風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、治療要點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)身體狀況、皮膚護(hù)理措施觀看視頻概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡：一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性結(jié)締組織疾病，出現(xiàn)全身多系統(tǒng)、多器官損害。多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害定義概述我國(guó)最常見(jiàn)的自身免疫病。在世界上，我國(guó)患病率偏高，為0.1%，高于西方國(guó)家報(bào)道的0.05%。好發(fā)于育齡女性。流行病學(xué)特點(diǎn)男：女=1︰1314-39歲40-59歲大于59歲男：女=1︰4男：女=1︰1.7概述流行病學(xué)特點(diǎn)【病因及發(fā)病機(jī)制】SLE是個(gè)多基因病。多個(gè)基因在某種條件相互作用改變了正常免疫耐受→致病。SLE近親發(fā)病率：5％-12％；同卵孿生發(fā)病率：24％-57％，異卵孿生：3％-9％。遺傳因素【病因及發(fā)病機(jī)制】病因－與性激素有關(guān)。病人多是育齡婦女（育齡F/M9：1，絕經(jīng)期F/M3：1）。妊娠加重病情。性激素干預(yù)試驗(yàn)：雄性激素治療有效。性別因素【病因及發(fā)病機(jī)制】1.感染：與結(jié)核桿菌和鏈球菌感染有關(guān)。病原體促發(fā)了SLE的發(fā)生。2.日光40％SLE對(duì)日光過(guò)敏。紫外線照射可使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露成為自身抗原。環(huán)境因素【病因及發(fā)病機(jī)制】3.化學(xué)因素染發(fā)劑、口紅有機(jī)化合物，被疑為可誘發(fā)SLE。4.藥物四環(huán)素和磺胺類增加SLE光敏感性。5.生物因素生物制劑（重組干擾素）在可誘發(fā)自身免疫性疾病。6.社會(huì)和心理壓力。環(huán)境因素起病時(shí)間、病程情況有無(wú)誘因女病人的月經(jīng)生育史有無(wú)家族史病后對(duì)生活的影響診療及用藥情況【護(hù)理評(píng)估】健康史病毒感染、日光過(guò)敏、妊娠、過(guò)度勞累、藥物、精神刺激1．全身癥狀活動(dòng)期病人多有疲乏、發(fā)熱、體重下降全身癥狀?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況2.皮膚與黏膜約80%病人有皮膚損害。常于顏面、四肢暴露部位出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹。典型：面頰及鼻梁--不規(guī)則水腫性鮮紅/紫紅色蝶形紅斑，少數(shù)呈盤(pán)狀紅斑?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況2.皮膚與黏膜手掌大小魚(yú)際部位的皮膚、指（趾）端及甲周出現(xiàn)紅斑、紫癜、網(wǎng)狀紅斑、血管性水腫或硬皮病樣損害。部分病人可有光過(guò)敏現(xiàn)象，口腔黏膜有反復(fù)發(fā)作性無(wú)痛性潰瘍，遇冷后出現(xiàn)對(duì)稱性指（趾）端蒼白、發(fā)紺和潮紅等肢端小動(dòng)脈痙攣（雷諾現(xiàn)象）等?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象盤(pán)狀紅斑手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹

亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹日曬后大皰樣皮疹3.關(guān)節(jié)與肌肉約85%有關(guān)節(jié)疼痛，指、腕、膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，表現(xiàn)為不對(duì)稱的間歇性多關(guān)節(jié)痛，偶有指關(guān)節(jié)變形，一般不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。部分病人伴有肌痛，出現(xiàn)肌炎?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況4.泌尿系統(tǒng)幾乎所有病人都有腎損害。早期有程度不等的水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、管型尿。晚期發(fā)展為腎衰竭，常見(jiàn)死因?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況5.循環(huán)系統(tǒng)約30%病人有心血管表現(xiàn)，以心包炎最常見(jiàn)。約10％病人有心肌炎，可有氣促、心前區(qū)疼痛、心律失常表現(xiàn)，嚴(yán)重發(fā)生心力衰竭?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況6.呼吸系統(tǒng)約1/3病人發(fā)生胸膜炎，少數(shù)病人有狼瘡肺炎。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、胸痛、氣促、低氧血癥等?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況7.消化系統(tǒng)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。少數(shù)發(fā)生急腹癥：急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況8.神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)--腦損害多見(jiàn)。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀--預(yù)后不佳。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐9.血液系統(tǒng)慢性貧血、血小板減少性紫癜。無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況10.眼眼底改變：出血、視乳狀水腫、視網(wǎng)膜滲出。主要病因--視網(wǎng)膜血管炎?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況1.一般檢查RBC、Hb下降；WBC減少；血小板減少；血沉增快；蛋白尿，鏡下血尿及管型尿。【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查2．免疫學(xué)檢查①抗核抗體（ANA）②抗雙鏈DNA抗體③抗Sm抗體④補(bǔ)體【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查敏感性為95%，但特異性低特異性高，陽(yáng)性率約60%，特異性高，陽(yáng)性率約20%-30%CH50（總補(bǔ)體）、C3、C4明顯降低，提示狼瘡活動(dòng)3．免疫病理學(xué)檢查皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：免疫球蛋白沉積于真皮和表皮之間。腎穿刺活組織檢查：對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)有價(jià)值?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)【護(hù)理評(píng)估】診斷要點(diǎn)（6）漿膜炎（7）腎臟病變（8）神經(jīng)病變（9）血液學(xué)疾病（10）免疫學(xué)異常（11）抗核抗體SLE分類標(biāo)準(zhǔn)11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)/4項(xiàng)以上，可診斷。（1）頰部紅斑（2）盤(pán)狀紅斑（3）光過(guò)敏（4）口腔潰瘍（5）關(guān)節(jié)炎治療原則：在防治病因及一般治療基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病情及嚴(yán)重程度，選擇相應(yīng)的治療措施。勞逸結(jié)合，避免日曬，治療并發(fā)癥。婦科問(wèn)題：避孕、生產(chǎn)。藥物治療?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施1.NSAIDs發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉，無(wú)重要臟器損傷；腎炎者慎用。阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.抗瘧藥—治療盤(pán)狀紅斑狼瘡的主要藥物用于控制皮疹和光過(guò)敏作用。氯喹、羥氯喹?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.糖皮質(zhì)激素---治療SLE首選藥物抗炎作用，緩解急性期癥狀。但不能阻止/逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變慢性、持續(xù)性進(jìn)展?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，直至200mg大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)沖擊量>1000mg/日甲松龍危重/CNS病變幾秒鐘起效4.免疫抑制劑更好控制SLE活動(dòng)。減少SLE的爆發(fā)?？蓽p少激素用量?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙羥氯喹5.特殊治療血漿置換：用于重癥、多種治療無(wú)效患者，可暫時(shí)迅速改善病情。干細(xì)胞移植：免疫重建，但移植后可復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效未確定。生物制劑。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施

SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過(guò)75% 急性期病人的死因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者。預(yù)后皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。體像紊亂與疾病所致身體外觀改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥慢性腎功能衰竭。焦慮與病情久治不愈、容貌改變、生活工作受挫有關(guān)?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】病人皮膚受損程度減輕或消失病人能夠適應(yīng)身體外觀的改變病人未發(fā)生慢性腎功能衰竭，或慢性腎功能衰竭被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理病人焦慮感減輕，能積極配合治療和護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)急性活動(dòng)期，臥床休息。緩解期，逐漸增加活動(dòng)量，參與社會(huì)活動(dòng)，勞逸結(jié)合。病情穩(wěn)定后，參加文娛活動(dòng)或輕體力勞動(dòng)，避免誘發(fā)因素。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2．飲食護(hù)理高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食。腎衰竭病人，給優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。心衰、腎衰、水腫，嚴(yán)格限制鈉鹽。忌食芹菜、無(wú)花果、煙熏食物、蘑菇食物。避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。一般護(hù)理3.皮膚護(hù)理每天3次用清水沖洗患處，用30℃左右溫水濕敷紅斑處，每次30分鐘，忌用堿性肥皂、化妝品和化學(xué)藥品。早晚、進(jìn)餐前后漱口液漱口，預(yù)防口腔感染。【護(hù)理措施】一般護(hù)理3.皮膚護(hù)理口腔潰瘍時(shí)，可口含制霉菌素或2.5%制霉菌素甘油涂敷患處，也可用中藥、冰硼散、錫類散涂敷。對(duì)合并雷諾現(xiàn)象，應(yīng)注意保暖，避免吸煙，飲咖啡，以減少病變小血管痙攣。【護(hù)理措施】一般護(hù)理【護(hù)理措施】監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察有無(wú)水腫、少尿、高血壓、氮質(zhì)血癥腎衰竭表現(xiàn)，記錄24h出入液量。觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體癱瘓、行為異常、憂郁、淡漠或過(guò)度興奮、幻覺(jué)、強(qiáng)迫觀念或偏執(zhí)。病情觀察【護(hù)理措施】非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素用藥護(hù)理胃腸道反應(yīng)，飯后服用，同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑，以減輕胃黏膜損傷。不良反應(yīng)：滿月臉、水牛背、血壓升高、電解質(zhì)紊亂、感染等。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、尿糖?！咀o(hù)理措施】氯喹雷公藤、環(huán)孢素A用藥護(hù)理引起視網(wǎng)膜退行性變，應(yīng)定期檢查眼底。不良反應(yīng)：腎功能減退、高血壓、多毛癥。定期監(jiān)測(cè)血壓和腎功能?！咀o(hù)理措施】免疫抑制劑用藥護(hù)理不良作用：白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)，黏膜潰瘍，皮疹，肝功能損害，脫發(fā)，出血性膀胱炎。定期復(fù)查血象、尿常規(guī)、肝、腎功能；觀察尿液顏色改變，及早發(fā)現(xiàn)出血性膀胱炎。1.疾病知識(shí)指導(dǎo)了解藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，不得擅自改變藥物劑量/突然停藥。教會(huì)病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，觀察疾病變化，定期復(fù)診?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.自我防護(hù)指導(dǎo)避免誘發(fā)因素，陽(yáng)光照射、妊娠、分娩、藥物及手術(shù)。外出戴帽子，穿長(zhǎng)袖上衣、長(zhǎng)褲。避免接受各種預(yù)防接種。育齡期婦女避孕，特別是活動(dòng)期、且伴有心、肺、腎功能不全者，禁忌妊娠?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)3.皮膚護(hù)理指導(dǎo)注重個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲。用溫水洗臉，選用偏酸或中性肥皂，正確使用護(hù)膚品。避免皮膚接觸刺激性物品。血小板偏低易出血者，刷牙時(shí)用軟毛牙刷。切勿用手挖鼻腔，以免傷及鼻黏膜。脫發(fā)病人留短發(fā)，戴頭巾、帽子、假發(fā)?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)皮膚受損程度減輕或消失。適應(yīng)身體外觀的改變。未發(fā)生慢性腎功能衰竭，或慢性腎功能衰竭被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到處理。焦慮感減輕，能積極配合治療和護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因未明，有明確誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)多樣，目前很難徹底治愈，注意生活方式，保持良好心態(tài)，通過(guò)藥物治療能延緩疾病發(fā)展。結(jié)語(yǔ)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種：

A．感染性疾病

B．自身免疫性疾病

C．傳染性疾病

D．遺傳性疾病

E．以上都不是答案：B

思考題SLE臟器損害最常見(jiàn)于：

A．心

B．肺

C．肝

D．脾

E．腎答案：E思考題SLE藥物治療首選：

A．青霉胺

B．潑尼松

C．異丁苯丙酸

D．硫哇嘌呤

E．環(huán)磷酰胺

答案：B

思考題有關(guān)SLE的臨床表現(xiàn)錯(cuò)誤的是：

A．腎臟損害最常見(jiàn)

B．可發(fā)生狼瘡性肺炎

C．可損害消化系統(tǒng)

D．可有心肌炎

E．晚期可有多關(guān)節(jié)畸形答案：E

思考題系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人飲食應(yīng)注意忌食：

A．芹菜、香菜

B．高蛋白C．營(yíng)養(yǎng)豐富D．易消化E．低鹽答案：A

思考題某人面有紅斑，全身關(guān)節(jié)、肌肉痛，查血抗sm抗體(+)

A．退化性關(guān)節(jié)炎

B．痛風(fēng)

C.風(fēng)濕