甲狀腺功能亢進癥合并甲狀腺危象個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴心悸、意識模糊6小時”于2025年3月12日19:30由急診平車推入病房?；颊呒韧屑谞钕俟δ芸哼M癥（甲亢）病史5年，長期自行服用“甲巰咪唑片10mgtid”，近3個月因農(nóng)活繁忙自行停藥。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史，預防接種史隨當?shù)?。育?子1女，均體健，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于6小時前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39.2℃，伴心悸、胸悶、氣短，家屬發(fā)現(xiàn)其意識逐漸模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴煩躁不安、大汗淋漓，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉，無抽搐、大小便失禁。急送至當?shù)匦l(wèi)生院，查血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.3%；心電圖示“竇性心動過速，心率152次/分”；血糖6.8mmol/L。予“柴胡注射液4mlim”及“生理鹽水500mlivgtt”后癥狀無緩解，遂轉(zhuǎn)至我院急診。急診查甲狀腺功能：FT328.6pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T489.3pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）；血生化：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；心肌酶譜：CK280U/L，CK-MB25U/L，肌鈣蛋白I0.08ng/ml；血氣分析：pH7.28，PaO?90mmHg，PaCO?30mmHg，BE-6.5mmol/L。急診診斷為“甲狀腺功能亢進癥合并甲狀腺危象、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、代謝性酸中毒”，予“丙硫氧嘧啶片600mgpost”、“復方碘溶液10滴post”、“普萘洛爾20mgpost”、“生理鹽水500ml+氯化鉀1.5givgtt”及物理降溫后，為進一步治療收入我科。（三）既往史與個人史患者5年前因“心悸、多汗、體重下降”在外院確診為“甲狀腺功能亢進癥”，予甲巰咪唑片10mgtid口服治療，癥狀控制后未規(guī)律復診，近3個月自行停藥。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無輸血史，否認食物及藥物過敏史。生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。（四）身體評估T39.8℃，P160次/分，R32次/分，BP145/85mmHg，SpO?92%（鼻導管吸氧3L/min）。患者神志模糊，煩躁不安，查體欠合作。全身皮膚黏膜濕潤，無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，眼球輕度突出，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0.5cm，未觸及震顫，心界向左擴大，心率160次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-1220:00）：白細胞13.8×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比9.5%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。甲狀腺功能（2025-03-1220:30）：FT329.1pmol/L，F(xiàn)T491.2pmol/L，TSH0.01mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）35IU/ml（正常＜60IU/ml），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）28IU/ml（正常＜34IU/ml）。血生化（2025-03-1220:15）：鉀3.1mmol/L，鈉129mmol/L，氯94mmol/L，鈣2.1mmol/L，血糖7.2mmol/L，肌酐90μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，總膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L。心肌酶譜（2025-03-1220:20）：CK300U/L，CK-MB28U/L，肌鈣蛋白I0.1ng/ml。血氣分析（2025-03-1220:05）：pH7.26，PaO?88mmHg，PaCO?29mmHg，BE-7.0mmol/L，HCO??15mmol/L。2.影像學檢查：胸部X線片（2025-03-1221:00）：雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大，心胸比0.55。甲狀腺超聲（2025-03-1309:00）：甲狀腺彌漫性腫大，實質(zhì)回聲不均勻，血流信號豐富，呈“火海征”。3.心電圖（2025-03-1219:40）：竇性心動過速，心率158次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV）。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與甲狀腺激素過多導致代謝率增高有關(guān)患者入院時T39.8℃，伴大汗淋漓，符合體溫過高的診斷。甲狀腺危象時，甲狀腺激素大量釋放，機體代謝亢進，產(chǎn)熱增加，散熱相對不足，導致體溫急劇升高，嚴重時可超過40℃，若不及時控制，可加重器官功能損害。（二）心輸出量減少與甲狀腺激素過多引起心律失常、心肌損害有關(guān)患者心率160次/分，心電圖示竇性心動過速、ST-T段改變，心界向左擴大，提示心輸出量減少。甲狀腺激素可增強心肌收縮力、加快心率，長期或大量甲狀腺激素作用下，心肌耗氧量增加，可導致心肌缺血、缺氧，甚至出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為心率增快、心界擴大、血壓波動等。（三）急性意識障礙與高熱、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒有關(guān)患者神志模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，煩躁不安，符合急性意識障礙的診斷。甲狀腺危象時，高熱、嚴重電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）及代謝性酸中毒可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導致意識水平下降，嚴重時可發(fā)展為昏迷。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與甲狀腺激素過多導致代謝率增高、營養(yǎng)消耗增加有關(guān)患者甲亢病史5年，近3個月自行停藥，存在多汗、體重下降（家屬訴近1個月體重下降約5kg），提示營養(yǎng)失調(diào)。甲狀腺激素過多使機體分解代謝亢進，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物消耗增加，若攝入不足，易導致體重減輕、營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)低蛋白血癥。（五）焦慮與恐懼與病情危急、對疾病認知不足有關(guān)患者神志模糊時煩躁不安，清醒后得知病情嚴重，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠、言語增多。甲狀腺危象起病急、進展快、死亡率高，患者及家屬對疾病缺乏了解，易產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。（六）知識缺乏與對甲狀腺功能亢進癥的治療、護理及預防復發(fā)知識了解不足有關(guān)患者既往甲亢病史5年，長期自行服用藥物，近3個月自行停藥，未規(guī)律復診，說明其對甲亢的治療原則、藥物服用方法及定期復查的重要性認識不足。知識缺乏是導致甲亢復發(fā)及誘發(fā)甲狀腺危象的重要因素之一。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標1.護理目標：24小時內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。2.護理計劃：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式，密切監(jiān)測體溫變化，每15-30分鐘測量一次體溫；保持病室環(huán)境涼爽、通風，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；及時補充水分，維持水電解質(zhì)平衡；遵醫(yī)囑使用抗甲狀腺藥物、碘劑等，從根本上減少甲狀腺激素的釋放。（二）心輸出量減少護理計劃與目標1.護理目標：72小時內(nèi)心率控制在100次/分以下，血壓維持在120-140/80-90mmHg，心電圖ST-T段改變恢復正常，心功能改善，無心力衰竭加重表現(xiàn)。2.護理計劃：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸、SpO?變化，每30分鐘記錄一次；遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑、抗甲狀腺藥物、洋地黃類藥物（必要時）；嚴格控制輸液速度，避免加重心臟負擔；臥床休息，減少活動量；給予氧氣吸入，改善心肌缺氧。（三）急性意識障礙護理計劃與目標1.護理目標：24小時內(nèi)患者意識逐漸清醒，煩躁不安癥狀緩解，48小時內(nèi)意識恢復正常，無意外傷害發(fā)生。2.護理計劃：密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化，每30分鐘評估一次；加強安全防護，加床檔，必要時使用約束帶（遵醫(yī)囑）；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；遵醫(yī)囑糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，控制高熱；做好基礎(chǔ)護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間體重不再下降，出院時體重較入院時增加1-2kg，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標恢復正常。2.護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物及含碘豐富的食物；少量多餐，保證每日總熱量攝入；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等（必要時）；定期監(jiān)測體重、血清蛋白等營養(yǎng)指標。（五）焦慮與恐懼護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。2.護理計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案及預后，減輕其對疾病的未知感；給予心理疏導，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，采用放松療法如深呼吸、聽輕音樂等緩解情緒；家屬陪伴，給予情感支持。（六）知識缺乏護理計劃與目標1.護理目標：患者出院前能正確說出甲亢的治療原則、藥物服用方法及注意事項，掌握定期復查的重要性，能自覺遵醫(yī)囑服藥，預防復發(fā)。2.護理計劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教；向患者詳細說明甲巰咪唑等藥物的劑量、用法、療程、不良反應(yīng)及處理措施；強調(diào)定期復查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能的重要性，告知復查時間及項目；指導患者避免甲亢復發(fā)及甲狀腺危象誘發(fā)因素，如感染、勞累、情緒激動、自行停藥等。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預患者入院后立即置于單人隔離病房，保持病室安靜、整潔，溫度調(diào)節(jié)至22℃，濕度55%，定時開窗通風，每2小時通風一次，每次30分鐘。采用物理降溫措施：頭戴冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋（冰袋外裹毛巾，防止凍傷），每30分鐘更換一次冰袋位置；用32-34℃溫水擦浴全身，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝、四肢等部位，擦浴時間每次15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底，以防引起不良反應(yīng)。擦浴過程中密切觀察患者意識、面色、生命體征變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況，立即停止擦浴。遵醫(yī)囑給予藥物降溫：布洛芬混懸液10ml口服（體溫超過39.5℃時），每4-6小時可重復使用一次，但24小時內(nèi)不超過4次。同時，嚴格遵醫(yī)囑使用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素合成：丙硫氧嘧啶片200mgpoq6h（入院后首劑600mg），告知患者及家屬服藥時間及劑量，確保藥物按時服用。復方碘溶液15滴poq8h（首劑10滴），服用碘劑時指導患者用吸管吸入，避免碘液刺激口腔黏膜。密切監(jiān)測體溫變化，每15分鐘測量一次體溫并記錄于體溫單上，繪制體溫曲線，觀察降溫效果。患者入院后1小時體溫降至39.2℃，2小時降至38.5℃，4小時降至37.8℃，24小時后體溫維持在37.2-37.5℃之間，降溫效果良好。同時，注意補充水分，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+氯化鉀1.5givgttq8h，5%葡萄糖注射液500mlivgttq12h，維持水電解質(zhì)平衡，記錄24小時出入量，確保尿量每日在1500ml以上。（二）心輸出量減少的護理干預給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?，設(shè)置心率報警上限120次/分，下限60次/分，血壓報警上限160/90mmHg，下限90/60mmHg，每30分鐘記錄一次監(jiān)測數(shù)據(jù)。患者入院時心率160次/分，遵醫(yī)囑給予普萘洛爾20mgpoq6h，服藥后30分鐘監(jiān)測心率降至145次/分，1小時后降至130次/分，2小時后降至120次/分，逐漸將心率控制在100次/分以下。用藥期間密切觀察心率、血壓變化，若心率低于60次/分或血壓低于90/60mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。給予鼻導管吸氧，氧流量3-4L/min，維持SpO?在95%以上，改善心肌缺氧。嚴格控制輸液速度，使用輸液泵精確控制，輸液速度控制在30-40滴/分，避免輸液過快加重心臟負擔?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀加重，心率110次/分，呼吸30次/分，雙肺底可聞及少量濕啰音，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mgivst，硝酸甘油5mg+5%葡萄糖注射液500mlivgtt（10滴/分），用藥后1小時胸悶、氣短癥狀緩解，雙肺濕啰音消失。指導患者絕對臥床休息，取半臥位，減少活動量，避免情緒激動。飲食清淡易消化，避免過飽，減輕心臟負擔。定期復查心電圖、心肌酶譜、心臟超聲，評估心功能變化。患者入院后第3天復查心電圖：竇性心律，心率95次/分，ST-T段改變恢復正常；心肌酶譜：CK180U/L，CK-MB15U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml，心功能逐漸改善。（三）急性意識障礙的護理干預密切觀察意識狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分量表每30分鐘評估一次，記錄評分結(jié)果。患者入院時GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），煩躁不安，加強安全防護，加床檔，使用床檔保護套，防止患者碰撞受傷；必要時遵醫(yī)囑使用約束帶約束雙上肢（約束帶松緊以能伸入一指為宜），避免患者自行拔除輸液管、氧氣管等。保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸。遵醫(yī)囑糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒：給予5%碳酸氫鈉注射液125mlivgttst，用藥后2小時復查血氣分析：pH7.35，PaO?92mmHg，PaCO?33mmHg，BE-3.0mmol/L，代謝性酸中毒糾正。繼續(xù)補充電解質(zhì)，入院后第2天復查血生化：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正?；颊咭庾R逐漸清醒，入院后6小時GCS評分14分，12小時后GCS評分15分，意識恢復正常，煩躁不安癥狀緩解，去除約束帶，改為床檔保護。做好基礎(chǔ)護理，每2小時翻身一次，按摩骨隆突處，預防壓瘡；每日口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染；留置導尿管（入院時因意識障礙給予留置），每日尿道口護理2次，定期更換尿袋，保持尿管通暢，記錄尿量及尿液性狀，入院后第3天患者意識清醒，能自行排尿，遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔除后患者排尿正常。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預評估患者營養(yǎng)狀況，入院時體重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2，血清白蛋白35g/L，血紅蛋白125g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃：給予高熱量（每日約12552kJ）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物及含碘豐富的食物（如海帶、紫菜、海魚等）。指導患者少量多餐，每日6餐，分別為早餐（7:00）、上午加餐（10:00）、午餐（12:00）、下午加餐（15:00）、晚餐（18:00）、夜間加餐（21:00），每餐食量適中，避免過飽。為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，進食時協(xié)助患者取半臥位，鼓勵患者自主進食，若患者進食困難，給予協(xié)助喂食或鼻飼（必要時）。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，入院后第3天患者食欲較差，血清白蛋白34g/L，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250mlivgttqd，連續(xù)使用3天。定期監(jiān)測體重，每周測量2次（周一、周四晨起空腹），記錄體重變化；每周復查血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標。患者住院期間體重逐漸增加，出院時體重54kg，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，營養(yǎng)狀況改善。（五）焦慮與恐懼的護理干預患者意識清醒后，因?qū)Σ∏榱私獠蛔悖霈F(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠、反復詢問病情。護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵，告知患者甲狀腺危象雖然病情危急，但經(jīng)過積極治療和護理后預后良好，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、護理措施及預后，發(fā)放甲亢健康教育手冊，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫狻Ｑ埻》坎∏楹棉D(zhuǎn)的患者分享治療經(jīng)驗，減輕患者的孤獨感和恐懼感。給予心理疏導，指導患者采用深呼吸放松法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復進行，每次10-15分鐘，每日2次，緩解焦慮情緒。保持病室安靜，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮5mgpoqn，改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過護理干預后，患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。（六）知識缺乏的護理干預采用多種方式進行健康宣教：①口頭講解：護士每日利用護理查房、輸液等時間，向患者及家屬講解甲亢的相關(guān)知識，如病因、癥狀、治療原則等；②圖文資料：發(fā)放甲亢健康教育手冊，手冊內(nèi)容包括甲亢的治療、護理、飲食注意事項、定期復查的重要性等，圖文并茂，便于患者理解；③視頻宣教：播放甲亢防治視頻，讓患者更直觀地了解疾病。重點講解藥物治療知識：告知患者甲巰咪唑片的劑量（10mgtid）、用法（餐后口服）、療程（至少1.5-2年），不可自行停藥或增減劑量；講解藥物的不良反應(yīng)，如皮疹、白細胞減少、肝功能損害等，告知患者若出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、咽痛、乏力、黃疸等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。復方碘溶液的服用方法（用吸管吸入，避免接觸牙齒和口腔黏膜）、劑量（10滴tid）及服用時間（一般服用2-3周后逐漸減量）。普萘洛爾的作用（減慢心率、緩解心悸癥狀）、劑量（10mgtid）及注意事項（監(jiān)測心率、血壓）。強調(diào)定期復查的重要性：告知患者出院后每周復查血常規(guī)，每2周復查甲狀腺功能，每月復查肝功能，根據(jù)檢查結(jié)果醫(yī)生調(diào)整藥物劑量；講解復查的具體項目、時間及地點，為患者提供復查時間表。指導患者避免甲亢復發(fā)及甲狀腺危象誘發(fā)因素：如預防感染（注意保暖，避免受涼，少去人群密集場所）、避免勞累（保證充足睡眠，避免重體力勞動）、保持情緒穩(wěn)定（避免情緒激動、緊張）、避免食用含碘豐富的食物及藥物等。通過提問、讓患者復述等方式評估健康宣教效果，患者出院前能正確說出藥物的服用方法、注意事項及定期復查的時間和項目，掌握了甲亢復發(fā)及甲狀腺危象的預防措施。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.降溫措施及時有效：患者入院時體溫高達39.8℃，立即采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式，密切監(jiān)測體溫變化，24小時內(nèi)將體溫降至正常范圍，有效防止了高熱對器官功能的進一步損害。2.心電監(jiān)護嚴密：持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率、心律、血壓變化，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑等藥物，將心率控制在理想范圍，改善了心輸出量，預防了心力衰竭的發(fā)生。3.安全防護到位：針對患者意識障礙、煩躁不安的情況，加強安全防護，加床檔、使用約束帶（必要時）