腎靜脈血栓抗凝治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，因“雙下肢水腫1月余，加重伴左側腰背部脹痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“腎病綜合征”病史2年，長期口服“潑尼松片40mgqd”治療，近半年自行減量至20mgqd。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，以腳踝部明顯，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視。3天前患者水腫較前明顯加重，蔓延至膝關節(jié)以上，同時出現(xiàn)左側腰背部持續(xù)性脹痛，呈隱痛，無放射痛，伴尿量較前減少，約800ml/24h，尿色加深，呈茶色。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促。為求進一步診治，遂來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿紅細胞2-3/HP；血生化：白蛋白22.5g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；凝血功能：PT11.2s，APTT35.6s，D-二聚體3.8mg/L（FEU）。門診以“腎病綜合征，腎靜脈血栓？”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：患者2年前因“雙下肢水腫、大量蛋白尿”于外院診斷為“腎病綜合征”，病理類型為膜性腎病Ⅰ期，予潑尼松片60mgqd口服治療，逐漸減量至40mgqd維持，近半年患者自行將潑尼松減量至20mgqd，未定期復查。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認腦血管疾病史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。已婚，配偶及子女體健。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高175-，體重78kg，體重x25.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左側腰背部輕度叩擊痛（+），右側腰背部叩擊痛（-）。雙下肢重度凹陷性水腫，以左側為著，膝關節(jié)以下皮膚張力增高，皮溫正常，雙側足背動脈搏動可觸及，感覺正常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白125g/L，血小板256×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（+），尿紅細胞2-3/HP，尿白細胞0-1/HP，尿比重1.025。24小時尿蛋白定量：5.8g/24h。血生化：總蛋白45.2g/L，白蛋白22.5g/L，球蛋白22.7g/L，白球比1.0，總膽固醇8.6mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸456μmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L。凝血功能：PT11.2s（參考值10-14s），APTT35.6s（參考值25-35s），TT16.8s（參考值12-16s），F(xiàn)IB5.8g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體3.8mg/L（FEU）（參考值＜0.5mg/L）。2.影像學檢查：腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎大小約11.5-×5.5-×5.0-，右腎大小約11.2-×5.3-×4.8-，皮質回聲均勻，皮髓質分界清晰，左腎靜脈主干內徑增寬，約1.2-，內可見低回聲充填，CDFI示其內血流信號消失，提示左腎靜脈血栓形成。下腔靜脈超聲：下腔靜脈近腎靜脈開口處未見明顯血栓。雙下肢血管超聲：雙側gu靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈管腔結構清晰，內未見明顯血栓回聲，血流信號通暢。胸部CT：雙肺未見明顯異常，心影不大，胸腔未見積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）診斷與病情分析1.診斷：（1）腎病綜合征（膜性腎?、衿冢?；（2）左腎靜脈血栓形成；（3）高脂血癥。2.病情分析：患者為中年男性，有明確的腎病綜合征病史，長期口服糖皮質激素治療，近半年自行減量，存在腎靜脈血栓形成的高危因素?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢水腫加重、左側腰背部脹痛、尿量減少等癥狀，結合尿常規(guī)示大量蛋白尿，血白蛋白顯著降低（22.5g/L），凝血功能示FIB升高、D-二聚體明顯升高，腎臟超聲提示左腎靜脈血栓形成，故診斷明確。腎靜脈血栓形成后，可導致腎靜脈回流受阻，引起腎淤血，進一步加重腎功能損害，同時血栓脫落可能導致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，病情較為危急，需及時給予抗凝治療及對癥支持治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎病綜合征導致的大量蛋白尿、低蛋白血癥引起的水鈉潴留有關。2.有出血的風險與抗凝治療導致凝血功能異常有關。3.疼痛與腎靜脈血栓形成導致腎淤血、腎包膜牽拉有關。4.知識缺乏與患者對腎病綜合征的治療、腎靜脈血栓的危害及抗凝治療的注意事項不了解有關。5.焦慮與病情較重、擔心治療效果及預后有關。6.潛在并發(fā)癥肺栓塞、腎功能進一步惡化、電解質紊亂等。（二）護理目標1.患者雙下肢水腫減輕或消退，24小時尿量恢復至正常范圍（1000-2000ml/24h）。2.患者在抗凝治療期間無出血并發(fā)癥發(fā)生，或出血癥狀得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。3.患者左側腰背部疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）降至3分以下。4.患者及家屬能夠了解腎病綜合征的治療方案、腎靜脈血栓的危害及抗凝治療的注意事項，能夠配合治療和護理。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極面對疾病。6.患者無肺栓塞、腎功能進一步惡化、電解質紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.體液過多的護理：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓和體重；準確記錄24小時出入量，觀察尿量、尿色變化；遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，觀察用藥效果及不良反應；指導患者低鹽飲食，限制液體攝入。2.出血風險的護理：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等；定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)凝血指標調整抗凝藥物劑量；指導患者避免劇烈運動、避免碰撞、避免使用硬毛牙刷刷牙、避免進食粗糙食物等。3.疼痛的護理：評估患者疼痛的程度、性質、持續(xù)時間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療；指導患者采取舒適的體位，避免左側腰背部受壓；通過聽音樂、聊天等方式轉移患者的注意力，緩解疼痛。4.知識缺乏的護理：向患者及家屬講解腎病綜合征的病因、病理生理、治療方案及預后；講解腎靜脈血栓的形成原因、危害及預防措施；講解抗凝治療的藥物作用、用法、用量、注意事項及可能的不良反應；發(fā)放健康宣教資料，定期進行提問和考核，了解患者及家屬的掌握情況。5.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因；向患者介紹治療成功的案例，增強患者的治療信心；鼓勵患者家屬給予患者心理支持，陪伴患者度過治療過程。6.潛在并發(fā)癥的護理：密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞的癥狀；定期監(jiān)測腎功能、電解質等指標，觀察患者的尿量、水腫情況，及時發(fā)現(xiàn)腎功能惡化和電解質紊亂的跡象；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救治療。三、護理過程與干預措施（一）體液過多的護理干預患者入院時雙下肢重度凹陷性水腫，尿量減少，護理人員首先為患者建立了靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml+呋塞米注射液40mg靜脈推注，每日1次。用藥后密切觀察患者的尿量變化，記錄24小時出入量，發(fā)現(xiàn)患者尿量逐漸增加，從入院時的800ml/24h增加至1500ml/24h左右。同時，每日定時為患者測量體重，固定測量時間（晨起空腹、穿同一件病號服、使用同一臺體重秤），記錄體重變化，患者體重從入院時的78kg逐漸降至72kg。監(jiān)測血壓，每日測量4次（晨起、上午、下午、睡前），患者血壓逐漸穩(wěn)定在130/80mmHg左右。飲食方面，指導患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等，同時限制液體攝入，每日液體攝入量為前一日尿量+500ml。護理人員每日檢查患者雙下肢水腫情況，觀察水腫的消退程度，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢水腫從膝關節(jié)以上逐漸消退至腳踝部，皮膚張力降低。（二）抗凝治療的護理干預患者入院后明確診斷為左腎靜脈血栓形成，醫(yī)囑給予抗凝治療，初始予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時1次，同時口服華法林鈉片2.5mg，每日1次。護理人員在執(zhí)行抗凝治療時，嚴格遵守醫(yī)囑，準確掌握藥物的劑量和注射方法。皮下注射低分子肝素鈣時，選擇腹部臍周區(qū)域作為注射部位，輪換注射點，避免在同一部位反復注射，注射時捏起皮膚，垂直進針，緩慢推注藥物，注射后按壓注射部位5-10分鐘，力度適中，避免揉搓?？诜A法林鈉片時，固定給藥時間（每日晚8點），確?；颊甙磿r服藥，觀察患者有無漏服、錯服藥物的情況。密切觀察患者有無出血傾向，每日檢查患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，觀察牙齦有無出血，詢問患者有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等癥狀。定期監(jiān)測凝血功能，入院后第1天、第3天、第5天及第7天分別抽血查PT、APTT、INR等指標，患者INR值逐漸升高，從入院時的1.0升至2.0-2.5之間（目標范圍），根據(jù)INR值調整華法林鈉片的劑量，將華法林鈉片劑量調整為3.75mg，每日1次。在抗凝治療期間，患者未出現(xiàn)明顯的出血并發(fā)癥，皮膚黏膜無瘀斑、瘀點，牙齦無出血，二便正常。同時，指導患者避免劇烈運動，避免碰撞、摔倒，保持床單位平整、干燥，避免患者皮膚受到摩擦損傷；指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免使用牙簽剔牙；避免進食粗糙、堅硬的食物，防止口腔黏膜和消化道黏膜損傷。（三）疼痛的護理干預患者入院時左側腰背部持續(xù)性脹痛，VAS評分為6分，醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。護理人員評估患者疼痛情況，每日使用VAS評分x評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化。指導患者采取舒適的體位，避免左側腰背部受壓，可采取右側臥位或平臥位，在腰部下方墊一軟枕，減輕腰部肌肉緊張。護理人員通過與患者聊天、聽音樂、看電視等方式轉移患者的注意力，緩解疼痛。用藥后30分鐘觀察患者疼痛緩解情況，患者疼痛逐漸減輕，VAS評分從6分降至3分以下。入院后第5天，患者左側腰背部脹痛基本消失，醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。（四）病情觀察與護理1.生命體征監(jiān)測：每日定時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察患者生命體征的變化?；颊唧w溫一直維持在36.5-37.0℃之間，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg之間，無明顯異常波動。2.尿量及尿液性狀觀察：準確記錄患者24小時尿量，觀察尿色、尿質變化?；颊吣蛄繌娜朐簳r的800ml/24h逐漸增加至1500-2000ml/24h，尿色從茶色逐漸轉為淡黃色，尿蛋白量逐漸減少，24小時尿蛋白定量從5.8g/24h降至3.2g/24h。3.腎功能及電解質監(jiān)測：定期抽血查腎功能、電解質等指標，觀察患者腎功能變化及有無電解質紊亂?；颊哐◆麖?35μmol/L降至110μmol/L，尿素氮從8.2mmol/L降至6.5mmol/L，血鉀、血鈉、血氯等電解質指標維持在正常范圍內，無電解質紊亂發(fā)生。4.血栓變化觀察：入院后第7天復查腎臟超聲，提示左腎靜脈血栓較前有所縮小，CDFI示其內可見少量血流信號。護理人員密切觀察患者有無下肢腫脹加重、疼痛加劇等血栓x的跡象，同時觀察有無呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞的癥狀，患者未出現(xiàn)上述癥狀。（五）心理護理干預患者入院后因病情較重，擔心治療效果及預后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠不佳、食欲下降。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因。向患者詳細介紹病情、治療方案及預后，告知患者腎靜脈血栓通過及時的抗凝治療大部分可以好轉，腎病綜合征通過規(guī)范治療可以控制病情x。向患者介紹治療成功的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。護理人員還協(xié)助患者調整睡眠環(huán)境，保持病房安靜、舒適，溫度適宜，指導患者睡前用溫水泡腳、聽輕音樂等，促進睡眠。經(jīng)過心理護理干預后，患者焦慮情緒得到明顯緩解，情緒逐漸穩(wěn)定，睡眠質量改善，食欲增加，能夠積極配合治療和護理。（六）健康教育干預1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解腎病綜合征的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方案及預后，告知患者腎病綜合征容易并發(fā)血栓形成，尤其是腎靜脈血栓，強調規(guī)范治療和定期復查的重要性。講解腎靜脈血栓的形成原因、危害及預防措施，讓患者及家屬了解腎靜脈血栓的嚴重性，提高患者的警惕性。2.藥物知識宣教：向患者及家屬詳細介紹抗凝藥物（低分子肝素鈣、華法林鈉片）的作用、用法、用量、注意事項及可能的不良反應。告知患者華法林鈉片的劑量需要根據(jù)INR值進行調整，必須嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者抗凝治療期間可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。向患者介紹糖皮質激素的作用、用法、用量及逐漸減量的重要性，告知患者不可自行減量或停藥，以免引起病情反復。3.飲食指導：指導患者低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白飲食。低鹽飲食每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等；低脂飲食避免食用動物內臟、油炸食品、肥肉等；優(yōu)質蛋白飲食選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質攝入量為0.8-1.0g/kg體重，避免高蛋白飲食加重腎臟負擔。同時，指導患者多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。4.活動指導：指導患者在急性期臥床休息，避免劇烈運動，防止血栓脫落引起肺栓塞。臥床期間可進行適當?shù)拇采匣顒?，如踝泵運動、膝關節(jié)屈伸運動等，促進下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床邊活動開始，逐漸過渡到室內活動、室外活動，但應避免過度勞累。5.定期復查指導：告知患者出院后需要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化、凝血功能、腎臟超聲等指標，復查時間為出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月，以后每6個月復查一次。告知患者如出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、腰背部疼痛、出血等癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.抗凝治療護理規(guī)范：在患者抗凝治療期間，護理人員嚴格遵守醫(yī)囑，準確執(zhí)行藥物治療，密切觀察患者有無出血傾向，定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)INR值及時調整藥物劑量，確保了抗凝治療的安全性和有效性，患者未出現(xiàn)明顯的出血并發(fā)癥。2.病情觀察細致全面：護理人員密切觀察患者的生命體征、尿量、尿液性狀、腎功能、電解質、血栓變化等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據(jù)。例如，通過觀察患者尿量的變化，及時發(fā)現(xiàn)利尿劑的治療效果；通過復查腎臟超聲，了解血栓的變化情況。3.心理護理與健康教育相結合：護理人員針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理護理干預措施，同時結合健康教育，讓患者及家屬了解疾病知識和治療方案，增強了患者的治療信心，提高了患者的依從性。（二）護理不足1.抗凝治療知識宣教深度不夠：雖然向患者及家屬講解了抗凝治療的注意事項，但對于華法林鈉片與其他藥物、食物的相互作用講解不夠詳細，患者及家屬對這方面的知識了解不足，可能會影響抗凝治療的效果。2.出院隨訪機制不完善：目前出院隨訪主要依靠患者自行到醫(yī)院復查，缺乏有效的電hua隨訪或微xin隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化和服藥情況，對于部分依從性較差的患者，可能會出現(xiàn)漏服藥物、未