重癥肺結(jié)核診斷和治療專家共識(shí)01020304共識(shí)制訂方法重癥肺結(jié)核的定義、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺結(jié)核的高危因素治療CONTENTS目錄共識(shí)制訂方法共識(shí)專家組包括重癥、結(jié)核、呼吸、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜壹肮沧R(shí)制訂方法學(xué)專家。全體成員均以書面形式對(duì)與共識(shí)主題相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益及非經(jīng)濟(jì)利益進(jìn)行申報(bào)，并由專家組審定和評(píng)估。共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)起，通過多輪線下和線上專家研討會(huì)討論，最終形成共識(shí)。專家組組成利益沖突申報(bào)共識(shí)制訂過程專家組構(gòu)成所有成員均書面聲明不存在利益沖突。利益沖突申報(bào)利益沖突聲明表由專家組進(jìn)行審定和評(píng)估。利益沖突審定和評(píng)估通過德爾菲法征集不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，確保共識(shí)的公正性。德爾菲法征集意見利益沖突聲明采用PICO原則對(duì)臨床問題進(jìn)行解構(gòu)，并通過文獻(xiàn)調(diào)研納入相關(guān)研究。使用GRADE方法對(duì)重癥肺結(jié)核診治相關(guān)研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)。通過德爾菲法征集不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，并采用專家投票形式確定共識(shí)的推薦等級(jí)。文獻(xiàn)調(diào)研方法證據(jù)質(zhì)量評(píng)估專家意見征集與共識(shí)形成文獻(xiàn)調(diào)研與評(píng)估重癥肺結(jié)核的定義、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺結(jié)核定義重癥肺結(jié)核的定義重癥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)的多樣性重癥肺結(jié)核的高危因素重癥肺結(jié)核是指出現(xiàn)嚴(yán)重的肺組織損傷或肺功能不全伴嚴(yán)重低氧血癥，伴或不伴嚴(yán)重并發(fā)癥的肺結(jié)核。由于定義的多樣性、缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病本身的復(fù)雜性等因素，重癥肺結(jié)核尚無(wú)得到廣泛認(rèn)可且在臨床中得以實(shí)踐的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制狀態(tài)、腎功能不全、耐多藥結(jié)核病被認(rèn)為是重癥肺結(jié)核的高危因素。包括干酪樣實(shí)變、空洞壞死等病變，病灶范圍≥3個(gè)肺野或氣管狹窄。嚴(yán)重肺組織損傷型肺結(jié)核合并中央氣道狹窄、大咯血、張力性氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥之一。嚴(yán)重并發(fā)癥型需入住ICU獲取呼吸、循環(huán)或其他臟器支持的多器官功能衰竭患者。危重癥型分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)010203重癥肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)中病灶范圍超過3個(gè)肺野的發(fā)生率為74.95%，也有研究提示重癥肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)為廣泛肺內(nèi)病變占61.56%。根據(jù)臨床實(shí)踐并結(jié)合上述研究，本共識(shí)的德爾菲專家打分中，81.25%的專家打分在7分及以上，故確定為弱推薦。糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制狀態(tài)、腎功能不全、耐多藥結(jié)核病是重癥肺結(jié)核的高危因素（1，B）。影像學(xué)表現(xiàn)特征臨床特征與診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素與并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)與臨床特征重癥肺結(jié)核的高危因素010203合并糖尿病的肺結(jié)核患者，機(jī)體炎癥反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致結(jié)核病易感性增加，影響疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。糖尿病患者免疫系統(tǒng)功能下降，更易發(fā)展為重癥肺結(jié)核，增加治療難度及病死率。有效控制血糖水平對(duì)改善肺結(jié)核患者的病情和預(yù)后具有重要意義，需密切監(jiān)測(cè)和管理。糖尿病與結(jié)核病關(guān)系免疫抑制狀態(tài)血糖控制重要性糖尿病TITLEHERE高齡免疫功能下降高齡患者免疫系統(tǒng)功能減退，增加重癥肺結(jié)核的易感性。合并癥風(fēng)險(xiǎn)增高老年人常伴有多種慢性疾病，如糖尿病和高血壓，這些合并癥可能加重結(jié)核病情。治療耐受性差高齡患者在使用抗結(jié)核藥物時(shí)，更易出現(xiàn)藥物副作用和不良反應(yīng)，影響治療效果。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥肺結(jié)核的影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥肺結(jié)核患者中的作用營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加抗結(jié)核藥物的吸收不良或增加藥物毒性，影響治療效果。建議采用基于實(shí)際體重的簡(jiǎn)化公式估算能量需求，并在危重癥早期采用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)策略，避免過高或過低能量攝入。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥肺結(jié)核患者，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善預(yù)后、降低病死率。營(yíng)養(yǎng)不良治療抗結(jié)核藥物治療原則抗結(jié)核藥物治療原則抗結(jié)核藥物的選擇抗結(jié)核藥物給藥方式重癥肺結(jié)核的抗結(jié)核治療方案遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程、個(gè)體化原則。在標(biāo)準(zhǔn)化一線抗結(jié)核治療方案基礎(chǔ)上可依據(jù)患者的具體情況酌情選用高效、低毒二線抗結(jié)核藥物。對(duì)于重癥肺結(jié)核患者，建議在病情允許時(shí)盡早開始抗結(jié)核治療，并根據(jù)患者的臟器功能情況合理選擇藥物。對(duì)合并胃腸道功能障礙的重癥肺結(jié)核患者建議早期靜脈給予抗結(jié)核藥物治療，盡快達(dá)到和維持治療性血液藥物濃度水平，待病情穩(wěn)定后逐步過渡為口服。010203盡早開始抗結(jié)核治療的重要性根據(jù)臟器功能選擇藥物抗結(jié)核藥物給藥方式的選擇重癥肺結(jié)核患者病情復(fù)雜，藥物不良反應(yīng)較多，由于診斷和治療的延遲，病死率較高。一項(xiàng)來自德國(guó)的研究顯示，ICU內(nèi)肺結(jié)核患者病死率為26%，其中50%的患者于32d內(nèi)死亡，積極的抗結(jié)核治療是影響患者預(yù)后的重要因素，未接受異煙肼和利福平治療的患者病死率較高。重癥肺結(jié)核患者多合并重要臟器功能障礙，影響抗結(jié)核治療方案的選擇。建議根據(jù)患者病變部位、既往史、飲酒史、治療史、耐藥情況、肝腎功能、血常規(guī)、胃腸道功能等制訂個(gè)性化的抗結(jié)核治療方案，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。對(duì)合并胃腸道功能障礙的重癥肺結(jié)核患者建議早期靜脈給予抗結(jié)核藥物治療，盡快達(dá)到和維持治療性血液藥物濃度水平，待病情穩(wěn)定后逐步過渡為口服?？菇Y(jié)核治療時(shí)機(jī)及藥物選擇010203抗結(jié)核藥物與抗真菌藥物的相互作用合并真菌感染時(shí)的藥物選擇卡泊芬凈與利福平的聯(lián)合用藥策略