食管憩室合并感染的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，退休工人，因“吞咽疼痛伴反酸、發(fā)熱3天”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。入院時體溫38.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg?；颊咦允黾韧小笆彻茼摇辈∈?年，未規(guī)律隨訪，平時偶有進食后哽咽感，未予特殊處理。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽時胸骨后疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，吞咽固體食物時疼痛加劇，伴反酸、噯氣，夜間平臥時反酸癥狀明顯，偶有食物反流。同時出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.1℃，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但易反復(fù)。無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無嘔血、黑便。為求進一步診治，來我院就診，門診以“食管憩室合并感染”收入消化內(nèi)科。（三）身體評估1.全身情況：體溫38.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？魄闆r：患者取坐位，吞咽動作時可見胸骨上窩處輕微隆起，無明顯壓痛。食管聽診時，吞咽后可聞及異常的“咕嚕”音。胃鏡檢查時可見食管中段距門齒約30-處有一大小約2.5-×3.0-的憩室，憩室口黏膜充血、水腫，表面附著黃白色膿性分泌物，憩室內(nèi)可見食物殘渣潴留。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.1%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化檢查（2025年3月10日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。3.胃鏡檢查（2025年3月10日）：食管中段距門齒約30-處見一囊狀突起，大小約2.5-×3.0-，憩室口黏膜充血水腫明顯，表面覆黃白色膿性分泌物，憩室內(nèi)可見少量食物殘渣。賁門、胃底、胃體、胃竇黏膜光滑，色澤正常，蠕動良好，幽門圓，開閉正常，十二指腸球部及降部未見異常。診斷：食管中段憩室合并感染。4.胸部CT檢查（2025年3月10日）：食管中段*局部管腔擴張，可見一囊袋狀影突出于食管壁外，大小約2.4-×2.9-，囊內(nèi)可見氣體及少量液平，周圍食管壁略增厚，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙肺未見明顯異常。5.食管鋇餐造影檢查（2025年3月11日）：食管中段可見一囊狀憩室，鋇劑充盈良好，憩室壁光滑，憩室口略狹窄，鋇劑通過稍緩慢，未見明顯鋇劑外漏征象。（五）心理社會評估患者因吞咽疼痛、發(fā)熱等癥狀，精神狀態(tài)欠佳，擔(dān)心病情嚴重程度及治療效果，存在焦慮情緒。患者退休前為工人，文化程度初中，對食管憩室合并感染的疾病知識了解較少，缺乏自我護理能力。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療和護理，但同樣對疾病知識了解不足，希望獲得更多的健康指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟條件尚可，能承擔(dān)治療費用。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.疼痛：與食管憩室黏膜炎癥、感染刺激有關(guān)。2.體溫過高：與食管憩室合并感染有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽疼痛導(dǎo)致進食減少有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏食管憩室合并感染的疾病知識、治療及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：食管穿孔、出血、窒息等。（二）護理目標(biāo)1.患者吞咽疼痛癥狀得到緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.5℃-37.2℃范圍內(nèi)。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握食管憩室合并感染的疾病知識、治療及自我護理知識。6.患者未發(fā)生食管穿孔、出血、窒息等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃針對以上護理問題，制定如下護理措施計劃：1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物；創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，分散患者注意力。2.體溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物；鼓勵患者多飲水，補充水分；保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)褚挛铩?.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者吞咽情況，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、牛奶、稀粥等；指導(dǎo)患者少量多餐，細嚼慢咽；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充維生素、電解質(zhì)和能量；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。4.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求；向患者講解疾病的病因、治療方法和預(yù)后，減輕患者的焦慮情緒；鼓勵患者家屬給予患者心理支持，增強患者治療的信心。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，講解食管憩室合并感染的相關(guān)知識；指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的用法、用量、注意事項和不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者合理飲食，避免進食過硬、過黏、刺激性食物；告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后的自我護理方法。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、吞咽情況及有無胸痛、嘔血、黑便、呼吸困難等癥狀；指導(dǎo)患者進食時采取坐位或半坐位，避免平臥進食，防止食物反流和誤吸；保持口腔清潔，每日進行口腔護理2-3次，預(yù)防口腔感染；遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，控制感染，防止感染擴散引起并發(fā)癥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護士立即熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，將患者安置在安靜、舒適的病房。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度。測量患者生命體征，體溫38.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，記錄于體溫單上。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、血生化、胃鏡、胸部CT等。針對患者吞咽疼痛的問題，責(zé)任護士評估患者疼痛評分為6分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至4分。同時指導(dǎo)患者采取半坐位休息，避免進食刺激性食物，給予溫開水少量多次飲用。針對體溫過高，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，擦浴時間15-20分鐘，30分鐘后測量體溫降至38.2℃。與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮情緒，向患者簡單介紹疾病的情況和治療方案，告知患者只要積極配合治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，減輕患者的焦慮。同時向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，初步講解食管憩室合并感染的相關(guān)知識。（二）入院第2-3天護理干預(yù)入院第2天，患者體溫波動在37.8℃-38.3℃之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予物理降溫，同時給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次抗感染治療。責(zé)任護士每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。患者吞咽疼痛評分降至3分，未再給予止痛藥物，指導(dǎo)患者進食米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，少量多餐，每次進食量約100-150ml，每日6-7次。入院第3天，患者體溫降至37.2℃，恢復(fù)正常。吞咽疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分?；颊呔駹顟B(tài)有所好轉(zhuǎn)，焦慮情緒減輕。責(zé)任護士協(xié)助患者完成食管鋇餐造影檢查，檢查后告知患者多飲水，促進鋇劑排出。繼續(xù)給予流質(zhì)飲食，觀察患者進食情況，患者無反酸、反流癥狀。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)降至9.2×10?/L，中性粒細胞比例降至72.5%，感染指標(biāo)有所下降。在護理過程中，責(zé)任護士加強口腔護理，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。同時指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，避免劇烈咳嗽引起食管憩室破裂。密切觀察患者有無胸痛、嘔血、黑便等并發(fā)癥跡象，患者未出現(xiàn)異常癥狀。（三）入院第4-7天護理干預(yù)入院第4天，患者體溫持續(xù)正常，吞咽疼痛基本消失，疼痛評分降至1分。遵醫(yī)囑將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條、雞蛋羹等，指導(dǎo)患者細嚼慢咽，避免進食過快。繼續(xù)給予頭孢曲松鈉靜脈滴注抗感染治療?；颊哌M食量逐漸增加，每次進食量約200-250ml，每日5-6次。入院第5-6天，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，無吞咽疼痛、反酸、發(fā)熱等癥狀。復(fù)查血生化檢查，白蛋白升至40g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。責(zé)任護士加強健康教育，向患者及家屬詳細講解食管憩室合并感染的治療方法、用藥注意事項、飲食護理及出院后的自我護理知識。指導(dǎo)患者正確服用出院后需要繼續(xù)服用的藥物，如奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時口服，告知患者藥物的不良反應(yīng)，如頭痛、腹瀉等，如有不適及時就醫(yī)。入院第7天，患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀。遵醫(yī)囑停止靜脈輸液，改為口服藥物治療。責(zé)任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后注意事項：①飲食規(guī)律，少量多餐，細嚼慢咽，避免進食過硬、過黏、生冷、辛辣刺激性食物；②保持心情舒暢，避免情緒激動；③適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)；④遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或增減藥量；⑤定期復(fù)查胃鏡，建議出院后1個月、3個月各復(fù)查一次，如有吞咽困難、胸痛、發(fā)熱等癥狀及時就診。（四）護理過程中的病情觀察與記錄在整個護理過程中，責(zé)任護士嚴格按照護理計劃進行病情觀察與護理，詳細記錄患者的生命體征、癥狀變化、飲食情況、用藥反應(yīng)及各項檢查結(jié)果。建立護理記錄單，每日記錄患者的護理情況，包括護理措施的實施情況和效果評價。對于患者出現(xiàn)的異常情況，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。例如，入院當(dāng)天患者疼痛評分較高，及時報告醫(yī)生給予止痛藥物后，疼痛得到緩解；入院第2天患者體溫仍未降至正常，遵醫(yī)囑調(diào)整降溫措施和抗感染藥物，體溫逐漸恢復(fù)正常。通過密切的病情觀察和及時的護理干預(yù)，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，未發(fā)生并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院時患者疼痛評分較高，責(zé)任護士及時評估并報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采取非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者采取舒適體位、避免刺激性食物、分散注意力等，使患者疼痛癥狀得到迅速緩解，提高了患者的舒適度。2.體溫控制措施得當(dāng)：針對患者體溫過高的問題，責(zé)任護士密切監(jiān)測體溫變化，及時給予物理降溫和藥物降溫，鼓勵患者多飲水，保持皮膚清潔干燥，使患者體溫在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，有效控制了感染癥狀。3.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者吞咽疼痛的程度，逐漸調(diào)整飲食種類，從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，少量多餐，同時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進了患者的康復(fù)。4.心理護理到位：責(zé)任護士主動與患者溝通交流，了解患者的心理需求，向患者講解疾病知識和治療方案，給予患者心理支持，減輕了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然在護理過程中對患者及家屬進行了健康教育，但在疾病的病因、發(fā)病機制等方面的講解不夠深入，患者及家屬對疾病的理解還不夠透徹。同時，對于出院后的長期自我護理知識，如飲食的具體禁忌、如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等，講解還不夠詳細。2.病情觀察的細致度有待提高：在護理過程中，雖然密切觀察了患者的生命體征和主要癥狀，但對于一些潛在的并發(fā)癥跡象，如食管憩室穿孔的早期癥狀（輕微胸痛、惡心等），觀察還不夠細致，缺乏針對性的觀察要點。3.與醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠緊密：在患者病情變化時，雖然及時報告了醫(yī)生，但在護理措施的調(diào)整和優(yōu)化方面，與醫(yī)生的溝通協(xié)作還不夠充分，未能充分發(fā)揮護理的主動性和專業(yè)性。（三）改進措施1.加強健康教育培訓(xùn)，提高健康教育質(zhì)量：組織護士學(xué)習(xí)食管憩室合并感染的疾病知識，制定詳細的健康教育計劃和內(nèi)容，包括疾病的病因、發(fā)病機制、治療方法、護理措施、飲食指導(dǎo)、出院后的自我護理等方面。采用多種健康教育形式，如口頭講解、圖片展示、視頻教學(xué)等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解程度。定期對患者及家屬進行健康教育效果評價，及時補充和完善健康教育內(nèi)容。2.制定詳細的病情觀察要點，提高病情觀察的細致度：查閱相關(guān)文獻和臨床指南，結(jié)合患者的具體病情，制定食管憩室合并感染患者的病情觀察要點，包括生命體征、吞咽情況、疼痛變化、有無并發(fā)癥跡象等方面。加強護士的病情觀察培訓(xùn)，提高護士對異常癥狀的識別能力和應(yīng)急處理能力。定期對病情觀察記錄進行檢查和點評，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。3.加強與醫(yī)生的溝通協(xié)作，建立良好的醫(yī)護合作關(guān)系：在患者入院后，主動與醫(yī)生溝通患者的病情和護理需求，參與醫(yī)生的治療方案討論，提出護理方面的建議。在護理過程中，及時向醫(yī)生反饋患者的病情