室間隔缺損膜周部的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒王某，男，3歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年，活動后氣促2月”于2025年5月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時常規(guī)體檢聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，當(dāng)時行心臟超聲檢查提示“室間隔缺損（膜周部）”，缺損直徑約3mm，醫(yī)生建議定期隨訪觀察?；純浩剿匾赘忻?，生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，近2月來出現(xiàn)活動后氣促、多汗，休息后可緩解，無口唇發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，為求進一步治療來我院就診，門診以“室間隔缺損（膜周部）”收入心內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年，活動后氣促2月?，F(xiàn)病史：患兒3年前出生時體檢聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟超聲示“室間隔缺損（膜周部），缺損直徑約3mm”，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。近2月來，患兒在跑跳等活動后出現(xiàn)氣促、多汗，休息3-5分鐘后癥狀可緩解，偶有夜間睡眠時出汗較多，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無呼吸困難、口唇發(fā)紺，無暈厥、抽搐等。為明確病情變化及治療，今日來我院，門診復(fù)查心臟超聲示“室間隔缺損（膜周部），缺損直徑約6mm，左向右分流”，門診遂以“室間隔缺損（膜周部）”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3月增長約0.5kg。（三）既往史與個人史既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。按國家計劃免疫接種疫苗。個人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育較同齡兒童稍慢，現(xiàn)身高92-，體重12kg。平素易患“感冒”，每年約3-4次。無不良生活習(xí)慣。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，體重12kg，身高92-。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育稍遲緩。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，心前區(qū)隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外1-，搏動范圍約2-×2-，未觸及震顫。心率118次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2亢進。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年5月10日）：竇性心律，心率116次/分，左心室肥厚，ST-T段改變（V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV，T波低平）。2.心臟超聲（2025年5月10日）：膜周部室間隔缺損約6mm，左向右分流，分流速度4.2m/s，跨隔壓差70mmHg；左心房、左心室增大（左心房前后徑28mm，左心室舒張末期前后徑42mm）；室壁運動協(xié)調(diào)，左心室射血分數(shù)65%；肺動脈內(nèi)徑增寬（主肺動脈內(nèi)徑22mm），肺動脈收縮壓約45mmHg（輕度肺動脈高壓）；各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常。3.胸部X線片（2025年5月10日）：心影增大，呈“二尖瓣”型，心胸比0.56；肺紋理增多、增粗，肺門影濃；雙肺野透亮度稍降低；縱隔居中，膈肌位置正常。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒；感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白5mg/L，降鈣素原0.1ng/ml。（六）護理評估1.生理評估：患兒心率、呼吸稍快，心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2亢進；心臟超聲示室間隔缺損（膜周部）6mm，左向右分流，左心房、左心室增大，輕度肺動脈高壓；活動后氣促、多汗，休息后可緩解；生長發(fā)育稍遲緩，體重、身高低于同齡兒童平均水平。2.心理社會評估：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，存在恐懼、焦慮情緒，表現(xiàn)為哭鬧、黏附家長；家長對疾病知識了解不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及患兒預(yù)后，存在焦慮、擔(dān)憂心理，渴望獲得疾病相關(guān)知識及護理指導(dǎo)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.氣體交換受損與左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)血量增多、肺動脈高壓有關(guān)。2.心輸出量減少與室間隔缺損導(dǎo)致心室水平左向右分流、心功能受損有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與活動后氣促影響進食、機體消耗增加有關(guān)。4.焦慮（患兒及家長）與醫(yī)院環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)。5.知識缺乏（家長）與對室間隔缺損疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)。6.有感染的危險與機體抵抗力下降、肺循環(huán)淤血有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患兒氣促、多汗癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患兒心功能改善，心率、血壓維持在正常范圍，活動耐力有所提高。3.患兒營養(yǎng)狀況改善，體重在住院期間有所增長，滿足生長發(fā)育需求?；純杭凹议L焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。5.家長掌握室間隔缺損疾病知識、治療及護理要點。6.患兒住院期間無感染發(fā)生。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化；給予半臥位休息，減少活動量；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；遵醫(yī)囑給予氧療，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧濃度；觀察患兒有無氣促、發(fā)紺加重等情況，及時報告醫(yī)生。2.心輸出量減少的護理：密切監(jiān)測患兒心率、血壓、心律變化，記錄24小時出入量；臥床休息，避免劇烈活動，減少心肌耗氧量；遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；觀察患兒有無乏力、煩躁、尿量減少等心功能不全表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、易消化飲食，少量多餐；進食時采取半臥位，避免進食過飽，防止加重心臟負擔(dān)；觀察患兒進食情況及體重變化，及時調(diào)整飲食方案。4.焦慮的護理：為患兒創(chuàng)造舒適、熟悉的住院環(huán)境，可放置患兒喜愛的玩具；多與患兒溝通交流，給予撫摸、安慰等情感支持；鼓勵家長參與患兒護理，增加患兒安全感；向家長介紹疾病治療過程及成功案例，緩解家長焦慮情緒。5.知識缺乏的護理：采用通俗易懂的語言向家長講解室間隔缺損疾病知識、治療方法及預(yù)后；向家長示范患兒護理要點，如喂養(yǎng)、體位、皮膚護理等；發(fā)放疾病知識手冊，供家長查閱；定期與家長溝通，解答家長疑問。6.預(yù)防感染的護理：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒；嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；密切觀察患兒體溫變化及有無咳嗽、咳痰等感染癥狀；指導(dǎo)患兒注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸感染患者。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）患兒入院后，立即安置在安靜、舒適的病室，溫度保持在22-24℃，濕度55-65%。給予半臥位休息，減少活動量，避免劇烈哭鬧。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時記錄1次。入院時患兒血氧飽和度93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1L/min，30分鐘后復(fù)查血氧飽和度升至96%。密切觀察患兒呼吸情況，呼吸頻率24次/分，節(jié)律規(guī)整，無呼吸困難、發(fā)紺。保持呼吸道通暢，定時為患兒翻身、拍背，促進痰液排出，患兒無痰液咳出。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、心臟超聲等，檢查過程中密切陪伴患兒，給予安慰，減輕患兒恐懼情緒?；純喝朐簳r哭鬧明顯，黏附母親，護士主動與患兒溝通，拿出ka通貼紙與患兒互動，逐漸取得患兒信任，1小時后患兒情緒逐漸穩(wěn)定。向家長詳細詢問病史，了解患兒既往情況及生長發(fā)育過程，向家長介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院規(guī)章制度，發(fā)放疾病知識手冊，講解室間隔缺損的基本知識、治療方案及護理要點，解答家長提出的疑問，緩解家長焦慮情緒。飲食方面，評估患兒食欲一般，給予高熱量、高蛋白的牛奶、雞蛋羹等食物，少量多餐，每餐喂食量約100-150ml，喂食時采取半臥位，避免患兒進食過快，防止嗆咳。觀察患兒進食后無不適反應(yīng)，記錄進食量。（二）術(shù)前護理（入院第3-5天）醫(yī)生根據(jù)患兒檢查結(jié)果，決定行室間隔缺損修補術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑給予強心藥物地高辛口服，劑量0.03mg/kg，每日1次，服藥前監(jiān)測心率，心率≥100次/分時給予服藥，服藥后觀察患兒有無惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)，患兒服藥后無不適。給予呋塞米口服，劑量1mg/kg，每日1次，觀察患兒尿量變化，每日尿量約500-600ml，記錄24小時出入量，患兒無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。術(shù)前指導(dǎo)患兒進行呼吸功能鍛煉，如吹氣球、深呼吸等，提高肺功能。向患兒及家長講解手術(shù)過程、術(shù)前注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備等，減輕患兒及家長對手術(shù)的恐懼。術(shù)前1天為患兒進行皮膚準(zhǔn)備，范圍包括胸部、雙側(cè)腋下及會陰部，動作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前晚給予開塞露通便，保證腸道空虛，防止術(shù)中嘔吐、腹脹。心理護理方面，患兒對手術(shù)仍有恐懼，護士通過講故事、玩游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，鼓勵患兒勇敢面對手術(shù)。家長擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，護士向家長介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及醫(yī)院的技術(shù)水平，展示同類手術(shù)成功案例，增強家長信心，家長焦慮情緒明顯緩解。術(shù)前監(jiān)測患兒生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓88/58mmHg，血氧飽和度97%?；純壕駹顟B(tài)良好，食欲有所改善，每餐進食量約150-200ml，體重較入院時增加0.2kg。（三）術(shù)后護理（術(shù)后第1-7天）1.生命體征監(jiān)測：患兒術(shù)后返回心臟監(jiān)護室，給予呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV，呼吸頻率20次/分，潮氣量8ml/kg，吸入氧濃度40%。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征，每15-30分鐘記錄1次。術(shù)后2小時患兒清醒，生命體征平穩(wěn)，心率105次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度98%，中心靜脈壓6-H?O。術(shù)后6小時撤離呼吸機，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1L/min。2.呼吸道護理：術(shù)后保持呼吸道通暢，定時為患兒翻身、拍背，每2小時1次，給予霧化吸入，每日3次，每次15分鐘，霧化液為生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg，促進痰液排出?；純盒g(shù)后有少量白色黏痰，通過拍背、霧化后能順利咳出，無呼吸困難、發(fā)紺等情況。3.引流管護理：患兒術(shù)后留置心包縱隔引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第1天引流液為暗紅色，量約80ml，術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約30ml，術(shù)后第3天拔除引流管。拔除引流管后觀察傷口有無滲血、滲液，傷口敷料保持清潔干燥。4.循環(huán)系統(tǒng)護理：密切觀察患兒心率、心律變化，有無心律失常發(fā)生，術(shù)后患兒心電圖示竇性心律，無心律失常。監(jiān)測患兒四肢末梢循環(huán)情況，四肢溫暖，毛細血管充盈時間＜2秒。記錄24小時出入量，術(shù)后第1天尿量約600ml，給予靜脈補液，根據(jù)出入量調(diào)整補液速度，避免補液過多加重心臟負擔(dān)。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予強心、利尿藥物，地高辛0.03mg/kg，每日1次，呋塞米1mg/kg，每日1次，觀察藥物不良反應(yīng)，患兒無不適。5.飲食護理：術(shù)后6小時給予少量溫開水，無嗆咳、嘔吐后逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，少量多餐。術(shù)后第1天患兒進食流質(zhì)飲食約200ml，術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，進食量約300ml，術(shù)后第3天過渡到普通飲食，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋、魚肉、瘦肉等，每餐進食量約200-250ml，進食時采取半臥位，避免進食過飽。6.疼痛護理：患兒術(shù)后傷口疼痛明顯，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁，評估疼痛評分4分（采用FLACC疼痛評分法）。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5mg/kg口服，30分鐘后評估疼痛評分降至2分，患兒情緒逐漸穩(wěn)定。護士通過撫摸、安慰、講故事等方式分散患兒注意力，減輕疼痛感受。7.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患兒有無出血、感染、急性心力衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測凝血功能，凝血酶原時間12秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間36秒，無出血傾向。保持傷口敷料清潔干燥，監(jiān)測體溫變化，術(shù)后體溫波動在36.5-37.5℃之間，無發(fā)熱、感染癥狀。觀察患兒有無氣促、呼吸困難、尿量減少等心力衰竭表現(xiàn)，患兒術(shù)后呼吸平穩(wěn)，尿量正常，無心力衰竭發(fā)生。（四）康復(fù)期護理（術(shù)后第8-14天）患兒術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度98%。精神狀態(tài)良好，活潑好動，食欲明顯改善，每餐進食量約250-300ml，體重較術(shù)后第1天增加0.3kg。逐漸增加患兒活動量，從床上活動開始，如翻身、坐起，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)行走，活動量根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整，避免過度勞累。觀察患兒活動后有無氣促、乏力等不適，患兒活動后無明顯不適，活動耐力明顯提高。傷口愈合良好，無滲血、滲液，術(shù)后第7天拆線，拆線后觀察傷口有無紅腫、疼痛，患兒傷口愈合佳。指導(dǎo)家長為患兒穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦傷口。繼續(xù)給予健康教育，向家長講解術(shù)后康復(fù)注意事項，如休息、飲食、活動、藥物服用等。指導(dǎo)家長正確給患兒服用強心、利尿藥物，告知藥物劑量、服用時間及不良反應(yīng)觀察要點。告知家長術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲，了解心臟恢復(fù)情況?；純杭凹议L對治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，能夠掌握術(shù)后護理要點，準(zhǔn)備出院。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.護理評估全面準(zhǔn)確：入院時對患兒的生理、心理社會狀況進行了全面評估，及時發(fā)現(xiàn)了患兒氣體交換受損、心輸出量減少、營養(yǎng)失調(diào)等護理問題，為制定護理計劃提供了依據(jù)。2.護理措施針對性強：根據(jù)患兒的護理問題制定了個性化的護理措施，如針對氣體交換受損給予氧療、呼吸道護理；針對心輸出量減少給予強心、利尿藥物護理及休息指導(dǎo)；針對營養(yǎng)失調(diào)制定了合理的飲食計劃等，護理措施實施后取得了良好的效果，患兒氣促、多汗癥狀緩解，心功能改善，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。3.心理護理到位：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及治療存在恐懼，護士通過互動、游戲等方式與患兒建立了良好的護患關(guān)系，緩解了患兒的恐懼情緒；同時向家長提供疾病知識及心理支持，減輕了家長的焦慮，促進了患兒及家長對治療護理的配合。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：術(shù)后密切觀察患兒病情變化，加強呼吸道、引流管、循環(huán)系統(tǒng)護理，及時發(fā)現(xiàn)并