甲狀腺次全切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，某中學(xué)語文教師，已婚，育有1子（已成年），家庭支持系統(tǒng)良好。患者身高162cm，入院時體重52kg，較6個月前下降6kg；體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；意識清楚，語言表達(dá)流利，對疾病相關(guān)知識了解較少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“發(fā)現(xiàn)頸部腫大伴心慌、多汗6個月，加重1周”。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部前側(cè)腫大，無疼痛、吞咽困難，伴活動后心慌，夜間睡眠時多汗，未引起重視，未就醫(yī)。期間自覺體力逐漸下降，備課或講課30分鐘后即感疲勞，體重從58kg降至53kg。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)雙手不自主細(xì)顫，夜間失眠（每日睡眠3-4小時），進(jìn)食量較前增加但體重持續(xù)下降（1周內(nèi)從53kg降至52kg），遂至我院內(nèi)分泌科就診，查甲狀腺功能提示甲亢，為行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入甲狀腺外科，門診以“甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性）”收住入院。（三）既往史與個人史既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史；無藥物過敏史（否認(rèn)青霉素、頭孢類等藥物過敏）；無手術(shù)、外傷史；無輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無放射性物質(zhì)接觸史（教師職業(yè)，無長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)史）。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量正常，末次月經(jīng)為入院前10天，無異常陰道出血。家族史：母親曾患“甲狀腺結(jié)節(jié)”（未手術(shù)，定期隨訪），父親及兒子無甲狀腺疾病史。（四）身體評估全身評估：患者神志清楚，精神略顯疲憊，面色紅潤，皮膚潮濕（手心、腋窩明顯）；雙手平舉時可見細(xì)震顫，雙側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；步態(tài)穩(wěn)，無跛行；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，眼球無突出（突眼度16mm，雙側(cè)對稱）；咽部無充血，扁桃體無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音有力，律齊，心率112次/分，未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？圃u估：頸部對稱，甲狀腺呈彌漫性Ⅱ度腫大，質(zhì)地柔軟，表面光滑，未觸及結(jié)節(jié)或腫塊，隨吞咽動作上下活動明顯；甲狀腺兩側(cè)葉未聞及血管雜音；氣管居中，無偏移；無頸部壓痛，無頸部淋巴結(jié)腫大；吞咽動作協(xié)調(diào)，無吞咽困難或疼痛。（五）輔助檢查甲狀腺功能檢查（入院當(dāng)日）：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.3pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）15.6IU/L（正常參考值<1.75IU/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）35U/mL（正常參考值<34U/mL），提示原發(fā)性甲亢。甲狀腺超聲（入院前3天，外院）：甲狀腺彌漫性腫大，左側(cè)葉大小5.2cm×2.1cm×1.8cm，右側(cè)葉大小5.5cm×2.3cm×1.9cm（正常參考值：左右葉長徑4-5cm，前后徑1.5-2.0cm，左右徑1.5-2.0cm）；實(shí)質(zhì)回聲不均勻，呈“網(wǎng)格狀”改變，CDFI示甲狀腺內(nèi)血流信號豐富，呈“火海征”，未見明顯結(jié)節(jié)或占位性病變，雙側(cè)頸部未見異常腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室其他檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N）65%，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計數(shù)（PLT）230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，血清肌酐（Cr）65μmol/L，血尿素氮（BUN）4.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L，均在正常范圍。其他輔助檢查：心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動過速（心率110次/分），無ST-T段異常改變；胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，心影大小正常，未見明顯異常；頸部CT（入院第2天）：甲狀腺彌漫性腫大，氣管無受壓、偏移，雙側(cè)頸血管鞘周圍未見腫大淋巴結(jié)。（六）心理社會評估患者為教師，對自身健康關(guān)注度較高，因擔(dān)心手術(shù)影響發(fā)音（職業(yè)需求）及術(shù)后恢復(fù)，入院時表現(xiàn)出明顯焦慮，通過焦慮自評量表（SAS）測評得分為68分（中度焦慮）；對手術(shù)流程、術(shù)后護(hù)理要求及疾病預(yù)后了解較少，多次向護(hù)士詢問“手術(shù)會不會割到嗓子”“術(shù)后多久能正常上課”；家屬（丈夫）陪伴積極，愿意配合護(hù)理，但對術(shù)后并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)不了解；患者經(jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)療費(fèi)用無壓力，能接受并配合各項(xiàng)檢查與治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺激素過多導(dǎo)致代謝率增高、蛋白質(zhì)分解加速、能量消耗增加有關(guān)。證據(jù)：患者6個月內(nèi)體重下降6kg，入院時體重52kg（BMI19.8kg/m2，接近體重過低標(biāo)準(zhǔn)）；主訴“吃得多但還是瘦”，每日進(jìn)食量約1500kcal，低于甲亢患者所需的高能量需求；血清白蛋白35g/L（正常下限，提示輕度蛋白質(zhì)攝入不足）。（二）活動無耐力與甲亢導(dǎo)致能量代謝紊亂、心率加快、心肌耗氧量增加有關(guān)。證據(jù)：患者主訴備課30分鐘后即感疲勞，日常行走500米后出現(xiàn)心慌、氣短；入院時脈搏112次/分，活動后（如洗漱、如廁）脈搏可升至120-125次/分，休息10-15分鐘后才能恢復(fù)至100-105次/分；肌力正常但自覺肢體乏力，雙手細(xì)震顫影響持物穩(wěn)定性。（三）焦慮與對手術(shù)過程不了解、擔(dān)心術(shù)后發(fā)音功能及疾病預(yù)后有關(guān)。證據(jù)：患者SAS評分68分（中度焦慮），表現(xiàn)為夜間失眠（每日睡眠3-4小時）、頻繁詢問手術(shù)相關(guān)問題；入院第1天夜間出現(xiàn)陣發(fā)性心慌（非心率增快引起），自述“越想手術(shù)越緊張”；家屬反映患者近期情緒易煩躁，對日常交流反應(yīng)敏感。（四）體溫過高與甲亢引起的基礎(chǔ)代謝率增高、產(chǎn)熱增加有關(guān)。證據(jù)：患者入院時體溫37.8℃（低熱），每日午后體溫可升至38.0-38.2℃，無寒戰(zhàn)、咳嗽等感染癥狀；皮膚持續(xù)潮濕，手心、腋窩出汗明顯，與環(huán)境溫度（24℃）無關(guān)；血常規(guī)提示無感染征象（WBC及中性粒細(xì)胞正常）。（五）有受傷的風(fēng)險與甲亢導(dǎo)致的雙手細(xì)震顫、肌無力有關(guān)。證據(jù)：患者雙手平舉時可見明顯細(xì)震顫，持筆、持碗時易出現(xiàn)物品滑落（入院第1天早餐時不慎將粥碗打翻）；自述“拿粉筆寫字時手會抖，擔(dān)心板書不整齊”；病房地面偶有積水（如洗漱后），存在滑倒風(fēng)險。（六）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象與術(shù)前甲亢癥狀未充分控制、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、感染等因素有關(guān)。證據(jù)：患者術(shù)前FT3、FT4高于正常，TSH降低，甲亢癥狀（心慌、多汗、震顫）明顯；手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，可能誘發(fā)甲狀腺激素大量釋放；若術(shù)前碘劑服用不規(guī)律或術(shù)中出血較多，易增加甲狀腺危象發(fā)生風(fēng)險。（七）潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血與手術(shù)切口止血不徹底、術(shù)后患者劇烈咳嗽或活動不當(dāng)有關(guān)。證據(jù)：甲狀腺手術(shù)區(qū)域血供豐富，術(shù)后24小時內(nèi)為出血高發(fā)期；患者術(shù)前有咳嗽反射（雖無感染，但術(shù)后可能因傷口刺激出現(xiàn)咳嗽）；若患者術(shù)后過早劇烈活動（如坐起過快、頸部過度活動），可能導(dǎo)致切口血管再次出血。（八）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷與手術(shù)操作中牽拉、鉗夾或切斷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)有關(guān)。證據(jù)：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)走行于甲狀腺背面，手術(shù)切除甲狀腺組織時易受損傷；患者為教師，術(shù)后發(fā)音功能對職業(yè)至關(guān)重要，若損傷可能導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳，影響生活質(zhì)量。（九）潛在并發(fā)癥：手足抽搐與手術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺、導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌減少、血鈣降低有關(guān)。證據(jù)：甲狀旁腺位于甲狀腺背面，手術(shù)操作中可能因牽拉、血供不足導(dǎo)致甲狀旁腺功能暫時或永久減退；術(shù)后若血鈣水平低于2.0mmol/L，易出現(xiàn)手足抽搐、面部麻木等癥狀。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能理解高蛋白、高熱量飲食的重要性，每日熱量攝入達(dá)到2500-2800kcal，蛋白質(zhì)攝入達(dá)到80-100g；體重?zé)o進(jìn)一步下降。長期目標(biāo)（出院時）：患者體重維持在52kg以上，血清白蛋白水平恢復(fù)至38g/L以上，營養(yǎng)相關(guān)癥狀（疲勞、乏力）緩解。護(hù)理計劃飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體重（52kg）及甲亢代謝需求，計算每日所需熱量（按125-146kJ/kg計算，每日需6500-7592kJ，即1550-1815kcal，結(jié)合患者活動量增加至2500-2800kcal）；指導(dǎo)患者攝入高蛋白（1.5-2.0g/kg，每日78-104g）、高碳水化合物（占總熱量50%-60%）、高維生素（尤其是B族維生素）飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、米飯、面條、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）、水果（蘋果、香蕉）；避免辛辣刺激（辣椒、生姜）、含碘豐富（海帶、紫菜、海魚）及粗纖維食物（芹菜、韭菜，減少胃腸刺激）。飲食方式：采用少食多餐制（每日5-6餐），兩餐間增加加餐（如牛奶250ml、蛋糕1塊、堅(jiān)果1小把）；避免過飽，防止加重胃腸負(fù)擔(dān)；提供清淡、易消化的食物（如清蒸魚、豆腐腦），改善患者食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：每日晨間空腹測體重，記錄體重變化；入院第1天、第3天、術(shù)前1天及術(shù)后第3天復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白，評估營養(yǎng)狀況；指導(dǎo)患者記錄每日飲食攝入情況，護(hù)士每日核查，及時調(diào)整飲食方案。（二）針對“活動無耐力”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者活動后心率控制在100次/分以下，無明顯心慌、氣短；能獨(dú)立完成床邊洗漱、如廁等日?；顒?，無疲勞感。長期目標(biāo)（術(shù)后第3天）：患者能耐受每日3次、每次20分鐘的床邊散步，活動后心率恢復(fù)時間<10分鐘，無活動相關(guān)不適。護(hù)理計劃活動指導(dǎo)：入院1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備期）以臥床休息為主，減少體力消耗；臥床時協(xié)助患者抬高床頭30°，促進(jìn)呼吸；若心率<100次/分，可協(xié)助患者床邊站立（每次5-10分鐘，每日2次）；避免劇烈活動（如快速行走、彎腰拾物），防止心率驟升。心率監(jiān)測：每日定時（8:00、12:00、16:00、20:00）測脈搏，活動后30分鐘復(fù)測；若脈搏>100次/分，指導(dǎo)患者立即休息，必要時遵醫(yī)囑調(diào)整β受體阻滯劑劑量。能量補(bǔ)充：確?；颊甙磿r進(jìn)食加餐，避免空腹活動；活動前可飲用少量糖水（如5%葡萄糖水100ml），預(yù)防低血糖導(dǎo)致的乏力。（三）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院2天內(nèi)）：患者能說出手術(shù)的基本流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）；夜間睡眠時長達(dá)到6小時以上。長期目標(biāo)（術(shù)前1天）：患者能平靜接受手術(shù)，無明顯煩躁、緊張，SAS評分降至40分以下（正常范圍）；能主動與護(hù)士交流術(shù)后康復(fù)計劃。護(hù)理計劃信息支持：入院當(dāng)日向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及同病房病友；術(shù)前1天采用圖文手冊（含手術(shù)流程圖、術(shù)后頸部體位圖）講解手術(shù)過程（甲狀腺次全切除術(shù)，切除雙側(cè)甲狀腺組織的80%-90%，保留少量腺體維持功能）、麻醉方式（全身麻醉）、手術(shù)時長（約2-3小時）及術(shù)后注意事項(xiàng)（如頸部制動、飲食要求）；邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者（如同期住院的甲亢術(shù)后患者）與患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。情緒疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如發(fā)音問題），用通俗語言解釋“手術(shù)中會盡量保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，暫時性聲音嘶啞多在1-2周恢復(fù)”；指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘），緩解緊張情緒。睡眠改善：術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服（每晚睡前30分鐘），改善睡眠；保持病房安靜（夜間關(guān)閉不必要燈光，控制探視），溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。（四）針對“體溫過高”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）：患者體溫降至37.5℃以下，皮膚潮濕癥狀減輕。長期目標(biāo)（術(shù)前1天）：患者體溫維持在36.5-37.2℃正常范圍，無午后低熱。護(hù)理計劃體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，記錄體溫變化；若體溫>38.0℃，增加測量頻次（每2小時1次），直至體溫降至正常。降溫措施：體溫37.5-38.0℃時，采用物理降溫（溫水擦浴頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次15-20分鐘）；體溫>38.5℃時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服（避免使用阿司匹林，因可能加重甲亢癥狀），服藥后30分鐘復(fù)測體溫。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免室溫過高；指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，及時更換潮濕衣物，保持皮膚干燥。（五）針對“有受傷的風(fēng)險”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1天內(nèi)）：患者及家屬了解震顫相關(guān)的受傷風(fēng)險，能主動采取防護(hù)措施；無物品滑落、跌倒等受傷事件發(fā)生。長期目標(biāo)（住院期間）：患者雙手震顫癥狀減輕，能穩(wěn)定持物，日常活動安全無受傷。護(hù)理計劃安全防護(hù)：病房內(nèi)移除尖銳物品（如水果刀），將常用物品（水杯、毛巾）放置在患者伸手可及的位置，避免彎腰或踮腳取物；地面保持干燥，洗漱后及時擦干，放置“小心地滑”警示牌；為患者提供防滑拖鞋，床頭安裝呼叫鈴，指導(dǎo)患者需協(xié)助時及時按鈴。震顫護(hù)理：遵醫(yī)囑按時給予抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑10mg口服，每日3次）及β受體阻滯劑（普萘洛爾20mg口服，每日3次），觀察震顫緩解情況；指導(dǎo)患者持物時雙手靠近身體，減少震顫幅度（如持碗時用雙手托住碗底）；必要時協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱，避免獨(dú)自操作尖銳物品（如剪刀、剃須刀）。（六）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)甲狀腺危象護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前無甲狀腺危象發(fā)生；術(shù)后能及時識別甲狀腺危象早期癥狀（高熱、心率加快、煩躁），并配合搶救。護(hù)理計劃：術(shù)前嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）4周，控制FT3、FT4接近正常；術(shù)前1周開始服用復(fù)方碘溶液（Lugol液），從3滴/次開始，每日增加1滴至10滴/次，每日3次（用吸管吸入，避免刺激口腔黏膜），減少甲狀腺充血；術(shù)前避免感染、情緒激動等誘因，監(jiān)測體溫、心率，若體溫>38.5℃、心率>120次/分，及時報告醫(yī)生；術(shù)后備齊搶救物品（如冰袋、腎上腺素、氫化可的松），若患者出現(xiàn)高熱（>39℃）、心率>140次/分、煩躁譫妄，立即遵醫(yī)囑給予物理降溫、靜脈輸注氫化可的松、口服丙硫氧嘧啶等治療。術(shù)后出血護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)無活動性出血；若出現(xiàn)少量滲血，能及時處理，無血腫壓迫氣管。護(hù)理計劃：術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時后改半坐臥位（減少頸部充血）；術(shù)后6小時內(nèi)每15-30分鐘測血壓、脈搏、呼吸，觀察頸部敷料滲血情況（記錄滲血范圍，如“敷料邊緣滲血，面積約2cm×3cm”）；指導(dǎo)患者術(shù)后6小時內(nèi)避免劇烈咳嗽、吞咽動作，若需咳嗽，用手按壓頸部傷口（手掌根部按壓傷口兩側(cè)），減少傷口牽拉；若發(fā)現(xiàn)敷料滲血增多、頸部腫脹、患者出現(xiàn)呼吸困難，立即報告醫(yī)生，配合拆除縫線止血、行氣管切開準(zhǔn)備。喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后能及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，無誤吸、窒息；暫時性損傷患者2周內(nèi)癥狀緩解。護(hù)理計劃：術(shù)后麻醉清醒后，立即評估患者發(fā)音情況（如讓患者說“啊”“1、2、3”），觀察有無聲音嘶啞、音調(diào)降低；術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），觀察有無飲水嗆咳（若嗆咳明顯，改為糊狀飲食，如米糊，避免誤吸）；若出現(xiàn)聲音嘶啞，告知患者多休息，避免大聲說話，遵醫(yī)囑給予維生素B1、B12肌內(nèi)注射（營養(yǎng)神經(jīng)）；若出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳，暫停經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼飲食，直至吞咽功能恢復(fù)。手足抽搐護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后能及時監(jiān)測血鈣水平，無手足抽搐發(fā)生；若出現(xiàn)輕度麻木，能通過補(bǔ)鈣緩解。護(hù)理計劃：術(shù)后6小時、12小時、24小時分別抽血查血鈣，若血鈣<2.0mmol/L，遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鈣10ml，每日3次；觀察患者有無面部、口唇、手足麻木（如患者主訴“嘴唇發(fā)麻”）、手足抽搐（手指呈“助產(chǎn)士手”樣抽搐），若出現(xiàn)抽搐，立即遵醫(yī)囑靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食增加高鈣食物（如牛奶、豆制品），避免進(jìn)食高磷食物（如瘦肉、蛋黃，減少磷對鈣吸收的影響）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（入院第1天至術(shù)前1天）營養(yǎng)支持實(shí)施：入院第1天，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者口味（喜歡清淡、甜食）制定食譜，如早餐：小米粥1碗（約200ml）、煮雞蛋2個、全麥面包2片；加餐：牛奶250ml、香蕉1根；午餐：米飯1碗（約150g）、清蒸鱸魚1塊（約100g）、炒青菜1份（菠菜，約200g）；加餐：蛋糕1塊（約50g）、堅(jiān)果1小把（核桃3顆）；晚餐：面條1碗（約150g）、豆腐炒肉末（豆腐100g、肉末50g）、番茄蛋湯1碗。當(dāng)日患者進(jìn)食量約2300kcal，蛋白質(zhì)約75g，未達(dá)到目標(biāo)，護(hù)士分析原因是患者食欲差（因心慌、焦慮影響進(jìn)食），遂調(diào)整為“少食多餐+食物多樣化”，如將午餐分2次食用（12:00吃米飯+鱸魚，14:00吃青菜+蛋湯），并在食物中加入少量蜂蜜（改善口感）。入院第3天，患者每日熱量攝入達(dá)到2600kcal，蛋白質(zhì)85g，體重維持在52kg；術(shù)前1天復(fù)查血清白蛋白36g/L，較入院時升高1g/L，營養(yǎng)狀況改善?；顒优c心率管理：入院第1天，患者脈搏112次/分，護(hù)士指導(dǎo)其臥床休息，協(xié)助翻身、洗漱；14:00時患者自行下床如廁后脈搏升至125次/分，伴心慌，立即協(xié)助臥床，遵醫(yī)囑口服普萘洛爾20mg，1小時后復(fù)測脈搏98次/分，心慌緩解。入院第2天，患者脈搏穩(wěn)定在95-100次/分，護(hù)士協(xié)助其床邊站立5分鐘，無不適；下午增加至10分鐘，每日2次。入院第3天，患者能獨(dú)立在病房走廊行走（每次15分鐘，每日2次），活動后脈搏最高105次/分，休息10分鐘后恢復(fù)至90次/分；術(shù)前1天，患者活動耐力明顯改善，能完成備課（30分鐘）無疲勞感，脈搏維持在85-90次/分。焦慮緩解與睡眠改善：入院當(dāng)日，護(hù)士向患者介紹病房環(huán)境（如衛(wèi)生間位置、呼叫鈴使用）、主管醫(yī)生（從事甲狀腺手術(shù)10年，成功率98%）及責(zé)任護(hù)士；發(fā)放手術(shù)指導(dǎo)手冊，用通俗語言講解“手術(shù)會在頸部做一個3-4cm的切口，術(shù)后會美容縫合，疤痕不明顯”“術(shù)后發(fā)音可能暫時嘶啞，但多能恢復(fù)，不會影響上課”。入院第1天夜間，患者仍失眠（睡眠4小時），遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，第2天患者訴睡眠時長達(dá)到6.5小時，SAS評分降至55分。術(shù)前1天，邀請同病房術(shù)后第3天的患者與張某交流，該患者分享“術(shù)后第2天就能正常說話，現(xiàn)在能吃軟飯”，張某焦慮明顯緩解，主動詢問術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，SAS評分降至38分（正常范圍）；當(dāng)晚睡眠時長7小時，無夜間心慌。體溫控制與甲亢癥狀管理：入院第1天，患者體溫37.8℃，護(hù)士給予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝），30分鐘后復(fù)測37.3℃；每4小時測體溫，18:00時體溫升至38.1℃，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚0.5g，1小時后降至37.2℃。入院第2天，患者體溫維持在37.0-37.2℃，皮膚潮濕癥狀減輕；遵醫(yī)囑按時服用甲巰咪唑（10mgtid），雙手震顫較前減輕，能穩(wěn)定持筆寫字（術(shù)前1天可完成板書練習(xí)，無明顯震顫）。術(shù)前1天，患者體溫36.8℃，甲亢癥狀（心慌、多汗、震顫）基本控制，復(fù)查甲狀腺功能：FT34.5pmol/L，F(xiàn)T419.2pmol/L，TSH0.08mIU/L，符合手術(shù)條件；復(fù)方碘溶液服用至10滴/次，甲狀腺質(zhì)地變硬，充血減輕（醫(yī)生觸診評估）。安全防護(hù)與術(shù)前準(zhǔn)備：入院當(dāng)日，護(hù)士移除病房內(nèi)的水果刀，將水杯、毛巾放在床頭柜上；地面用干拖把擦干，放置“小心地滑”警示牌；為患者提供防滑拖鞋，指導(dǎo)其如廁時扶扶手。入院第1天早餐時，患者持碗仍有輕微震顫，護(hù)士協(xié)助喂食，避免燙傷；第2天患者能獨(dú)立進(jìn)食，無物品滑落。術(shù)前1天完成術(shù)前準(zhǔn)備：①備皮：頸部及上胸部皮膚（剃毛，避免損傷皮膚）；②禁食禁水指導(dǎo)：術(shù)前12小時禁食（當(dāng)晚10:00后），4小時禁水（次日凌晨4:00后）；③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚給予開塞露20ml通便，避免術(shù)后腹脹；④心理安撫：告知患者手術(shù)當(dāng)日會有護(hù)士全程陪同，緩解緊張；⑤物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備術(shù)后頸部墊枕（保持頸部舒適）、溫涼流質(zhì)飲食（米湯）。（二）術(shù)中護(hù)理配合（手術(shù)當(dāng)日）患者于手術(shù)當(dāng)日8:00由責(zé)任護(hù)士護(hù)送進(jìn)入手術(shù)室，途中再次安撫患者情緒，告知“手術(shù)會很順利，術(shù)后我會第一時間來看你”。術(shù)中護(hù)理配合如下：①麻醉配合：協(xié)助麻醉師建立外周靜脈通路（右手前臂，18G留置針），輸注平衡液500ml；協(xié)助患者取仰臥位，頸部墊高（墊軟枕，使頸部伸展，便于手術(shù)操作），連接心電監(jiān)護(hù)儀（監(jiān)測BP、HR、SpO2、T）。②手術(shù)配合：協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒皮膚（頸部至胸部上1/3），鋪無菌手術(shù)單；傳遞手術(shù)器械（如甲狀腺拉鉤、止血鉗），保持手術(shù)區(qū)域無菌；密切觀察患者生命體征：術(shù)中BP維持在120-135/80-90mmHg，HR85-95次/分，SpO298%-100%，T37.0-37.3℃；手術(shù)時長2.5小時，術(shù)中出血量約40ml，未輸血。③術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生包扎頸部傷口（無菌敷料覆蓋，輕微加壓），喚醒患者，評估其意識（清醒）、發(fā)音（微弱但清晰，無嘶?。?，告知手術(shù)成功；11:30護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士交接術(shù)中情況（出血量、生命體征、麻醉方式）及術(shù)后注意事項(xiàng)（觀察滲血、保持頸部制動）。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（術(shù)后當(dāng)日至出院）術(shù)后當(dāng)日（手術(shù)結(jié)束至術(shù)后24小時）生命體征與傷口觀察：患者回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入（2L/min），連接心電監(jiān)護(hù)儀；術(shù)后15分鐘測BP130/85mmHg、HR95次/分、R20次/分、SpO299%；30分鐘后BP128/82mmHg、HR92次/分；1小時后BP125/80mmHg、HR88次/分，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2小時觀察頸部敷料：邊緣有少量滲血（面積1cm×2cm），無頸部腫脹，告知醫(yī)生后繼續(xù)觀察；術(shù)后4小時敷料滲血無增多，術(shù)后6小時敷料干燥。體位與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時，協(xié)助患者改半坐臥位（床頭抬高30°），指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，每次5分鐘，每日3次）；鼓勵患者輕咳（用手按壓傷口），排出呼吸道分泌物，患者能完成，無劇烈咳嗽；術(shù)后6小時內(nèi)協(xié)助患者翻身（每2小時1次），避免頸部過度活動。飲食與吞咽評估：術(shù)后6小時，患者麻醉完全清醒，無惡心、嘔吐，指導(dǎo)其進(jìn)食溫涼米湯（每次50ml，緩慢吞咽），無飲水嗆咳；1小時后增加至100ml，每日5-6次；術(shù)后12小時，改為藕粉（每次150ml），患者吞咽順利，無不適。并發(fā)癥觀察：術(shù)后6小時抽血查血鈣2.1mmol/L（正常下限），患者無面部、手足麻木，遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鈣10mltid；評估發(fā)音情況：患者能清晰說“啊”“1-10”，無聲音嘶??；術(shù)后12小時、24小時復(fù)測血鈣分別為2.2mmol/L、2.3mmol/L，停用葡萄糖酸鈣；無手足抽搐、呼吸困難等并發(fā)癥。術(shù)后第1天一般情況：患者生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，HR85次/分，BP125/80mmHg，R19次/分）；頸部敷料干燥，無滲血；傷口疼痛VAS評分3分（輕度疼痛），無需使用止痛藥；夜間睡眠7小時，無不適。飲食與活動：指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食（粥、爛面條，溫涼），每次150-200ml，每日5次，患者食欲良好，無嗆咳；協(xié)助患者下床活動（床邊站立10分鐘，走廊行走15分鐘，每日2次），活動后心率最高90次/分，無心慌、乏力；指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部輕微活動（緩慢左右轉(zhuǎn)頭，每次5°，每日3次），避免過度后仰或低頭。并發(fā)癥觀察：患者發(fā)音正常，無嘶?。煌萄使δ芰己?，進(jìn)食半流質(zhì)無嗆咳；復(fù)查血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，Hb120g/L，PLT220×10?/L；甲狀腺功能：FT33.8pmol/L，F(xiàn)T416.5pmol/L，TSH0.15mIU/L，均在正常范圍。術(shù)后第2天一般情況：患者精神狀態(tài)良好，能自主洗漱、如廁；傷口疼痛VAS評分2分，無明顯不適；頸部敷料更換（醫(yī)生操作），見傷口愈合良好，無紅腫、滲液，縫線整齊。飲食與活動：過渡至軟食（軟飯、蒸蛋、炒青菜），每次200-250ml，每日3次，加餐2次（牛奶、水果）；能獨(dú)立在病房走廊行走30分鐘，每日2次，活動后無疲勞感；頸部活動范圍增加至左右轉(zhuǎn)頭10°，上下點(diǎn)頭5°，無傷口牽拉痛。康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練（緩慢朗讀報紙，每次10分鐘，每日2次），避免大聲說話；告知患者術(shù)后1周可拆線，拆線后可洗澡（傷口避免用力搓揉）；術(shù)后1個月復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量（若需服用左甲狀腺素鈉片）。術(shù)后第3天（出院當(dāng)日）出院評估：患者生命體征正常；傷口無滲血、紅腫，愈合良好；發(fā)音正常，吞咽功能正常；能獨(dú)立完成日?；顒?，無并發(fā)癥；患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如飲食、活動、傷口護(hù)理）及復(fù)診時間。出院指導(dǎo)：①飲食：繼續(xù)軟食1周，逐漸過渡至普通飲食，避免辛辣、堅(jiān)硬食物；②活動：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、提重物），1個月后可恢復(fù)正常工作（上課）；③傷口護(hù)理：術(shù)后7天至門診拆線，拆線前保持傷口干燥，若出現(xiàn)滲液、紅腫及時就診；④用藥：遵醫(yī)囑口服左甲狀腺素鈉片50μg（每日晨起空腹服用，避免與牛奶、豆?jié){同服）；⑤復(fù)診：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量；若出現(xiàn)聲音嘶啞加重、手足抽搐、心慌等癥狀，及時就診。出院隨訪：留下責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式，告知患者有疑問可隨時咨詢；出院后1周電話隨訪，了解傷口愈合及康復(fù)情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次個案護(hù)理針對張某甲狀腺次全切除術(shù)的全程（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：①營養(yǎng)狀況：患者出院時體重維持在52kg，血清白蛋白37g/L，較入院時改善，無營養(yǎng)相關(guān)癥狀；②活動耐力：術(shù)后第3天能耐受每日2次、每次30分鐘的行走，活動后心率恢復(fù)正常；③心理狀態(tài)：焦慮完全緩解（SAS評分38分），睡眠良好，能積極配合治療與護(hù)理；④癥狀控制：術(shù)前甲亢癥狀（心慌、多汗、震顫、低熱）得到有效控制，符合手術(shù)條件；⑤并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后無甲狀腺危象、出血、神經(jīng)損傷、手足抽搐等并發(fā)癥，傷口愈合良好；⑥知識掌握：患者及家屬能準(zhǔn)確說出術(shù)后飲食、活動、復(fù)診等要點(diǎn)，出院后能自主護(hù)理。（二）護(hù)理