2025年新版中醫(yī)醫(yī)案試題及答案患者張某，女，52歲，2024年11月15日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰5年，加重伴咽癢1周。現(xiàn)病史：患者5年前因外感后出現(xiàn)咳嗽、咳白黏痰，經(jīng)西藥抗感染治療后癥狀緩解，但每遇秋冬季節(jié)或勞累后易復(fù)發(fā)，近3年發(fā)作頻率增加，每年發(fā)作約3-4次，每次持續(xù)2-3周。1周前因熬夜后出現(xiàn)咽干不適，次日咳嗽加重，咳黃黏痰，量少難咯，夜間平臥時(shí)咳甚，伴咽癢如蟻行，偶有氣促，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)胸痛咯血。自服“急支糖漿”（具體劑量不詳）后癥狀未緩解，遂來(lái)就診?？滔掳Y：咳嗽頻作，痰黃黏難咯，咽癢，咽干不欲多飲，夜間盜汗，五心煩熱，神疲乏力，納可，眠差（每晚睡約4小時(shí)），小便短黃，大便偏干（2日1行）。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；慢性支氣管炎病史5年（外院診斷）。個(gè)人史：從事文案工作，長(zhǎng)期久坐，近2年因工作壓力大，常熬夜至凌晨1點(diǎn)；無(wú)吸煙史，偶飲酒（黃酒，每月1-2次）；飲食偏嗜辛辣。體格檢查：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神可，咽部充血（+），扁桃體無(wú)腫大；雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；舌紅，邊尖紅甚，少津，苔中根薄黃微膩；脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)影。問(wèn)題：1.本病的中醫(yī)病名及證型是什么？2.請(qǐng)結(jié)合四診資料分析其辨證依據(jù)。3.提出本病的治法及代表方劑，并簡(jiǎn)述方義。4.若患者服藥3日后出現(xiàn)痰中帶血絲，原方應(yīng)如何加減？請(qǐng)說(shuō)明理由。5.簡(jiǎn)述本病的中醫(yī)調(diào)護(hù)要點(diǎn)。答案：1.中醫(yī)病名：咳嗽（久咳）；證型：肺腎陰虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證。2.辨證依據(jù)：（1）主癥分析：患者以“反復(fù)咳嗽、咳痰5年，加重伴咽癢1周”為主訴，符合“咳嗽”病范疇。病程日久（5年），反復(fù)發(fā)作，屬“久咳”。現(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽頻作，痰黃黏難咯，為痰熱壅肺，煉液成痰，痰阻氣道；咽癢如蟻行，結(jié)合咽干、舌紅少津，為陰虛肺燥，虛火上擾咽喉；夜間咳嗽加重、盜汗、五心煩熱，屬陰虛內(nèi)熱，夜間陽(yáng)入于陰，虛火更甚；神疲乏力為久病耗氣，氣陰兩虛之象；小便短黃、大便偏干、舌紅邊尖紅甚、少津，苔薄黃微膩，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱兼痰熱之征。（2）病因病機(jī)：患者長(zhǎng)期熬夜耗傷陰精，腎陰不足則不能上滋肺陰，肺陰虧虛則虛火內(nèi)生，灼津?yàn)樘?；?fù)因工作壓力大，情志不舒，氣郁化火，煉液成痰，痰熱互結(jié)于肺，肺失宣肅，故咳嗽、痰黃黏難咯；久病及腎，肺腎陰虛，虛火擾動(dòng)則盜汗、五心煩熱；陰虛津不上承則咽干、咽癢；痰熱內(nèi)蘊(yùn)則苔薄黃微膩，陰虛則舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。3.治法：滋陰潤(rùn)肺，清熱化痰，兼以止咳利咽。代表方劑：百合固金湯合清金化痰湯加減。方義分析：百合固金湯出自《慎齋遺書(shū)》，功在滋養(yǎng)肺腎、止咳化痰，方中百合、生地、熟地滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)肺清熱；麥冬、玄參助百合、二地增強(qiáng)滋陰清熱之力；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰；貝母、桔梗清肺化痰、止咳利咽；甘草調(diào)和諸藥。清金化痰湯出自《雜病廣要》，功在清熱化痰、肅肺止咳，方中黃芩、梔子清泄肺熱；知母、桑白皮清肺瀉火；瓜蔞仁、貝母、橘紅、茯苓理氣化痰；麥冬滋陰潤(rùn)肺；甘草調(diào)和諸藥。兩方合用，百合固金湯側(cè)重滋肺腎之陰以治本，清金化痰湯側(cè)重清痰熱以治標(biāo)，共奏滋陰清熱、化痰止咳之效。具體藥物組成（參考劑量）：百合15g，生地黃12g，熟地黃10g，麥冬12g，玄參10g，當(dāng)歸6g，白芍10g，川貝母6g（沖服），桔梗9g，黃芩10g，桑白皮12g，瓜蔞仁12g（打碎），知母10g，茯苓12g，炙甘草6g。4.若患者服藥3日后出現(xiàn)痰中帶血絲，為陰虛火旺，熱傷肺絡(luò)所致，原方應(yīng)加涼血止血、養(yǎng)陰潤(rùn)肺之品。具體加減：去桔梗（性升，恐助火上炎），加白及10g、仙鶴草15g、側(cè)柏葉12g涼血止血；加阿膠珠10g（烊化）、旱蓮草12g增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、收斂止血之力。白及質(zhì)黏，善收斂止血、消腫生肌，為肺絡(luò)損傷之要藥；仙鶴草收斂止血，兼能補(bǔ)虛；側(cè)柏葉涼血止血，兼可清肺熱；阿膠珠滋陰潤(rùn)肺、補(bǔ)血止血；旱蓮草滋補(bǔ)肝腎、涼血止血，諸藥合用，既止絡(luò)傷之血，又增滋陰之力，避免單純止血留瘀。5.中醫(yī)調(diào)護(hù)要點(diǎn)：（1）飲食調(diào)護(hù)：忌辛辣、煎炸、燒烤等助火傷陰之品（如辣椒、炸雞、羊肉），忌過(guò)咸、過(guò)甜食物（以免生痰）；宜食滋陰潤(rùn)肺、清熱化痰之品，如百合、銀耳、雪梨、枇杷、荸薺、麥冬粥、沙參玉竹湯等；可每日用玄參、麥冬、桔梗各5g，胖大海1枚，開(kāi)水沖泡代茶飲，緩解咽干咽癢。（2）生活調(diào)護(hù)：避免熬夜（晚11點(diǎn)前入睡），保證每日7-8小時(shí)睡眠；注意保暖，尤其胸背部及頸部，避免冷風(fēng)直吹；戒煙酒（雖患者無(wú)吸煙史，但需避免二手煙）；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如八段錦、太極拳），以微汗為度，增強(qiáng)體質(zhì)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)耗傷氣陰。（3）情志調(diào)護(hù)：保持心情舒暢，避免焦慮、抑郁等不良情緒（可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、冥想、與親友交流緩解壓力），因“悲則氣消”“怒則氣上”，均易傷肺。（4）癥狀監(jiān)測(cè)：觀察咳嗽頻率、痰的顏色量質(zhì)變化（如痰由黃轉(zhuǎn)白、由黏轉(zhuǎn)稀為好轉(zhuǎn)；若痰量突然增多、色轉(zhuǎn)黃綠或帶血加重，需及