腎上腺腫瘤切除術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女，45歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位3月余，血壓升高1周”入院。患者3個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行腹部超聲檢查時，提示右腎上腺區(qū)可見一大小約2.5-×2.0-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，當(dāng)時無明顯自覺癥狀，未予特殊處理。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)血壓升高，最高達160/100mmHg，伴頭暈、乏力，無頭痛、心悸、多汗，無惡心、嘔吐，無視物模糊。為求進一步診治，來我院就診，門診以“右腎上腺腫瘤”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位3月余，血壓升高1周。（三）現(xiàn)病史患者3個月前體檢腹部超聲示右腎上腺低回聲結(jié)節(jié)（2.5-×2.0-），無不適癥狀。1周前出現(xiàn)血壓升高，最高160/100mmHg，伴頭暈、乏力，無其他伴隨癥狀。就診于我院，行腹部增強CT檢查示：右腎上腺區(qū)見一類圓形軟組織密度灶，大小約2.8-×2.2-，邊界清晰，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期強化程度下降，考慮腎上腺腺瘤可能性大。為行手術(shù)治療收入院。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）；血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉140mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；皮質(zhì)醇節(jié)律：8am220nmol/L，4pm180nmol/L，0am80nmol/L（均在正常范圍）；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：腎素活性臥位0.5ng/（ml·h），立位1.2ng/（ml·h），醛固酮臥位150pg/ml，立位200pg/ml（立位稍高于正常）。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（五）身體評估T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，身高160-，體重60kg，BMI23.4kg/m2。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理社會評估患者為中年女性，文化程度為大專，從事教師工作，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件尚可。患者對疾病相關(guān)知識了解較少，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，存在焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分55分，屬于輕度焦慮。家屬對患者關(guān)心體貼，積極配合治療護理工作，希望患者能早日康復(fù)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險：與手術(shù)出血、術(shù)后禁食水有關(guān)。3.有感染的危險：與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。4.焦慮：與對疾病知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏腎上腺腫瘤術(shù)后護理相關(guān)知識。6.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險：與腎上腺腫瘤分泌激素異常及手術(shù)影響有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后臥床、活動減少有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)1.患者術(shù)后疼痛評分控制在3分以下。2.患者術(shù)后體液平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常（≥30ml/h）。3.患者術(shù)后切口無紅腫、滲液，引流管通暢，無感染征象。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。5.患者及家屬掌握腎上腺腫瘤術(shù)后護理相關(guān)知識。6.患者術(shù)后電解質(zhì)水平維持在正常范圍。7.患者術(shù)后皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等。2.體液平衡護理：密切監(jiān)測生命體征、尿量、意識狀態(tài)，記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑補液，根據(jù)病情調(diào)整補液速度和量。3.感染預(yù)防護理：保持手術(shù)切口清潔干燥，定期換藥，觀察切口情況；妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；遵醫(yī)囑使用抗生素。4.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，介紹成功案例，緩解患者焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動、用藥、復(fù)查等相關(guān)知識，指導(dǎo)患者正確進行自我護理。6.電解質(zhì)監(jiān)測與護理：定期復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、心律失常、肌肉抽搐等，遵醫(yī)囑及時糾正電解質(zhì)紊亂。7.皮膚護理：定期翻身，每2小時一次，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，加強營養(yǎng)，促進皮膚修復(fù)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者血壓變化，每日測量血壓3次，分別為8am、2pm、8pm，記錄血壓變化情況?；颊呷朐簳rBP150/95mmHg，遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片10mg口服，每日2次，監(jiān)測血壓波動在130-145/85-95mmHg之間。觀察患者有無頭暈、乏力等癥狀，告知患者臥床休息，避免劇烈活動。2.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時，禁水6小時，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮，范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括會陰部。術(shù)前遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射鎮(zhèn)靜。3.心理護理：術(shù)前一日與患者進行深入溝通，向患者詳細講解手術(shù)的目的、方法、過程、麻醉方式及手術(shù)的安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)，展示手術(shù)室的環(huán)境圖片，讓患者對手術(shù)有更直觀的了解。耐心解答患者提出的疑問，針對患者擔(dān)心的手術(shù)風(fēng)險問題，向患者說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，消除患者的顧慮。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，陪伴患者，增強患者的信心。術(shù)前患者SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。（二）術(shù)后護理1.術(shù)后即刻護理患者于全麻下行腹腔鏡右腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房，帶回右腎周引流管一根，接負壓引流袋，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每15-30分鐘記錄一次。患者返回病房時T36.2℃，P85次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%。給予氧氣吸入，流量2L/min，保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱、日期，防止引流管扭曲、受壓、脫落。觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料干燥整潔。2.術(shù)后6小時護理患者術(shù)后6小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)，T36.4℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%。患者訴切口疼痛，疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至2分?；颊咝g(shù)后禁食水，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，補液速度為50滴/分。觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后6小時引流液約80ml，為淡紅色血性液體，引流通暢?；颊吲P床休息，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每2小時為患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥。3.術(shù)后1-3天護理（1）病情觀察：術(shù)后1-3天持續(xù)監(jiān)測生命體征，T波動在36.3-37.2℃之間，P75-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO?98-100%。每日測量血壓3次，血壓均在正常范圍，遵醫(yī)囑停用硝苯地平緩釋片。觀察患者有無頭暈、乏力、心悸等癥狀，患者無明顯不適。（2）疼痛護理：患者術(shù)后1天疼痛評分2-3分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，疼痛控制良好，術(shù)后2天疼痛評分降至1-2分，術(shù)后3天疼痛評分1分以下。同時給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，播放患者喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力。（3）引流管護理：術(shù)后1天引流液約50ml，顏色較前變淡，為淡粉色血性液體；術(shù)后2天引流液約20ml，為淡黃色清亮液體；術(shù)后3天引流液約10ml，遵醫(yī)囑拔除右腎周引流管，拔除后觀察切口有無滲液，切口敷料干燥。（4）飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫開水，術(shù)后1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，患者無異常反應(yīng)。術(shù)后2天改為半流質(zhì)飲食，如面條、粥等，術(shù)后3天改為軟食，逐漸過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。（5）活動護理：術(shù)后1天協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2天協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸在病房內(nèi)緩慢行走，活動量根據(jù)患者耐受情況逐漸增加。術(shù)后3天患者可自主在病房內(nèi)活動，活動時注意觀察患者有無頭暈、乏力等不適。（6）感染預(yù)防護理：保持手術(shù)切口清潔干燥，術(shù)后1天更換切口敷料，切口無紅腫、滲液；術(shù)后3天再次更換切口敷料，切口愈合良好。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護理患者前后洗手，防止交叉感染。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，術(shù)后3天停用抗生素。（7）電解質(zhì)監(jiān)測與護理：術(shù)后1天復(fù)查電解質(zhì)，血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L，血糖5.5mmol/L，均在正常范圍。術(shù)后3天再次復(fù)查電解質(zhì)，結(jié)果正常。密切觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如肌肉抽搐、心律失常等，患者無異常表現(xiàn)。（8）皮膚護理：每2小時為患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，使用防壓瘡墊，保持皮膚清潔干燥?；颊咝g(shù)后皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。4.術(shù)后4-7天護理（1）病情觀察：術(shù)后4-7天生命體征平穩(wěn)，T36.2-37.0℃，P70-80次/分，R18-19次/分，BP120-130/70-80mmHg。患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常。（2）切口護理：術(shù)后7天拆線，切口愈合等級為甲級，無紅腫、滲液、裂開等情況。（3）飲食與活動：患者已恢復(fù)普通飲食，進食正常，無腹脹、腹痛等不適。活動量逐漸增加，可自主在病區(qū)內(nèi)活動，行走距離逐漸延長，無頭暈、乏力等癥狀。（4）健康教育：向患者及家屬詳細講解術(shù)后注意事項，包括休息、飲食、活動、用藥、復(fù)查等。指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免勞累，1個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動；飲食清淡易消化，營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物；保持心情舒暢，避免情緒激動；遵醫(yī)囑定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查腹部超聲或CT，監(jiān)測病情變化。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，通過詳細講解疾病知識、手術(shù)過程及成功案例，耐心解答疑問，給予心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，術(shù)前SAS評分從55分降至48分，為手術(shù)的順利進行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛護理個體化：根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從肌肉注射鹽酸哌替啶到口服布洛芬緩釋膠囊，同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，使患者疼痛評分控制在3分以下，提高了患者的舒適度。3.引流管護理細致：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄，及時發(fā)現(xiàn)引流液的變化，遵醫(yī)囑按時拔除引流管，拔管后觀察切口情況，確保了引流管護理的安全性和有效性。4.飲食與活動指導(dǎo)循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，逐步調(diào)整飲食種類和活動量，從流質(zhì)飲食到普通飲食，從床上活動到自主活動，使患者逐漸適應(yīng)，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)后早期對患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施不夠完善：雖然術(shù)后協(xié)助患者進行了四肢活動，但未使用梯度壓力襪等物理預(yù)防措施，對于術(shù)后臥床時間相對較長的患者，下肢深靜脈血栓的預(yù)防力度有待加強。2.健康教育的深度和廣度有待提高：雖然向患者及家屬進行了術(shù)后健康教育，但對于腎上腺腫瘤的病因、術(shù)后激素水平的變化及長期注意事項等方面的講解不夠深入，患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度還有待進一步提升。3.術(shù)后對患者心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注不夠：術(shù)后患者焦慮情緒緩解后，未定期進行心理評估，對于患者可能出現(xiàn)的其他心理問題，如對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂等，未能及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。（三）改進措施1.加強下肢深靜脈血栓的預(yù)防：對于術(shù)后臥床患者，除協(xié)助進行四肢活動外，常規(guī)使用梯度壓力襪，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射，同時增加對下肢血液循環(huán)的觀察，如皮膚溫度、顏色、腫脹情況等，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。2.深化健康教育內(nèi)容：制定詳細的健康教育計劃，內(nèi)容包括疾病的病因、發(fā)病機制、治療方法、術(shù)后護理、激素水平監(jiān)測、長期注意事項等。采用多種