腎結石合并糖尿病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，58歲，漢族，已婚，退休工人。因“左側腰腹部疼痛伴惡心嘔吐6小時，加重2小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，自述血糖控制情況尚可，但未規(guī)律監(jiān)測。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，飲食偏咸、喜甜食，每日飲水量約800ml，缺乏運動。家族史：母親患有2型糖尿病。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前6小時無明顯誘因出現(xiàn)左側腰腹部持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛VAS評分7分，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，量約200ml，無咖啡樣物質及鮮血。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛無明顯緩解，2小時前疼痛加劇，VAS評分升至9分，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%；尿常規(guī)：尿白細胞（+），尿紅細胞（+++），尿糖（+++），尿酮體（-）；血糖：15.6mmol/L；泌尿系彩超提示：左腎集合系統(tǒng)分離約1.8-，左輸尿管上段可見一大小約0.8-×0.5-的強回聲光團，后伴聲影。急診以“左側輸尿管結石伴腎絞痛、2型糖尿病”收入我科。（三）既往史與用藥史患者2型糖尿病病史10年，初始口服二甲雙胍片0.25gtid，后因血糖控制不佳，調整為二甲雙胍緩釋片0.5gbid聯(lián)合格列齊特緩釋片60mgqd，近1年未監(jiān)測血糖。否認其他慢性病史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)?。（四）身體評估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高158-，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左側上腹部及腰腹部壓痛明顯，無反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左腎區(qū)叩痛（+），右腎區(qū)無叩痛，雙側輸尿管走行區(qū)壓痛（-）。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-05-10急診）：白細胞計數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.2%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.5%（參考值20-40%），血紅蛋白130g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.尿常規(guī)（2025-05-10急診）：尿比重1.025（參考值1.015-1.025），pH值5.5（參考值4.6-8.0），尿白細胞（+），尿紅細胞（+++），尿糖（+++），尿酮體（-），尿蛋白（-）。3.血生化（2025-05-10急診）：葡萄糖15.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿酸420μmol/L（參考值150-440μmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L），總膽固醇5.6mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L）。4.空腹血糖（2025-05-11晨）：8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖（2025-05-11午）：14.2mmol/L（參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（2025-05-11）：7.8%（參考值4.0-6.5%）。5.泌尿系彩超（2025-05-10急診）：左腎大小約10.5-×5.0-，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)分離約1.8-；左輸尿管上段擴張，內徑約0.8-，內可見一大小約0.8-×0.5-的強回聲光團，后伴聲影；右腎及右輸尿管未見明顯異常；膀胱充盈可，壁光滑，內未見明顯異?；芈?。6.腹部平片（2025-05-11）：左輸尿管上段可見一高密度結石影，大小約0.7-×0.5-，余腹部未見明顯異常。（六）護理評估1.生理評估：患者存在急性疼痛，左側腰腹部疼痛VAS評分9分；血糖水平顯著升高，空腹及餐后血糖均超出正常范圍，糖化血紅蛋白提示近2-3個月血糖控制不佳；尿常規(guī)提示尿路損傷及輕度感染；血常規(guī)提示輕度感染傾向。2.心理評估：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對疾病認知不足，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，擔心病情預后及治療效果，情緒不穩(wěn)定。3.社會評估：患者已婚，配偶及子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好；退休后經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用；但缺乏腎結石及糖尿病的相關知識，自我管理能力較差。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與輸尿管結石刺激黏膜引起平滑肌痙攣有關。2.血糖過高：與胰島素分泌不足、藥物治療不規(guī)律、飲食控制不佳有關。3.知識缺乏：與對腎結石及2型糖尿病的病因、治療、護理及預防知識不了解有關。4.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、擔心疾病預后有關。5.有感染的危險：與尿路黏膜損傷、血糖升高有關。6.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、腎功能損害、結石梗阻加重等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者血糖水平逐漸控制在目標范圍，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L。3.患者及家屬能掌握腎結石及2型糖尿病的相關知識，包括飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測等。4.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。5.患者無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)等指標正常。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施制定1.急性疼痛護理：①密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每30分鐘評估一次VAS評分并記錄；②遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如肌內注射山莨菪堿10mg、靜脈滴注氟比洛芬酯50mg，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應；③指導患者采取舒適體位，如屈膝側臥位，避免劇烈活動；④給予*局部熱敷或按摩腎區(qū)，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛；⑤分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，減輕疼痛感知。2.血糖控制護理：①遵醫(yī)囑調整降糖藥物，暫?？诜堤撬帲o予胰島素治療，初始方案為短效胰島素三餐前皮下注射（早8U、午6U、晚6U），睡前皮下注射長效胰島素8U，根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素劑量；②嚴格監(jiān)測血糖，住院期間每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點血糖，記錄血糖變化趨勢；③指導患者合理飲食，控制總熱量攝入，碳水化合物占總熱量的50-60%，蛋白質占15-20%，脂肪占20-30%，避免高糖、高脂、高鹽食物；④根據(jù)患者病情及體力狀況，指導適當運動，如床邊活動、散步等，每次運動20-30分鐘，每周3-5次，運動強度以不引起疲勞為宜。3.知識宣教護理：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊、多媒體演示等方式，向患者及家屬講解腎結石的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預防措施（如多飲水、調整飲食結構、適當運動等）；②講解2型糖尿病的病因、并發(fā)癥、治療原則（飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育），強調規(guī)律用藥、定期監(jiān)測血糖的重要性；③指導患者正確進行血糖自我監(jiān)測，包括血糖儀的使用方法、采血技巧、血糖記錄方法；④指導患者識別低血糖及高血糖的癥狀，如低血糖表現(xiàn)為心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等，高血糖表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、乏力等，告知應急處理措施。4.焦慮情緒護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予心理支持與安慰；②向患者介紹疾病的治療x及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；③鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持；④創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者放松心情。5.感染預防護理：①密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，若體溫＞38.5℃，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理；②保持尿道口清潔，每日用溫水清洗會陰部2次，女性患者月經(jīng)期增加清洗次數(shù)；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，減少細菌滋生；④遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0gqd，觀察藥物療效及不良反應；⑤定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)，監(jiān)測感染指標變化。6.并發(fā)癥預防與護理：①密切觀察患者意識、生命體征、尿量變化，若出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、尿量減少等情況，及時報告醫(yī)生；②監(jiān)測血糖、血酮、電解質、血氣分析等指標，預防酮癥酸中毒及高滲性昏迷；③觀察患者尿液顏色、性質、量，定期復查泌尿系彩超，監(jiān)測結石排出情況及腎積水變化，預防腎功能損害及結石梗阻加重。三、護理過程與干預措施（一）入院時護理干預患者入院后，立即協(xié)助其臥床休息，采取屈膝側臥位，給予吸氧（2L/min）。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，同時肌內注射山莨菪堿10mg緩解輸尿管痙攣。密切監(jiān)測生命體征，每15分鐘測量一次，記錄疼痛VAS評分。向患者及家屬簡要介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士，告知目前的治療方案及注意事項，緩解患者的緊張情緒。協(xié)助完成各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、泌尿系彩超等，及時將檢查結果報告醫(yī)生。（二）疼痛管理護理過程入院時患者VAS評分9分，給予山莨菪堿10mg肌內注射后30分鐘，疼痛無明顯緩解，VAS評分仍為8分。遵醫(yī)囑靜脈滴注氟比洛芬酯50mg，用藥后1小時，患者疼痛明顯緩解，VAS評分降至4分。繼續(xù)密切觀察疼痛變化，每30分鐘評估一次，2小時后VAS評分降至2分。之后改為每2小時評估一次疼痛，患者未再出現(xiàn)劇烈疼痛，VAS評分維持在1-2分。期間指導患者進行深呼吸放松訓練，聽舒緩音樂分散注意力，并給予腎區(qū)熱敷，促進疼痛緩解。住院第3天，患者疼痛完全消失，VAS評分0分。（三）血糖控制護理過程入院當日急診血糖15.6mmol/L，遵醫(yī)囑暫?？诜堤撬?，給予胰島素治療。當日晚餐前血糖12.3mmol/L，皮下注射短效胰島素8U，餐后2小時血糖10.5mmol/L；睡前血糖9.2mmol/L，皮下注射長效胰島素8U。住院第1天晨空腹血糖8.9mmol/L，早餐前皮下注射短效胰島素8U，餐后2小時血糖9.8mmol/L；午餐前血糖7.5mmol/L，皮下注射短效胰島素6U，餐后2小時血糖8.2mmol/L；晚餐前血糖7.2mmol/L，皮下注射短效胰島素6U，餐后2小時血糖7.9mmol/L；睡前血糖6.8mmol/L，皮下注射長效胰島素8U。住院第2天，根據(jù)血糖結果調整胰島素劑量，早餐前短效胰島素調整為7U，午餐前6U，晚餐前5U，睡前長效胰島素8U。當日空腹血糖7.0mmol/L，三餐后2小時血糖分別為7.5mmol/L、7.1mmol/L、6.9mmol/L。住院第3天至出院，患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在4.8-6.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在6.2-8.5mmol/L。期間每日給予飲食指導，根據(jù)患者體重及活動量，計算每日總熱量約1500kcal，分配至三餐，早餐500kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal。指導患者選擇低升糖x食物，如粗糧、蔬菜、瘦肉等，避免米粥、面條、甜點等高升糖食物。每日指導患者進行床邊活動30分鐘，如散步、緩慢下蹲等，運動后監(jiān)測血糖，未出現(xiàn)低血糖反應。（四）感染預防護理過程入院時血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比輕度升高，尿常規(guī)提示尿白細胞（+），遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd抗感染治療。每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫均維持在36.5-37.2℃。每日用溫水為患者清洗會陰部2次，指導患者多飲水，每日飲水量達2500-3000ml，尿量維持在2000ml以上。住院第2天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，恢復正常；住院第3天復查尿常規(guī)：尿白細胞（-），尿紅細胞（+）。住院第5天停用抗生素，未發(fā)生感染。（五）心理護理過程入院初期患者因疼痛劇烈及擔心病情，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，不愿與人交流。責任護士每日主動與患者溝通，耐心傾聽其感受，向其詳細解釋疾病的治療過程及預后，告知目前疼痛已得到控制，血糖也在逐漸下降，增強患者的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。住院第2天，患者情緒明顯好轉，能主動與護士交流病情。住院第3天，患者焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療與護理。（六）健康教育過程住院期間，采用多種方式對患者及家屬進行健康教育。入院第1天，發(fā)放腎結石及糖尿病宣傳冊，講解疾病的基本常識；入院第2天，通過多媒體演示，講解飲食與運動的重要性，指導患者制定個性化的飲食及運動計劃；入院第3天，指導患者正確使用血糖儀，進行血糖自我監(jiān)測訓練，患者能獨立完成采血及血糖測量；入院第4天，講解胰島素的注射方法、注意事項及藥物不良反應，指導患者家屬協(xié)助患者進行胰島素注射；入院第5天，進行出院前健康教育，強調定期復查的重要性，告知腎結石及糖尿病的預防措施。通過提問及回示教的方式評估患者及家屬的掌握情況，患者及家屬均能正確回答相關問題，并能熟練進行血糖監(jiān)測及胰島素注射。（七）出院指導患者住院7天后，病情穩(wěn)定，左側輸尿管結石已排出（住院第5天患者排尿時排出一大小約0.8-×0.5-的結石），腰腹部疼痛消失，血糖控制良好，準予出院。出院時給予詳細指導：①飲食指導：堅持糖尿病飲食，控制總熱量攝入，多飲水，每日飲水量2000-3000ml，避免高草酸（如菠菜、莧菜、濃茶等）、高嘌呤（如動物內臟、海鮮等）食物，少食高鹽、高脂食物。②運動指導：適當進行有氧運動，如散步、太極拳等，每次運動30分鐘，每周3-5次，運動強度以心率不超過170-年齡為宜，避免劇烈運動。③用藥指導：繼續(xù)胰島素治療，劑量為早餐前短效胰島素7U、午餐前6U、晚餐前5U，睡前長效胰島素8U，嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量。④血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測1次睡前血糖，每月監(jiān)測1次糖化血紅蛋白，記錄血糖變化，定期復診時攜帶血糖記錄。⑤自我護理：注意個人衛(wèi)生，保持尿道口清潔，預防尿路感染；觀察尿液顏色、性質、量，若出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。⑥復查指導：出院后1周復查尿常規(guī)、泌尿系彩超，1個月復查血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能，定期門診隨訪。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，通過及時給予解痙止痛藥物，并結合物理治療、心理干預等綜合措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在疼痛評估過程中，嚴格按照VAS評分標準進行評估，及時調整護理措施，確保疼痛得到持續(xù)控制。2.血糖控制個體化：根據(jù)患者的血糖水平及病情變化，及時調整胰島素劑量，制定個性化的血糖控制方案。同時，加強飲食與運動指導，使患者血糖在短期內達到目標范圍，避免了高血糖相關并發(fā)癥的發(fā)生。3.多維度健康教育：采用多種形式的健康教育方法，如口頭講解、宣傳冊、多媒體演示、回示教等，從疾病知識、飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測等多個維度對患者及家屬進行宣教，提高了患者的自我管理能力。同時，注重健康教育效果的評估，確?；颊呒凹覍倌苷嬲莆障嚓P知識與技能。4.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，及時給予心理支持與安慰，通過溝通交流、介紹成功案例、鼓勵家屬支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，促進了患者的身心康復。（二）護理不足之處1.疼痛評估的頻率有待進一步優(yōu)化：在患者疼痛劇烈時，每30分鐘評估一次疼痛，雖然能及時掌握疼痛變化，但可能會增加患者的負擔。后續(xù)可根據(jù)患者疼痛緩解情況，適當調整評估頻率，如疼痛VAS評分降至3分以下后，改為每1小時評估一次，既保證疼痛監(jiān)測的有效性，又減少對患者的干擾。2.血糖監(jiān)測的時間點不夠全面：住院期間主要監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，對于凌晨3點血糖的監(jiān)測僅在必要時進行，可能無法及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖或高血糖。在今后的護理中，對于血糖波動較大的患者，應增加凌晨3點血糖的監(jiān)測頻率，以便更準確地調整胰島素劑量。3.飲食指導的精細化程度不足：雖然給予了患者糖尿病飲食指導，但在食物的具體選擇、烹飪方法等方面的指導不夠細致。例如，對于患者喜歡的甜食，沒有提供具體的替代食物建議，可能導致患者飲食依從性下降。后續(xù)應根據(jù)患者的飲食喜好，制定更精細化的飲食計劃，提供具體的食物清單及烹飪方法。4.出院