腎病綜合征激素沖擊的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“雙下肢水腫1月余，加重伴眼瞼水腫3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝開始逐漸向上蔓延至膝關(guān)節(jié)，休息后可稍緩解，未予重視。3天前水腫明顯加重，波及雙側(cè)眼瞼及顏面部，伴尿量減少（約400ml/24h），尿中泡沫增多，呈“啤酒樣”，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱、咳嗽咳痰，無胸悶氣促、腹脹腹痛。為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿潛血（+）；血生化：白蛋白22.3g/L，總膽固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.8mmol/L；凝血功能：D-二聚體1.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。門診以“腎病綜合征”收入腎內(nèi)科病房。（三）既往史與個人史既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。無輸血史，無藥物及食物過敏史。平素生活規(guī)律，不吸煙、不飲酒。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及性狀正常。婚育史：25歲結(jié)婚，育有1子1女，均體健，配偶健康。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。眼瞼及顏面部輕度水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，可達(dá)大腿中段，皮膚溫度正常，無破損、潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白125g/L，血小板256×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿潛血（+），尿紅細(xì)胞3-5個/HP，尿白細(xì)胞0-2個/HP，尿比重1.025，尿糖陰性。24小時尿蛋白定量5.8g/24h（正常參考值＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白22.3g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白45.6g/L（正常參考值60-80g/L），總膽固醇8.9mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇5.6mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值1.04-1.55mmol/L），血肌酐86μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常參考值150-416μmol/L），血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L（正常參考值2.25-2.58mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原4.5g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。免疫指標(biāo)：抗核抗體譜陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，補體C30.85g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補體C40.2g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無分離，未見結(jié)石及占位性病變。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見游離液性暗區(qū)。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.腎穿刺活檢：入院后第3天在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回報：微小病變性腎病。（六）入院診斷腎病綜合征（微小病變性腎?。┒⒆o理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е掳椎鞍讈G失有關(guān)。3.有感染的危險與長期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)。4.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及激素副作用有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏腎病綜合征的疾病知識、激素治療相關(guān)知識及自我護理知識有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成、激素副作用（如高血糖、消化道出血、骨質(zhì)疏松等）。（二）護理目標(biāo)1.患者水腫程度減輕或消退，24小時尿量恢復(fù)至1000-2000ml，體重每周下降1-2kg。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高至正常范圍，體重維持在理想水平。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)在正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握腎病綜合征的疾病知識、激素治療的注意事項及自我護理方法。6.患者住院期間無電解質(zhì)紊亂、血栓形成、激素相關(guān)嚴(yán)重副作用等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.體液過多護理：①嚴(yán)格記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、嘔吐物量、糞便量等；②每日定時測量體重、血壓，觀察水腫的部位、范圍及程度變化；③遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米），觀察用藥效果及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂；④指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物；⑤抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。2.營養(yǎng)失調(diào)護理：①給予高熱量、高蛋白、低脂、低鹽飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；②每日監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白、體重等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案；③指導(dǎo)患者少食多餐，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物；④遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白，觀察輸注過程中有無不良反應(yīng)。3.感染預(yù)防護理：①保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次；②限制探視人員，避免交叉感染；③加強口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口；④加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，尤其是水腫部位，定時翻身，預(yù)防壓瘡；⑤密切觀察患者體溫、血常規(guī)及有無感染征象，如咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4.焦慮護理：①主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)；②向患者介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，增強患者的治療信心；③鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者；④指導(dǎo)患者采取放松技巧，如聽音樂、深呼吸等，緩解焦慮情緒。5.知識宣教護理：①向患者及家屬發(fā)放腎病綜合征的健康宣教資料，講解疾病的相關(guān)知識；②詳細(xì)介紹激素治療的作用、用法、療程及可能出現(xiàn)的副作用，如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、消化道不適等，告知患者如何應(yīng)對；③指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如觀察尿量、尿色、水腫變化，監(jiān)測血壓、體重等；④強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。6.并發(fā)癥預(yù)防護理：①電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，指導(dǎo)患者合理飲食，避免低鉀、低鈉飲食；②血栓形成預(yù)防：鼓勵患者適當(dāng)活動，如床上翻身、肢體屈伸等，避免長時間臥床，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈣），觀察有無出血傾向及血栓形成征象，如下肢疼痛、腫脹加重、皮膚溫度升高、呼吸困難等；③激素副作用預(yù)防：監(jiān)測血糖、血壓變化，遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑）保護胃黏膜，指導(dǎo)患者補充鈣劑及維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松，觀察有無消化道出血、骨質(zhì)疏松等癥狀。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。為患者測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg。詳細(xì)詢問病史，進行體格檢查，重點評估水腫情況，雙下肢重度凹陷性水腫，達(dá)大腿中段。協(xié)助患者完成各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化等。遵醫(yī)囑給予低鹽飲食，抬高雙下肢，促進靜脈回流。向患者及家屬講解入院后的注意事項，緩解患者的緊張情緒。嚴(yán)格記錄24小時出入量，當(dāng)日尿量450ml，入量800ml。（二）激素沖擊治療前護理入院后第2天，患者各項檢查結(jié)果回報，明確診斷為腎病綜合征（微小病變性腎?。?，醫(yī)生決定行激素沖擊治療，方案為甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天，之后改為口服潑尼松片60mg，每日1次。治療前責(zé)任護士向患者及家屬詳細(xì)介紹激素沖擊治療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的副作用，如失眠、情緒波動、血糖升高、血壓升高、消化道不適等，取得患者及家屬的知情同意。協(xié)助患者完成血糖、血壓監(jiān)測，結(jié)果均正常。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，預(yù)防激素引起的消化道出血。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。（三）激素沖擊治療期間護理1.用藥護理：激素沖擊治療期間，責(zé)任護士嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制藥物，確保藥物劑量準(zhǔn)確。甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注時，控制滴速為40-60滴/分，避免滴速過快引起不良反應(yīng)。用藥過程中密切觀察患者的生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測血糖變化，每日空腹及餐后2小時血糖。第1天用藥后，患者血壓升至145/90mmHg，血糖空腹5.8mmol/L，餐后2小時7.2mmol/L，無明顯不適。第2天用藥后，血壓140/88mmHg，血糖空腹6.1mmol/L，餐后2小時8.0mmol/L，患者出現(xiàn)輕微失眠，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，睡前服用，睡眠改善。第3天用藥后，血壓1x/85mmHg，血糖空腹5.9mmol/L，餐后2小時7.8mmol/L，無其他不適。2.水腫護理：治療期間繼續(xù)嚴(yán)格記錄24小時出入量，每日測量體重。第1天尿量600ml，入量1000ml，體重61.5kg；第2天尿量800ml，入量1200ml，體重61kg；第3天尿量1000ml，入量1500ml，體重60.5kg。患者雙下肢水腫較前減輕，達(dá)膝關(guān)節(jié)以下。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予呋塞米片20mg口服，每日1次，指導(dǎo)患者堅持低鹽飲食，抬高雙下肢。3.感染預(yù)防護理：保持病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每日空氣消毒1次。限制探視人員，告知患者及家屬注意個人衛(wèi)生，勤洗手。加強口腔護理，指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口。觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫，均正常。檢查血常規(guī)，白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，無感染征象。4.心理護理：激素沖擊治療期間，患者擔(dān)心治療效果及副作用，出現(xiàn)輕微焦慮情緒。責(zé)任護士主動與患者溝通，告知患者治療x情況，水腫逐漸減輕，各項指標(biāo)趨于穩(wěn)定，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予心理支持。患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療。（四）激素沖擊治療后護理1.口服激素護理：激素沖擊治療結(jié)束后，患者改為口服潑尼松片60mg，每日1次，晨起頓服。責(zé)任護士向患者強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥，告知患者漏服藥物的處理方法。指導(dǎo)患者觀察激素的副作用，如向心性肥胖、痤瘡、毛發(fā)增多等，告知患者這些副作用在停藥后會逐漸緩解。定期監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，每周測量2-3次，結(jié)果均在正常范圍。2.營養(yǎng)護理：患者白蛋白水平逐漸升高，治療1周后復(fù)查血生化：白蛋白26.5g/L，總蛋白50.2g/L，總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)整飲食方案，增加蛋白質(zhì)攝入量至1.2g/（kg·d），鼓勵患者多食用雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進食油膩食物。患者體重維持在59-60kg，營養(yǎng)狀況逐漸改善。3.并發(fā)癥預(yù)防護理：①電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每周監(jiān)測電解質(zhì)水平，結(jié)果顯示血鉀、血鈉、血氯均正常。指導(dǎo)患者合理飲食，多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子等。②血栓形成預(yù)防：鼓勵患者適當(dāng)活動，如床邊站立、緩慢行走等，每日活動2-3次，每次15-20分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血等，患者無出血征象。③骨質(zhì)疏松預(yù)防：指導(dǎo)患者補充鈣劑（碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次）及維生素D（骨化三醇膠丸0.25μg口服，每日1次），鼓勵患者適當(dāng)曬太陽，促進鈣的吸收。4.病情觀察：密切觀察患者的尿量、尿色變化，24小時尿量維持在1500-2000ml，尿中泡沫明顯減少。觀察水腫情況，雙下肢水腫逐漸消退，治療2周后僅腳踝部輕度水腫。定期復(fù)查尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量，治療1周后尿常規(guī)：尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量3.5g/24h；治療2周后尿常規(guī)：尿蛋白（++），24小時尿蛋白定量2.2g/24h?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定。（五）出院前護理患者住院21天，病情穩(wěn)定，水腫基本消退，24小時尿量1800ml，體重58kg，復(fù)查血生化：白蛋白32.5g/L，總蛋白55.8g/L，總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，電解質(zhì)正常。尿常規(guī)：尿蛋白（+），24小時尿蛋白定量1.0g/24h。醫(yī)生同意患者出院，責(zé)任護士為患者及家屬進行出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服潑尼松片60mg，每日1次，晨起頓服，不可自行停藥或減量，每周來院復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整藥量。同時繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊、碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸。②飲食指導(dǎo)：堅持低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日食鹽攝入量2-3g，蛋白質(zhì)攝入量1.0g/（kg·d），避免辛辣、油膩食物。③休息與活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進行輕度活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。④病情監(jiān)測指導(dǎo)：學(xué)會自我監(jiān)測尿量、尿色、水腫情況，每日測量體重、血壓，每周復(fù)查尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量，每月復(fù)查血生化。⑤感染預(yù)防指導(dǎo)：注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，預(yù)防感冒，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染征象及時就醫(yī)。⑥心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒波動，定期來院隨訪。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，護理目標(biāo)基本實現(xiàn)?；颊咚[程度逐漸減輕至基本消退，24小時尿量恢復(fù)至正常范圍，體重下降至理想水平。營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平從22.3g/L升高至32.5g/L，總蛋白、血脂等指標(biāo)也逐漸趨于正常。住院期間無感染、電解質(zhì)紊亂、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，掌握了腎病綜合征的疾病知識、激素治療的注意事項及自我護理方法。（二）存在的問題1.患者在激素沖擊治療期間出現(xiàn)輕微失眠，雖然遵醫(yī)囑給予地西泮片