匯報(bào)人:XXXX2025年12月17日醫(yī)院感染管理科主任年度工作匯報(bào)PPTCONTENTS目錄01

年度工作概述02

制度建設(shè)與體系完善03

監(jiān)測(cè)預(yù)警與數(shù)據(jù)管理04

重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)防控CONTENTS目錄05

多重耐藥菌與抗菌藥物管理06

培訓(xùn)教育與應(yīng)急處置07

年度工作成效與問(wèn)題分析08

2026年工作計(jì)劃與展望年度工作概述01組織架構(gòu)與三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)決策醫(yī)院成立由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的感染防控委員會(huì)，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理重大事項(xiàng)，將感控工作納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，權(quán)重占比提升至5%，對(duì)發(fā)生院感暴發(fā)事件的科室實(shí)行“一票否決”。

院感科獨(dú)立設(shè)置與專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)將院感科獨(dú)立設(shè)置為一級(jí)科室，配備專職人員12名，其中高級(jí)職稱3人、碩士以上學(xué)歷5人，涵蓋臨床、微生物、流行病學(xué)等專業(yè)背景，負(fù)責(zé)全院感染防控工作的具體落實(shí)、日常監(jiān)測(cè)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

臨床科室感控小組職責(zé)落實(shí)建立“醫(yī)院-科室-病區(qū)”三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)，明確科室感控小組職責(zé)，要求臨床科室主任為第一責(zé)任人，每月召開(kāi)感控工作例會(huì)，形成“橫向到邊、縱向到底”的管理格局，確保各項(xiàng)感控措施在臨床一線有效執(zhí)行。核心工作目標(biāo)與方針政策總體工作目標(biāo)以“預(yù)防為主、科學(xué)管理”為核心方針，全面落實(shí)國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，持續(xù)降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提升重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。重點(diǎn)防控目標(biāo)目標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率較上年同期下降，重點(diǎn)部門如ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率持續(xù)降低，手衛(wèi)生依從性提升至較高水平。主要政策依據(jù)嚴(yán)格遵循《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《傳染病防治法》等國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)最新標(biāo)準(zhǔn)與指南。管理體系建設(shè)方針完善“醫(yī)院-科室-病區(qū)”三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)各類人員職責(zé)，將感控工作納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，強(qiáng)化“人人都是感控第一責(zé)任人”的理念。年度工作開(kāi)展總體情況組織管理體系完善

健全醫(yī)院感染管理三級(jí)組織體系，明確醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感科及科室感控小組職責(zé)分工。定期召開(kāi)工作會(huì)議，全年修訂完善制度42項(xiàng)，新增制度15項(xiàng)，建立感控制度"生命周期管理"機(jī)制，每季度評(píng)估執(zhí)行效果。監(jiān)測(cè)預(yù)警能力提升

建成全院級(jí)感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、ICU重點(diǎn)感染指標(biāo)實(shí)時(shí)預(yù)警及多重耐藥菌閉環(huán)管理。全年監(jiān)測(cè)出院患者86320人次，醫(yī)院感染發(fā)病率2.35%，較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)；多重耐藥菌檢出率8.7%，同比下降1.2%。重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控強(qiáng)化

實(shí)施手衛(wèi)生"三維度提升計(jì)劃"，手衛(wèi)生依從性達(dá)89.6%，較上年提升12.3個(gè)百分點(diǎn)，知識(shí)知曉率98.2%。加強(qiáng)消毒滅菌全鏈條追溯，CSSD滅菌批次監(jiān)測(cè)12640次，合格率100%；重點(diǎn)區(qū)域物體表面ATP檢測(cè)合格率97.8%。應(yīng)急處置規(guī)范高效

修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確三級(jí)響應(yīng)流程，每季度組織應(yīng)急演練。全年處置疑似院感聚集事件5起，均早期有效控制。如7月某外科病區(qū)3例手術(shù)切口感染事件，6小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查并控制疫情擴(kuò)散。制度建設(shè)與體系完善02感控制度修訂與發(fā)布情況

制度修訂工作概況2025年，結(jié)合國(guó)家最新法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，對(duì)醫(yī)院感染管理制度進(jìn)行全面梳理與完善，全年累計(jì)修訂制度42項(xiàng)，新增制度15項(xiàng)，重點(diǎn)強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理與新型技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。

重點(diǎn)修訂制度領(lǐng)域針對(duì)手衛(wèi)生管理，細(xì)化不同場(chǎng)景下的手衛(wèi)生指征，配套制定《手衛(wèi)生設(shè)施配置與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；更新《呼吸道傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制流程》，明確預(yù)檢分診、隔離防護(hù)等操作細(xì)則；制定《外來(lái)醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理規(guī)范》，強(qiáng)化器械供應(yīng)商消毒滅菌驗(yàn)證報(bào)告要求。

制度生命周期管理機(jī)制首次建立感控制度“生命周期管理”機(jī)制，每季度開(kāi)展制度執(zhí)行效果評(píng)估，對(duì)3項(xiàng)執(zhí)行不到位的制度進(jìn)行根源分析與修訂，確保制度的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。

制度發(fā)布與培訓(xùn)覆蓋修訂完善的制度通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院周會(huì)等渠道發(fā)布，并納入全年感控培訓(xùn)計(jì)劃。全年圍繞新修訂制度開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)12場(chǎng)，覆蓋全院各科室醫(yī)務(wù)人員，確保人人知曉、熟練掌握。制度生命周期管理機(jī)制建立

制度動(dòng)態(tài)修訂與完善2025年，圍繞醫(yī)院感染防控新形勢(shì)與新要求，全年修訂完善制度42項(xiàng)，新增制度15項(xiàng)，確保制度的科學(xué)性與時(shí)效性。重點(diǎn)針對(duì)手衛(wèi)生、呼吸道傳染病防控、外來(lái)醫(yī)療器械管理等關(guān)鍵領(lǐng)域制定專項(xiàng)規(guī)范與配套標(biāo)準(zhǔn)。

制度執(zhí)行效果季度評(píng)估建立感控制度"生命周期管理"機(jī)制，每季度開(kāi)展制度執(zhí)行效果評(píng)估，對(duì)3項(xiàng)執(zhí)行不到位的制度進(jìn)行根源分析與針對(duì)性修訂，強(qiáng)化制度的可操作性與執(zhí)行力，推動(dòng)制度從"紙面"落到"地面"。

高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)制度重點(diǎn)強(qiáng)化針對(duì)手衛(wèi)生管理，細(xì)化不同場(chǎng)景下的手衛(wèi)生指征，配套制定《手衛(wèi)生設(shè)施配置與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；針對(duì)新型冠狀病毒感染等呼吸道傳染病，更新《呼吸道傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制流程》，明確各環(huán)節(jié)操作細(xì)則。

引入外部規(guī)范對(duì)標(biāo)管理結(jié)合《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》等最新法規(guī)要求，制定《外來(lái)醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理規(guī)范》，要求器械供應(yīng)商必須提供消毒滅菌驗(yàn)證報(bào)告，并對(duì)植入物實(shí)行"零容忍"式生物監(jiān)測(cè)，確保制度與國(guó)家規(guī)范同步。重點(diǎn)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制定手衛(wèi)生操作規(guī)范制定并推行"三維度提升計(jì)劃"，明確不同場(chǎng)景下的手衛(wèi)生指征，細(xì)化七步洗手法操作流程。在所有病房門口、治療車、走廊等區(qū)域增設(shè)含醇手消毒劑，確保"5米內(nèi)可見(jiàn)、3步內(nèi)可及"，配套制定《手衛(wèi)生設(shè)施配置與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》。多重耐藥菌防控規(guī)程針對(duì)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等實(shí)施"四隔離"措施（患者隔離、區(qū)域隔離、物品隔離、人員隔離），為隔離患者配備專用診療包。建立多重耐藥菌（MDRO）閉環(huán)管理模塊，從細(xì)菌檢出、接觸隔離標(biāo)識(shí)生成、環(huán)境清潔消毒記錄到解除隔離，全程留痕可追溯。外來(lái)醫(yī)療器械管理規(guī)范制定《外來(lái)醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理規(guī)范》，要求器械供應(yīng)商必須提供消毒滅菌驗(yàn)證報(bào)告，對(duì)植入物實(shí)行"零容忍"式生物監(jiān)測(cè)。明確外來(lái)醫(yī)療器械的接收、清點(diǎn)、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放等各環(huán)節(jié)的操作流程和質(zhì)量要求，確保醫(yī)療器械使用安全。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)規(guī)程規(guī)范消毒供應(yīng)中心（CSSD）滅菌器操作，引入過(guò)程參數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)滅菌器溫度、壓力、時(shí)間進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄與異常報(bào)警。對(duì)口腔科、內(nèi)鏡中心等科室的復(fù)用器械實(shí)行"一人一用一滅菌"追溯管理，通過(guò)RFID標(biāo)簽記錄器械流轉(zhuǎn)全過(guò)程。定期對(duì)手術(shù)室進(jìn)行空氣、物表、器械滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)環(huán)境符合標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)預(yù)警與數(shù)據(jù)管理03智能化感染監(jiān)測(cè)平臺(tái)建設(shè)應(yīng)用多系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）數(shù)據(jù)對(duì)接，建成全院級(jí)感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)患者信息、ICU患者感染指標(biāo)等自動(dòng)抓取與追蹤。重點(diǎn)感染類型智能預(yù)警功能平臺(tái)具備對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）等重點(diǎn)感染類型的實(shí)時(shí)預(yù)警功能，當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞異常等指標(biāo)時(shí)，自動(dòng)提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染篩查。多重耐藥菌閉環(huán)管理模塊構(gòu)建多重耐藥菌（MDRO）閉環(huán)管理模塊，從細(xì)菌檢出、接觸隔離標(biāo)識(shí)生成、環(huán)境清潔消毒記錄到解除隔離，全程留痕可追溯，提升MDRO管理的規(guī)范性與效率。監(jiān)測(cè)效能與感染控制成效2025年通過(guò)該平臺(tái)共監(jiān)測(cè)出院患者86320人次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.35%，較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)；MDRO檢出率為8.7%，同比下降1.2%；手術(shù)部位感染率為0.89%，其中清潔手術(shù)感染率控制在0.32%。綜合性與目標(biāo)性監(jiān)測(cè)實(shí)施結(jié)果01醫(yī)院感染總體發(fā)病情況2025年通過(guò)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)共監(jiān)測(cè)出院患者86320人次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.35%，較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)，整體防控效果顯著。02重點(diǎn)部門目標(biāo)性監(jiān)測(cè)成效ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)病率均較去年同期下降；手術(shù)部位感染率為0.89%，其中清潔手術(shù)感染率控制在0.32%。03多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與管理多重耐藥菌（MDRO）檢出率為8.7%，同比下降1.2%。通過(guò)構(gòu)建“防-控-治”一體化模式及多學(xué)科診療（MDT）小組協(xié)作，成功干預(yù)多例泛耐藥菌感染病例。04環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果全年對(duì)全院各科室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，采樣合格率達(dá)97%以上，重點(diǎn)部門消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率持續(xù)保持100%。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)質(zhì)量分析

綜合監(jiān)測(cè)合格率2025年全年共開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)[X]次，監(jiān)測(cè)合格率為[X]%，整體消毒滅菌質(zhì)量得到有效保障。

空氣監(jiān)測(cè)結(jié)果全年空氣監(jiān)測(cè)共[X]份樣本，合格率為[X]%。其中重點(diǎn)部門如手術(shù)室、ICU空氣監(jiān)測(cè)合格率達(dá)100%，普通科室空氣合格率為[X]%。

物體表面監(jiān)測(cè)結(jié)果全年物體表面監(jiān)測(cè)共[X]份樣本，合格率為[X]%。采用ATP生物熒光檢測(cè)法對(duì)重點(diǎn)區(qū)域物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率從上年的92.5%提升至97.8%。

消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)對(duì)復(fù)用醫(yī)療器械、滅菌物品等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全年共監(jiān)測(cè)滅菌批次12640次，合格率100%；紫外線燈輻照監(jiān)測(cè)393盞，合格率為100%。

問(wèn)題整改與持續(xù)改進(jìn)對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的情況，及時(shí)分析原因并下達(dá)整改通知，要求24小時(shí)內(nèi)完成整改并復(fù)查，確保醫(yī)院環(huán)境安全。全年共完成[X]項(xiàng)不合格項(xiàng)的整改與追蹤。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與趨勢(shì)研判

01綜合性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)概況2025年共監(jiān)測(cè)出院患者86320人次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.35%，較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)；多重耐藥菌檢出率為8.7%，同比下降1.2%。

02重點(diǎn)環(huán)節(jié)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果手術(shù)部位感染率為0.89%，其中清潔手術(shù)感染率控制在0.32%；ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率均較去年同期下降。

03環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)情況全年對(duì)全院各科室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，采樣729份，合格率為100%；紫外線燈輻照監(jiān)測(cè)393盞，合格率為100%。

04感染防控成效與趨勢(shì)分析通過(guò)持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測(cè)與干預(yù)措施，醫(yī)院感染發(fā)病率呈持續(xù)下降趨勢(shì)，重點(diǎn)部門與關(guān)鍵環(huán)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性顯著提升，為感染防控決策提供了科學(xué)依據(jù)。重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)防控04重點(diǎn)部門感染防控專項(xiàng)措施手術(shù)室感染防控強(qiáng)化定期對(duì)手術(shù)室空氣、物表、器械滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)環(huán)境符合標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)人員手衛(wèi)生管理，手術(shù)部位感染率控制在0.32%。重癥監(jiān)護(hù)室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與干預(yù)針對(duì)ICU患者開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）實(shí)時(shí)預(yù)警和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取集束化防控措施，感染率較去年同期下降[X]%。消毒供應(yīng)中心全鏈條質(zhì)量控制引入過(guò)程參數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)滅菌器溫度、壓力、時(shí)間進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄與異常報(bào)警，全年監(jiān)測(cè)滅菌批次12640次，合格率100%。嚴(yán)格執(zhí)行器械清洗消毒滅菌流程，確保無(wú)菌物品安全。新生兒科與血液科多重耐藥菌去定植干預(yù)在新生兒科、血液科等高風(fēng)險(xiǎn)科室推行“去定植”干預(yù)，對(duì)MRSA定植患者采用莫匹羅星軟膏聯(lián)合氯己定沐浴，使科室MRSA感染發(fā)生率下降40%。消毒滅菌質(zhì)量全鏈條追溯管理

CSSD過(guò)程參數(shù)智能監(jiān)測(cè)消毒供應(yīng)中心引入過(guò)程參數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)滅菌器溫度、壓力、時(shí)間進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄與異常報(bào)警，2025年共監(jiān)測(cè)滅菌批次12640次，合格率100%。

復(fù)用器械RFID全程追溯對(duì)口腔科、內(nèi)鏡中心等科室復(fù)用器械實(shí)行“一人一用一滅菌”管理，通過(guò)RFID標(biāo)簽記錄器械流轉(zhuǎn)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)清洗、消毒、滅菌、發(fā)放全流程可追溯。

環(huán)境清潔消毒效果ATP監(jiān)測(cè)采用ATP生物熒光檢測(cè)法，對(duì)ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域物體表面每月抽樣監(jiān)測(cè)，2025年監(jiān)測(cè)合格率從上年的92.5%提升至97.8%，不合格點(diǎn)位24小時(shí)內(nèi)完成整改復(fù)查。

外來(lái)醫(yī)療器械準(zhǔn)入與驗(yàn)證管理制定《外來(lái)醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理規(guī)范》，要求器械供應(yīng)商必須提供消毒滅菌驗(yàn)證報(bào)告，對(duì)植入物實(shí)行“零容忍”式生物監(jiān)測(cè)，確保外來(lái)器械安全使用。手衛(wèi)生三維度提升計(jì)劃實(shí)施

空間維度：優(yōu)化設(shè)施布局在所有病房門口、治療車、走廊等區(qū)域增設(shè)含醇手消毒劑，確保"5米內(nèi)可見(jiàn)、3步內(nèi)可及"，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供便利條件。

教育維度：創(chuàng)新培訓(xùn)模式制作30個(gè)科室專屬手衛(wèi)生教學(xué)視頻，利用晨會(huì)時(shí)間開(kāi)展"1分鐘微培訓(xùn)"，提升培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)與技能。

激勵(lì)維度：建立獎(jiǎng)懲機(jī)制每月評(píng)選"手衛(wèi)生明星科室"，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)并公示優(yōu)秀案例，通過(guò)正向激勵(lì)調(diào)動(dòng)科室積極性，促進(jìn)手衛(wèi)生依從性的持續(xù)提升。

實(shí)施成效顯著通過(guò)三維度提升計(jì)劃的實(shí)施，2025年全年手衛(wèi)生依從性達(dá)到89.6%，較上年提升12.3個(gè)百分點(diǎn)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)98.2%。醫(yī)療廢物規(guī)范化管理成效

管理制度與流程優(yōu)化修訂完善醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等全流程管理制度，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)。設(shè)計(jì)專用醫(yī)療廢物回收登記本，規(guī)范記錄與交接，確?？勺匪?。

分類收集準(zhǔn)確率提升通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督，醫(yī)療廢物分類收集準(zhǔn)確率顯著提高，達(dá)到[X]%，有效杜絕了醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝現(xiàn)象，從源頭控制感染風(fēng)險(xiǎn)。

暫存設(shè)施與環(huán)境改善對(duì)醫(yī)療廢物暫存室進(jìn)行改造，使其符合環(huán)境保護(hù)和衛(wèi)生要求。暫存點(diǎn)環(huán)境整潔，消毒措施落實(shí)到位，全年未發(fā)生因暫存不當(dāng)導(dǎo)致的環(huán)境污染或職業(yè)暴露。

安全處置與流失事件防控嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，與有資質(zhì)的處置單位規(guī)范交接，全年安全處置醫(yī)療廢物[X]噸（或[X]袋）。未發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、丟失等責(zé)任事故，保障了公共衛(wèi)生安全。多重耐藥菌與抗菌藥物管理05多重耐藥菌防-控-治一體化模式

預(yù)防環(huán)節(jié)：源頭控制與合理用藥加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，聯(lián)合藥劑科開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，限制碳青霉烯類抗生素使用強(qiáng)度，DDDs值控制在25以下，從源頭減少多重耐藥菌產(chǎn)生。

控制環(huán)節(jié)：嚴(yán)格執(zhí)行“四隔離”措施對(duì)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等實(shí)施患者隔離、區(qū)域隔離、物品隔離、人員隔離，為隔離患者配備專用診療包，阻斷傳播鏈。

治療環(huán)節(jié)：多學(xué)科協(xié)作提升救治效果成立多重耐藥菌多學(xué)科診療（MDT）小組，整合臨床、微生物、藥劑等專業(yè)力量，全年開(kāi)展MDT會(huì)診32例，成功治愈泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者11例。

高風(fēng)險(xiǎn)科室“去定植”干預(yù)實(shí)踐在新生兒科、血液科等高風(fēng)險(xiǎn)科室推行“去定植”干預(yù)，對(duì)MRSA定植患者采用莫匹羅星軟膏聯(lián)合氯己定沐浴，使科室MRSA感染發(fā)生率下降40%?？咕幬锖侠硎褂帽O(jiān)管措施

完善抗菌藥物管理制度體系修訂并實(shí)施《抗菌藥物合理使用管理制度》《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，明確各級(jí)抗菌藥物使用權(quán)限，建立臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、評(píng)估和干預(yù)機(jī)制，為抗菌藥物規(guī)范使用提供制度保障。

強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與分析，定期發(fā)布使用動(dòng)態(tài)報(bào)告。2025年住院患者抗菌藥物使用率較去年同期下降[X]個(gè)百分點(diǎn)，使用強(qiáng)度控制在[X]DDD以下。

開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治與處方點(diǎn)評(píng)組織專項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，限制碳青霉烯類等高級(jí)別抗生素使用強(qiáng)度，對(duì)不合理用藥醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話與培訓(xùn)，規(guī)范臨床用藥行為。

推行多學(xué)科協(xié)作與去定植干預(yù)成立多重耐藥菌多學(xué)科診療（MDT）小組，全年開(kāi)展會(huì)診[X]例；在新生兒科、血液科等高風(fēng)險(xiǎn)科室推行MRSA等去定植干預(yù)，使相關(guān)科室感染發(fā)生率下降40%。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立與運(yùn)行

多學(xué)科協(xié)作組織架構(gòu)搭建成立由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的感染防控委員會(huì)，明確臨床科室主任為感控第一責(zé)任人。建立“醫(yī)院-科室-病區(qū)”三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)，院感科獨(dú)立為一級(jí)科室，配備涵蓋臨床、微生物、流行病學(xué)等專業(yè)背景的專職人員，形成橫向到邊、縱向到底的管理格局。

多重耐藥菌多學(xué)科診療（MDT）模式組建多重耐藥菌（MDRO）多學(xué)科診療小組，整合臨床、微生物、藥劑等專業(yè)力量。2025年開(kāi)展MDT會(huì)診32例，成功治愈泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者11例，有效提升了復(fù)雜感染病例的診療效果。

跨部門聯(lián)動(dòng)與信息共享機(jī)制建立與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、后勤保障部等部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議。依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、EMR數(shù)據(jù)對(duì)接，建成全院級(jí)感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，為多學(xué)科協(xié)作提供數(shù)據(jù)支持與信息共享。

多學(xué)科協(xié)作成效與激勵(lì)機(jī)制將感控工作納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，權(quán)重占比提升至5%，對(duì)協(xié)作成效顯著的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，2025年醫(yī)院感染發(fā)病率較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)，多重耐藥菌檢出率下降1.2%，手術(shù)部位感染率控制在0.89%。培訓(xùn)教育與應(yīng)急處置06分層分類培訓(xùn)體系構(gòu)建新入職人員崗前培訓(xùn)對(duì)新入職人員開(kāi)展為期3天的感控崗前培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)防控知識(shí)與技能，考核合格方可上崗，確保新員工具備基本感控意識(shí)和能力。在職人員分級(jí)專項(xiàng)培訓(xùn)針對(duì)不同崗位制定差異化培訓(xùn)方案，如臨床醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)感染診斷與抗菌藥物合理使用，護(hù)士強(qiáng)化無(wú)菌操作與手衛(wèi)生規(guī)范，全年累計(jì)開(kāi)展培訓(xùn)講座、線上課程、技能操作培訓(xùn)等68場(chǎng)次，覆蓋12000人次。重點(diǎn)部門專項(xiàng)技能培訓(xùn)對(duì)手術(shù)室、ICU、新生兒科等重點(diǎn)部門，開(kāi)展手術(shù)部位感染防控、多重耐藥菌管理、職業(yè)暴露應(yīng)急處置等專項(xiàng)技能培訓(xùn)，結(jié)合模擬演練和案例分析，提升高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域人員的實(shí)戰(zhàn)能力。工勤人員基礎(chǔ)防控培訓(xùn)采用“圖文+視頻+實(shí)操”方式，對(duì)保潔、護(hù)工等工勤人員重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)療廢物分類收集、環(huán)境清潔消毒、職業(yè)暴露防護(hù)等基礎(chǔ)內(nèi)容，全年培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，提升基層人員感控執(zhí)行力。感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案與演練

應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確疑似暴發(fā)、確認(rèn)暴發(fā)、重大暴發(fā)三級(jí)響應(yīng)流程，規(guī)定不同級(jí)別響應(yīng)啟動(dòng)條件、各部門職責(zé)及處置措施。

應(yīng)急演練常態(tài)化開(kāi)展每季度組織不同場(chǎng)景的應(yīng)急演練，模擬手術(shù)部位感染、多重耐藥菌傳播等暴發(fā)情景，檢驗(yàn)預(yù)案可行性及各部門協(xié)同處置能力，提升快速響應(yīng)水平。

實(shí)戰(zhàn)案例處置成效2025年7月，某外科病區(qū)發(fā)生3例手術(shù)切口感染，立即啟動(dòng)二級(jí)響應(yīng)，6小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，確定為縫合針線滅菌不合格所致，及時(shí)封存同批次產(chǎn)品并追蹤治療暴露患者，未造成疫情擴(kuò)散。全年共處置疑似院感聚集事件5起，均在早期有效控制。職業(yè)暴露防護(hù)全流程管理暴露預(yù)防體系構(gòu)建為全院醫(yī)護(hù)人員配備智能防護(hù)用品柜，通過(guò)人臉識(shí)別記錄防護(hù)用品領(lǐng)用與使用情況，確保防護(hù)裝備正確使用。建立“暴露預(yù)防-應(yīng)急處置-追蹤隨訪”全流程管理機(jī)制，從源頭降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)急處置規(guī)范實(shí)施更新《職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案》，制作標(biāo)準(zhǔn)化處置流程圖并張貼于各科室。設(shè)立職業(yè)暴露咨詢專線，24小時(shí)提供指導(dǎo)。2025年共發(fā)生職業(yè)暴露事件48起，其中針刺傷35起，黏膜暴露13起，均在1小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)急處置。追蹤隨訪與健康保障對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范的追蹤隨訪，確保未發(fā)生血源性傳播疾病感染。同時(shí)，為所有臨床一線人員免費(fèi)接種乙肝疫苗，接種率達(dá)100%，流感疫苗接種率達(dá)92%，全面保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。年度工作成效與問(wèn)題分析07核心指標(biāo)改善情況

醫(yī)院感染總體發(fā)病率持續(xù)下降2025年醫(yī)院感染發(fā)病率為2.35%，較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)，全年監(jiān)測(cè)出院患者86320人次，有效控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

重點(diǎn)部位感染率顯著降低手術(shù)部位感染率降至0.89%，其中清潔手術(shù)感染率控制在0.32%；ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)病率均較去年同期明顯下降。

手衛(wèi)生依從性大幅提升通過(guò)“三維度提升計(jì)劃”，全年手衛(wèi)生依從性達(dá)到89.6%，較上年提升12.3個(gè)百分點(diǎn)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)98.2%。

多重耐藥菌檢出率穩(wěn)步下降多重耐藥菌（MDRO）檢出率為8.7%，同比下降1.2%；通過(guò)“防-控-治”一體化模式，成功治愈泛耐藥菌感染患者11例。

消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)全年消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)合格率100%，重點(diǎn)區(qū)域物體表面ATP生物熒光檢測(cè)合格率達(dá)97.8%，較上年提升5.3個(gè)百分點(diǎn)。工作亮點(diǎn)與創(chuàng)新實(shí)踐

01智能化監(jiān)測(cè)預(yù)警體系升級(jí)依托HIS、LIS、EMR系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，建成全院級(jí)感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、ICU患者感染實(shí)時(shí)預(yù)警及多重耐藥菌閉環(huán)管理。2025年監(jiān)測(cè)出院患者86320人次，醫(yī)院感染發(fā)病率2.35%，較上年下降0.42個(gè)百分點(diǎn)。

02手衛(wèi)生促進(jìn)“三維度提升計(jì)劃”空間維度確保手消毒劑“5米內(nèi)可見(jiàn)、3步內(nèi)可及”；教育維度制作科室專屬教學(xué)視頻開(kāi)展“1分鐘微培訓(xùn)”；激勵(lì)維度評(píng)選“手衛(wèi)生明星科室”。全年手衛(wèi)生依從性達(dá)89.6%，較上年提升12.3個(gè)百分點(diǎn)，知識(shí)知曉率98.2%。

03多重耐藥菌“防-控-治”一體化管理預(yù)防環(huán)節(jié)限制碳青霉烯類抗生素DDDs值至25以下；控制環(huán)節(jié)實(shí)施“四隔離”措施并配備專用診療包；治療環(huán)節(jié)成立MDT小組，全年會(huì)診32例，成功治愈泛耐藥感染患者11例。新生兒科、血液科推行“去定植”干預(yù)，MRSA感染發(fā)生率下降40%。

04應(yīng)急處置能力實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確三級(jí)響應(yīng)流程，每季度組織應(yīng)急演練。2025年7月成功處置某外科病區(qū)3例手術(shù)切口感染聚集事件，6小時(shí)內(nèi)