腎小球硬化癥降壓的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，因“反復(fù)頭暈頭痛3年，雙下肢水腫1月，加重伴血壓升高3天”于2025年6月15日入院?；颊呒韧鶡o藥物過敏史，無吸煙飲酒史，文化程度為初中，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬陪伴照顧意愿強(qiáng)。（二）主訴反復(fù)頭暈頭痛3年，雙下肢水腫1月，加重伴血壓升高3天。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓150/95mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“原發(fā)性高血壓”，予“硝苯地平緩釋片20mgbid”口服降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間，頭暈頭痛癥狀間斷發(fā)作。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從足踝部開始，逐漸蔓延至小腿，休息后可稍緩解，未予重視。3天前患者勞累后上述水腫癥狀加重，伴頭暈頭痛明顯，測(cè)血壓180/110mmHg，自行加服硝苯地平緩釋片至40mgbid，血壓仍波動(dòng)在160-170/95-105mmHg，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“高血壓3級(jí)（很高危組），慢性腎小球腎炎？”收入腎內(nèi)科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，夜間因頭暈頭痛易醒，大小便正常，近1月體重增加約3kg。（四）既往史既往“2型糖尿病”病史8年，目前予“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”口服降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在9-11mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。（五）體格檢查T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP172/103mmHg，身高158-，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢重度凹陷性水腫，達(dá)膝關(guān)節(jié)以下，皮膚溫度正常，感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿糖（+），尿比重1.020，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞15-20/HPF，白細(xì)胞0-2/HPF，顆粒管型2-3/LPF。腎功能：Scr185μmol/L，BUN9.2mmol/L，Ccr45ml/min。電解質(zhì)：K?4.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.1mmol/L。空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：10.5mmol/L，糖化血紅蛋白：7.2%。血脂：TC6.5mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，總蛋白58g/L，白蛋白32g/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系超聲：雙腎大小尚可，左腎10.5-×4.8-×4.5-，右腎10.2-×4.6-×4.3-，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離。心臟超聲：左心室肥厚，室間隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，EF值62%。3.其他檢查：24小時(shí)尿蛋白定量：3.8g/24h。腎穿刺活檢：光鏡下可見10個(gè)腎小球，其中3個(gè)腎小球球性硬化，2個(gè)節(jié)段性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕度增生，基底膜彌漫性增厚；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴細(xì)胞浸潤伴纖維化；小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光：IgA（-），IgG（+），IgM（-），C3（+），C4（-），F(xiàn)ib（-），沿腎小球毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積。電鏡：腎小球基底膜彌漫性增厚，系膜區(qū)少量電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突廣泛融合。病理診斷：*局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。（七）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前血壓172/103mmHg，高于目標(biāo)值，頭暈頭痛明顯；雙下肢重度凹陷性水腫；尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量3.8g/24h，存在大量蛋白尿；腎功能異常，Scr185μmol/L，Ccr45ml/min；血糖、血脂控制不佳。2.心理評(píng)估：患者因病情反復(fù)、血壓難以控制及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，精神狀態(tài)欠佳，睡眠差。3.社會(huì)評(píng)估：患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬陪伴照顧，支持系統(tǒng)完善，但患者及家屬對(duì)腎小球硬化癥的疾病知識(shí)、降壓治療的重要性及自我護(hù)理方法了解不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與血壓過高導(dǎo)致頭暈頭痛有關(guān)。2.體液過多：與腎小球?yàn)V過功能下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е掳椎鞍讈G失有關(guān)。4.焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏腎小球硬化癥降壓治療及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、高血壓腦病、電解質(zhì)紊亂、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者血壓控制在130/80mmHg以下，頭暈頭痛癥狀緩解或消失，無受傷發(fā)生。雙下肢水腫減輕，每日體重下降0.5-1kg，尿量維持在1500-2000ml/d?；颊呓箲]情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善?；颊呒凹覍僬莆漳I小球硬化癥降壓治療的基本知識(shí)及自我監(jiān)測(cè)血壓的方法。2.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后3個(gè)月內(nèi)）：患者血壓持續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，24小時(shí)尿蛋白定量降至1g以下。水腫完全消退，營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆占膊∽晕易o(hù)理知識(shí)和技能，積極配合治療，無并發(fā)癥發(fā)生。患者心理狀態(tài)良好，能以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）血壓管理護(hù)理1.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予患者“纈沙坦膠囊80mgqd”聯(lián)合“硝苯地平控釋片30mgqd”口服降壓治療，同時(shí)予“呋塞米片20mgbid”口服利尿消腫。用藥前向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物的作用機(jī)制、用法用量、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可能引起高鉀血癥、低血壓等，告知患者服藥期間定期監(jiān)測(cè)血鉀和血壓；硝苯地平控釋片應(yīng)整片吞服，不可掰開或咀嚼，以免影響藥效，可能出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、踝部水腫等不良反應(yīng)；呋塞米為強(qiáng)效利尿劑，可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等，告知患者注意觀察有無乏力、腹脹、心律失常等癥狀。用藥后密切觀察患者血壓變化及藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.血壓監(jiān)測(cè)：給予患者床頭心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，待血壓穩(wěn)定后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，并做好記錄。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，測(cè)量前讓患者安靜休息5-10分鐘，取坐位或臥位，袖帶松緊度以能伸入一指為宜。同時(shí)觀察患者頭暈頭痛癥狀的變化，若患者出現(xiàn)血壓驟升或頭暈頭痛加重，立即臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止跌倒，并報(bào)告醫(yī)生給予緊急處理。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位或坐位，避免突然改變體位，如起床時(shí)應(yīng)先在床上坐起片刻，再緩慢站立，防止體位性低血壓的發(fā)生?；颊呋顒?dòng)時(shí)有人陪伴，避免單獨(dú)外出或進(jìn)行危險(xiǎn)活動(dòng)，防止因頭暈導(dǎo)致受傷。4.生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者保持低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、油炸食品等高鹽高脂食物。戒煙限酒，保持規(guī)律作息，避免熬夜和過度勞累，每日保證7-8小時(shí)睡眠。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張，可通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式緩解壓力。根據(jù)患者病情逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開始，逐漸過渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（二）體液管理護(hù)理1.尿量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量及嘔吐物量等。每日晨起監(jiān)測(cè)患者體重，使用同一臺(tái)體重秤，在患者空腹、穿相同衣物的情況下測(cè)量，以觀察水腫變化情況。若患者尿量明顯減少（少于400ml/d）或體重增加明顯（超過1kg/d），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.水腫護(hù)理：指導(dǎo)患者抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日用溫水清洗雙下肢，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。選擇寬松、柔軟的衣物和鞋襪，避免過緊的衣物壓迫皮膚，導(dǎo)致皮膚損傷。觀察雙下肢水腫的范圍、程度及皮膚溫度、顏色變化，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.液體和飲食管理：根據(jù)患者尿量和水腫情況，遵醫(yī)囑控制液體攝入量，一般情況下每日液體攝入量為前一日尿量加500ml。指導(dǎo)患者合理飲食，限制水鈉攝入的同時(shí)，保證充足的蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg。避免食用高鉀食物，如香蕉、橙子、土豆等，防止高鉀血癥的發(fā)生。同時(shí)保證充足的維生素和膳食纖維攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止便秘。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的飲食方案?；颊吣壳鞍椎鞍?2g/L，存在低蛋白血癥，指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如每日食用雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、瘦肉50g。同時(shí)控制蛋白質(zhì)的總攝入量，避免過量攝入增加腎臟負(fù)擔(dān)。飲食宜清淡易消化，避免油膩、辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。2.營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察患者的營養(yǎng)狀況變化。每周測(cè)量患者的體重、身高，計(jì)算BMI，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。若患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良加重的情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整營養(yǎng)支持方案，必要時(shí)給予靜脈輸注白蛋白治療。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.急性左心衰竭預(yù)防：密切觀察患者的呼吸、心率、血壓變化及有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。若患者出現(xiàn)呼吸急促、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭的表現(xiàn)，立即給予半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，并做好搶救準(zhǔn)備。2.高血壓腦病預(yù)防：監(jiān)測(cè)患者血壓變化，若患者血壓驟升，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙等高血壓腦病的癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予快速降壓藥物治療，如硝普鈉靜脈泵入，并密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等。3.電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)水平，尤其是血鉀、血鈉。指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用高鉀、高鈉食物。若患者出現(xiàn)低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常等，遵醫(yī)囑予口服或靜脈補(bǔ)鉀治療；若出現(xiàn)高鉀血癥，立即停止食用高鉀食物和含鉀藥物，遵醫(yī)囑予利尿劑、葡萄糖酸鈣等藥物治療。4.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。避免患者受涼，防止呼吸道感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染。（五）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)變化，通過焦慮自評(píng)x（SAS）和抑郁自評(píng)x（SDS）定期評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度。2.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，耐心向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，給予患者情感支持和安慰。向患者介紹成功治愈的病例，讓患者樹立積極樂觀的心態(tài)。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹腎小球硬化癥的病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。告知患者降壓治療是腎小球硬化癥治療的重要組成部分，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。2.用藥指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)各種藥物的用法用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服藥。告知患者隨身攜帶藥物清單，以便在就診時(shí)供醫(yī)生參考。指導(dǎo)患者注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確測(cè)量血壓的方法，每日定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄，定期到醫(yī)院復(fù)查血壓、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)。指導(dǎo)患者觀察尿量、水腫變化情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，規(guī)律作息，避免熬夜和過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。戒煙限酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查的重要性，復(fù)查時(shí)間為出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，以后每3-6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括血壓、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，以便醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院后經(jīng)過14天的系統(tǒng)治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。血壓控制在125-130/75-80mmHg之間，頭暈頭痛癥狀完全消失，無受傷發(fā)生。雙下肢水腫消退，體重下降3kg，尿量維持在1800-2200ml/d。24小時(shí)尿蛋白定量降至0.9g/24h，Scr150μmol/L，BUN7.5mmol/L，白蛋白36g/L，血糖、血脂控制在目標(biāo)范圍?；颊呓箲]情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，SAS評(píng)分從入院時(shí)的58分降至35分?；颊呒凹覍偈炀氄莆樟四I小球硬化癥降壓治療及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，能夠正確測(cè)量血壓和觀察病情變化，積極配合治療和護(hù)理，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，做到了因人施護(hù)