂癥。72病理

根據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度和范圍，脂肪肝分為彌漫型和局灶型脂肪肝。大體病理可見肝大，肝脂肪含量可高達(dá)40%~50%或更多，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡，也可見肝細(xì)胞壞死，多核細(xì)胞浸潤(rùn)和膽汁潴留。73影像學(xué)表現(xiàn)1、CT表現(xiàn):1）、密度改變：被脂肪浸潤(rùn)部分密度減低，程度與浸潤(rùn)多少有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)：CT值與脾相比，正常大于脾7－8個(gè)CT值。

2）、肝內(nèi)血管影改變

3）、強(qiáng)化：強(qiáng)化特征與正常肝臟強(qiáng)化一致。

4）、正常肝島。7475762、MRI表現(xiàn)

1）、T1常表現(xiàn)均勻的稍低信號(hào)。

2）、T2則呈高信號(hào)。

3）、應(yīng)用正反相位成像，可以顯示脂肪浸潤(rùn)，反向位信號(hào)明顯下降。77局灶性浸潤(rùn)與肝癌鑒別局灶性浸潤(rùn)：

1）、一般呈片狀（不是球形）。

2）、片狀浸潤(rùn)無(wú)占位效應(yīng)，可見血管進(jìn)入病灶當(dāng)中，可無(wú)推移受壓現(xiàn)象。

3）、增強(qiáng)：動(dòng)態(tài)掃描時(shí)間，密度曲線于正常肝臟相應(yīng)。

78

（二）、肝膿腫

abscessofliver

在化膿菌作用下發(fā)生的肝組織局限性化膿性炎癥。根據(jù)致病微生物的不同，分為細(xì)菌性膿腫、阿米巴性膿腫、霉菌性膿腫、結(jié)核性膿腫等。以細(xì)菌性、阿米巴性膿腫多見。79

細(xì)菌性肝膿腫

pyogenicabscessofliver

全身或肝臨近器官化膿感染的細(xì)菌及其膿毒栓子，通過(guò)門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道擴(kuò)散或直接侵犯到達(dá)肝臟，引起局限性化膿性炎癥，形成細(xì)菌性肝膿腫。80臨床與病理

臨床表現(xiàn)為肝大，肝區(qū)疼痛、觸痛及發(fā)熱，白細(xì)胞升高等急性感染表現(xiàn)。常見的細(xì)菌大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。少見的有腸炎桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌。81病理

肝右葉多與左葉，起初以小的膿腫開始，最后融合成大膿腫。急性期肝組織局部充血、水腫、大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步白細(xì)胞崩解，組織液化壞死，形成膿腔。膿腫多為單房，少數(shù)為多房，為膿腫內(nèi)纖維肉芽組織或未被破壞的肝組織分隔而成。82影像學(xué)表現(xiàn)（CT）1、低密度病灶，密度均或不均，CT值2、少數(shù)小氣泡，液平面。3、增強(qiáng):膿腫壁呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，周圍水腫帶無(wú)強(qiáng)化----“雙環(huán)征”(ringsign)。三環(huán)征：外環(huán)：水腫帶中環(huán)：膿腫壁外層，纖維肉芽組織，明顯強(qiáng)化。內(nèi)環(huán)：膿腫壁的內(nèi)層，壞死組織構(gòu)成，不強(qiáng)化。環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡為特征性表現(xiàn)。83848586肝膿腫87（三）、肝囊腫

cyst

常見的肝臟疾病，通常所說(shuō)的肝囊腫為先天性肝囊腫，臨床上分為單純型肝囊腫和多囊肝，前者包括單發(fā)、多發(fā)型肝囊腫。后者為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎。88臨床表現(xiàn)

多見30~50歲病人，癥狀輕微，常偶然發(fā)現(xiàn)。巨大囊腫可致肝大，上腹部脹痛。偶有囊腫破裂、出血、合并感染等并發(fā)癥。89病理

囊腫的大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米，囊壁很薄，內(nèi)襯分泌液體的上皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿澄清液體。90影像學(xué)表現(xiàn)1、CT表現(xiàn):1）、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻，CT值為0~20HU，無(wú)對(duì)比增強(qiáng)。

2）、小于1cm的囊腫，CT掃描可能產(chǎn)生部分容積效應(yīng)而誤認(rèn)為實(shí)質(zhì)性占位病變，應(yīng)行薄掃。

3）、若囊內(nèi)出血，囊腫密度增高。912、MRI表現(xiàn)1）、T1低信號(hào)。

2）、T2高信號(hào)。

3）、質(zhì)子相多數(shù)等信號(hào)，或略高或低區(qū)別于血管瘤。后者成質(zhì)子高信號(hào)。92939495（四）、肝腫瘤

分良惡性，良性以海綿狀血管瘤常見；惡性以原發(fā)肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌常見。96肝腫瘤1、海綿狀血管瘤cavernoushemangioma2、肝細(xì)胞腺瘤livercelladenoma3、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

focalnodularhyperlasis,FNH4、肝細(xì)胞癌hepatocellularcarcinoma5、膽管細(xì)胞癌cholangiocellularcarcinoma6、肝轉(zhuǎn)移瘤secondarytumorsofliver971、海綿狀血管瘤

cavernoushemangioma

為常見的肝良性腫瘤，女性發(fā)病率為男性的4~5倍，多見于30~60歲。無(wú)任何癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)。巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部脹痛不適，腫瘤破裂可引起肝臟出血。98病理

腫瘤90%為單發(fā)，10%多發(fā)。腫瘤內(nèi)由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿新鮮血液。偶然腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化。99影象學(xué)表現(xiàn)1、CT:1）、平掃：圓形橢圓，邊緣清楚，均勻低密度，大者中央有裂隙狀低密度，有時(shí)見鈣化。2）、增強(qiáng)：動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，密度于A強(qiáng)化相近，強(qiáng)化由周圍向中央蔓延，變?yōu)榈让芏?。快進(jìn)慢出。100肝海綿狀血管瘤1011021、平掃表現(xiàn)低密度。2、增強(qiáng)掃描從周邊部開始增強(qiáng)，增強(qiáng)密度接近同層大血管的密度，隨時(shí)間延續(xù)增強(qiáng)范圍向中心擴(kuò)展且增強(qiáng)密度逐漸下降。3、最后被造影劑填充變成等密度肝海綿狀血管瘤CT診斷標(biāo)準(zhǔn):1032、MRI表現(xiàn)：1）、T1均勻低信號(hào)，T2均勻高信號(hào)，并隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)逐漸增高。2）、燈泡征。3）、增強(qiáng)同CT。104肝血管瘤1052、肝細(xì)胞癌

hepatocellularcarcinoma

亞洲人肝臟最常見的惡性腫瘤，發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)，50~90%的肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30~50%

肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌。男性多見，好發(fā)于30~60歲。106臨床表現(xiàn)

臨床癥狀多出現(xiàn)在中晚期，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，腹部包塊。60%~90%的肝細(xì)胞癌AFP陽(yáng)性，晚期出現(xiàn)黃疸。107病理分型1、巨塊型：≥5cm2、結(jié)節(jié)型：<5cm3、彌漫型：小結(jié)節(jié)彌漫分布全肝。小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)≤3cm或兩個(gè)結(jié)節(jié)直徑和≤3cm。原發(fā)性肝癌主要為肝動(dòng)脈供血，90%以上為血供豐富。108根據(jù)生長(zhǎng)方式1）膨脹型：邊界清，周圍有假包膜，國(guó)內(nèi)常見。2）浸潤(rùn)型：邊界不清，國(guó)外常見。3）混合型：膨脹型與浸潤(rùn)型之間。4）彌漫型；均勻。5）特殊類型：肝生長(zhǎng)－蒂向肝外生長(zhǎng)，或門脈和肝門區(qū)看不到腫塊，門脈見癌栓。109影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃：1、絕大多數(shù)為低密度，但也有等密度，少數(shù)為高密度，這取決于腫瘤的成份和周圍肝臟組織。如出血鈣化等。2、形狀：圓形、卵圓形，少數(shù)分葉狀。3、邊緣情況：與生長(zhǎng)方式有關(guān)，膨脹性生長(zhǎng)可見假包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)邊界不清。4、多合并肝硬化。侵犯膽道系統(tǒng)—膽管擴(kuò)張。5、可出現(xiàn)肺、腎上腺、骨骼等部位的轉(zhuǎn)移。110CT增強(qiáng)1、病灶本身（1）動(dòng)脈期：肝癌出現(xiàn)明顯的斑片狀，結(jié)節(jié)狀早期強(qiáng)化。20-30秒（2）門靜脈期：腫瘤對(duì)比增強(qiáng)密度迅速下降。50-60秒（3）平衡期：腫瘤低密度狀態(tài)明顯，即”快進(jìn)快出”。110-120秒（時(shí)間曲線如圖）。111112其他CT增強(qiáng)表現(xiàn)1、可見A-V分流。2、門脈S受浸及cancer栓形成。3、肝V和下腔V受浸及cancer栓形成。4、肝門和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。113114115肝癌門脈下腔癌栓116117動(dòng)靜脈漏:動(dòng)脈期門脈內(nèi)明顯強(qiáng)化118MRI表現(xiàn)1、T1不均低、等、高信號(hào)，但出現(xiàn)低信號(hào)為多。2、T2呈不均高信號(hào)（隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度逐漸減弱，并不均勻邊界模糊不清不規(guī)則）肝癌浸及VS形成cancer栓，管腔內(nèi)有充盈缺損，為T2高信號(hào)。3、MRI增強(qiáng)：同CT增強(qiáng)，超順磁氧化鐵（SPIO）增強(qiáng)，肝癌沒(méi)有Kupffer細(xì)胞，T2呈高信號(hào)。119肝癌1201213、肝轉(zhuǎn)移瘤

secondarytumorsofliver

在歐美國(guó)家是最常見的肝臟惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移至肝的腫瘤常有四條途徑：①臨近器官腫瘤的直接侵犯。②經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移。③經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移為消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑。④經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌。122臨床表現(xiàn)

肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀包括原發(fā)性腫瘤的癥狀和肝臟惡性腫瘤的表現(xiàn)。在原發(fā)惡性腫瘤的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝大，肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等。AFP多陰性。123病理