手足癬合并免疫缺陷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，個體工商戶，因“雙手足紅斑、水皰、脫屑伴瘙癢3月余，加重伴滲液1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧腥祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）感染史5年，規(guī)律服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（300mgqd）、拉替拉韋鉀片（400mgbid）抗病毒治療，近1年未規(guī)律復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)。否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶飲酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾間皮膚發(fā)白、脫屑，伴瘙癢，自行購買“達(dá)克寧軟膏”外用后癥狀稍緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。2個月前雙手掌及指縫出現(xiàn)散在水皰，瘙癢明顯，夜間加重，搔抓后水皰破潰滲液。1周前上述癥狀顯著加重，雙足第三、四趾間皮膚糜爛，滲液呈淡黃色，伴明顯異味，雙手虎口處出現(xiàn)3-×2-糜爛面，*局部紅腫疼痛，遂來我院就診。門診真菌鏡檢示：雙手足皮損處可見真菌菌絲及孢子，診斷為“手足癬（浸漬糜爛型）”，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入院。（三）既往史與用藥史患者2020年因“反復(fù)呼吸道感染”就診時確診HIV感染，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)當(dāng)時為280個/μL，開始規(guī)范抗病毒治療，治療后1年CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)升至450個/μL，之后未規(guī)律復(fù)查。近1年因生意繁忙，偶爾漏服抗病毒藥物。否認(rèn)手術(shù)、輸血史，無食物及其他藥物過敏史。目前長期服用藥物：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300mgpoqd，拉替拉韋鉀片400mgpobid，近3個月自行外用硝酸咪康唑乳膏（達(dá)克寧），每日1-2次，無口服抗真菌藥物史。（四）體格檢查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無異常，頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如。皮膚?？茩z查：雙手掌、指縫及虎口處可見散在水皰，部分水皰破潰后形成糜爛面，其中虎口處糜爛面大小約3-×2-，表面覆淡黃色滲出物，周圍皮膚紅腫，邊界欠清，觸痛（+）。雙足趾間（尤以第三、四趾間為重）皮膚浸漬發(fā)白，剝脫后露出潮紅糜爛面，滲液明顯，伴異味，足跖部可見片狀脫屑，邊界清楚，瘙癢評分（NRS）為7分。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例15.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）28mm/h；空腹血糖5.3mmol/L；肝腎功能未見異常；HIV病毒載量：3.2×103copies/mL；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)：210個/μL；CD4+/CD8+比值0.6。2.病原學(xué)檢查：雙手足糜爛面分泌物真菌培養(yǎng)：紅色毛癬菌生長；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長，藥敏試驗(yàn)示對頭孢呋辛、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。3.影像學(xué)檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯異常；腹部B超示肝脾未見腫大，膽囊、胰腺未見異常。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者體溫輕度升高，存在皮膚完整性受損，雙手足糜爛面伴感染，瘙癢及疼痛明顯，影響日常生活活動（如穿衣、進(jìn)食）；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著降低，免疫功能低下，感染風(fēng)險極高。2.心理狀態(tài)評估：患者因HIV感染及皮膚病變外觀丑陋、瘙癢疼痛，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及他人歧視，情緒評分（SAS）為58分（中度焦慮）；對疾病相關(guān)知識了解不足，治療依從性欠佳（曾漏服抗病毒藥物）。3.社會支持評估：患者已婚，配偶知曉其病情并給予支持，但患者因擔(dān)心傳染給家人而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)；生意伙伴不知情，患者擔(dān)心病情影響工作，社會支持系統(tǒng)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損與手足癬真菌感染、搔抓導(dǎo)致水皰破潰及繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)。2.有感染加重的風(fēng)險與免疫功能缺陷（CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)降低）、皮膚屏障破壞、細(xì)菌定植有關(guān)。3.體溫過高與皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.焦慮與疾病遷延不愈、外觀改變、擔(dān)心預(yù)后及社會歧視有關(guān)。5.知識缺乏與對HIV合并手足癬的疾病認(rèn)知、治療護(hù)理要點(diǎn)及自我管理知識不足有關(guān)。6.疼痛與瘙癢與皮膚糜爛、炎癥刺激及神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者雙手足糜爛面滲出減少，紅腫消退，無新發(fā)水皰，皮膚破損面積縮小。體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)下降。瘙癢及疼痛癥狀緩解，NRS評分降至3分以下?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評分降至50分以下?；颊吣軓?fù)述手足癬及HIV相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確用藥方法。2.長期目標(biāo)（入院2-4周）：患者雙手足皮膚破損完全愈合，真菌及細(xì)菌感染得到有效控制，真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)穩(wěn)定或略有上升，HIV病毒載量控制在檢測下限以下?；颊呓箲]情緒消失，積極配合治療及隨訪，治療依從性顯著提高?；颊哒莆兆晕夜芾砑寄?，能有效預(yù)防手足癬復(fù)發(fā)及感染擴(kuò)散。（三）護(hù)理措施框架針對上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以“控制感染、修復(fù)皮膚、調(diào)節(jié)免疫、心理支持、健康指導(dǎo)”為核心的護(hù)理措施，具體包括皮膚護(hù)理、感染控制、體溫管理、心理護(hù)理、健康教育及病情監(jiān)測等方面，確保護(hù)理措施的系統(tǒng)性、針對性及有效性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理：修復(fù)屏障，控制感染1.創(chuàng)面清潔與濕敷：每日用3%硼酸溶液浸濕無菌紗布后，對雙手足糜爛面進(jìn)行濕敷，每次15-20分鐘，每日2次。濕敷時注意保持紗布濕潤，避免過干刺激創(chuàng)面。濕敷后用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用無菌紗布輕輕吸干水分，動作輕柔，避免摩擦創(chuàng)面加重?fù)p傷。對于滲液較多的足趾間糜爛面，在濕敷后可放置無菌紗布條分隔趾間，保持趾間干燥，減少摩擦及細(xì)菌滋生。2.*局部用藥護(hù)理：根據(jù)藥敏試驗(yàn)及真菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑*局部用藥。細(xì)菌感染控制期：給予莫匹羅星軟膏外涂雙手足糜爛面，每日3次，涂藥時用無菌棉簽均勻涂抹，厚度約0.1-0.2mm，覆蓋整個創(chuàng)面及周圍2-皮膚。真菌治療期：待滲液明顯減少、創(chuàng)面干燥后，改用鹽酸特比萘芬乳膏外涂，每日2次，涂藥后輕輕按摩片刻，促進(jìn)藥物吸收。用藥前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量及有效期，用藥后觀察創(chuàng)面有無紅腫、瘙癢加重等藥物不良反應(yīng)。3.敷料更換：根據(jù)創(chuàng)面滲液情況決定敷料更換頻率，滲液較多時每日更換敷料3次，滲液減少后每日更換1-2次。使用無菌透明敷料覆蓋雙手創(chuàng)面，便于觀察創(chuàng)面情況；雙足創(chuàng)面使用無菌紗布敷料，吸收滲液并保持創(chuàng)面干燥。更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，避免交叉感染。4.皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，修剪指甲時避免過短，防止指甲劃傷皮膚。穿寬松、透氣的棉質(zhì)鞋襪，每日更換清洗，鞋襪用開水燙洗后陽光下暴曬30分鐘以上，殺滅真菌。避免接觸肥皂、洗衣粉等刺激性化學(xué)物質(zhì)，洗手足時使用溫和的中性清潔劑，水溫控制在37-40℃，避免過熱或過冷刺激皮膚。（二）感染控制：降低風(fēng)險，防止擴(kuò)散1.環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，定期對病房環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；床單位、床頭柜等物體表面用250mg/L含氯消毒劑擦拭，每日1次。限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可進(jìn)入病房，避免交叉感染。2.手衛(wèi)生管理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，護(hù)理患者前后、接觸創(chuàng)面及分泌物后均用肥皂和流動水洗手，或使用速干手消毒劑消毒雙手。指導(dǎo)患者及家屬養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，避免用手觸摸創(chuàng)面后再接觸身體其他部位，防止感染擴(kuò)散。3.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時1次，用于控制金黃色葡萄球菌感染。靜脈輸液時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇合適的靜脈，避免反復(fù)穿刺。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、惡心、嘔吐等，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。4.真菌控制：患者使用的毛巾、臉盆、腳盆等個人用品單獨(dú)存放，每日用開水燙洗消毒。避免與家人共用個人用品，防止交叉感染。指導(dǎo)患者在治療期間避免去公共浴池、游泳池等場所，減少真菌傳播機(jī)會。（三）體溫管理：監(jiān)測體溫，及時降溫1.體溫監(jiān)測：每日定時測量體溫4次，分別為6:00、12:00、18:00、24:00，如體溫超過37.5℃，每2小時測量1次，并記錄體溫變化情況。觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力等伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常。2.降溫措施：當(dāng)體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦貌课粸轭~頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富處），每次擦浴時間15-20分鐘，避免使用酒精擦浴，防止刺激皮膚。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)代謝產(chǎn)物及毒素排出。當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服降溫，用藥后觀察體溫下降情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。（四）心理護(hù)理：緩解焦慮，增強(qiáng)信心1.建立信任關(guān)系：護(hù)理人員以真誠、尊重的態(tài)度與患者溝通，主動關(guān)心患者的病情及生活需求，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予情感支持。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。2.隱私保護(hù)：在護(hù)理過程中注意保護(hù)患者隱私，避免在公共場合討論患者病情。進(jìn)行皮膚檢查或治療時，拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋，尊重患者的自尊心。3.情緒疏導(dǎo)：采用放松訓(xùn)練法幫助患者緩解焦慮情緒，如深呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)患者緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行5-10分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等。鼓勵患者通過聽音樂、看報紙、與家人朋友溝通等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理負(fù)擔(dān)。4.家庭支持：與患者配偶溝通，鼓勵其多陪伴患者，給予精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識HIV及手足癬，消除對疾病的恐懼和誤解，共同營造溫馨、支持的家庭氛圍，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）健康教育：知識普及，提高依從性1.疾病知識教育：采用通俗易懂的語言向患者講解HIV感染與手足癬的關(guān)系，告知患者免疫功能低下是導(dǎo)致手足癬難以治愈及繼發(fā)感染的重要原因，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療HIV及手足癬的重要性。發(fā)放疾病宣傳手冊，圖文并茂地介紹手足癬的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)。對于抗病毒藥物，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知患者漏服藥物可能導(dǎo)致病毒耐藥，影響治療效果，指導(dǎo)患者設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒服藥，養(yǎng)成按時服藥的習(xí)慣。對于外用藥物，演示正確的涂藥方法，確?；颊哒莆?。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。飲食方面，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。戒煙限酒，規(guī)律作息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。4.自我監(jiān)測與隨訪指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會觀察皮膚病變的變化情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫加重、滲液增多、體溫升高等異常情況，及時就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的重要性，HIV患者需每3-6個月復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)及HIV病毒載量，手足癬患者治療結(jié)束后1個月復(fù)查真菌鏡檢及培養(yǎng)，確保疾病徹底治愈。（六）病情監(jiān)測與應(yīng)急處理1.病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、皮膚創(chuàng)面情況、精神狀態(tài)及食欲等。每日觀察雙手足糜爛面的滲液量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍皮膚的紅腫程度，有無新發(fā)水皰或潰瘍。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等感染指標(biāo)，以及CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)和HIV病毒載量，動態(tài)評估患者的感染控制情況及免疫功能恢復(fù)情況。2.應(yīng)急處理：如患者出現(xiàn)創(chuàng)面大出血，立即用無菌紗布壓迫止血，并報告醫(yī)生進(jìn)行處理；如出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，立即停止使用可疑藥物，給予抗過敏治療；如出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，給予抗休克、抗感染等治療措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過4周的系統(tǒng)治療與護(hù)理后，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：雙手足糜爛面完全愈合，皮膚光滑，無瘙癢及疼痛癥狀（NRS評分0分）；體溫恢復(fù)正常（36.5-37.0℃），血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，CRP5mg/L，ESR12mm/h，感染指標(biāo)恢復(fù)正常；真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；HIV病毒載量降至檢測下限以下，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)升至320個/μL；患者焦慮情緒消失，SAS評分降至42分，能熟練掌握疾病自我管理知識及用藥方法，治療依從性顯著提高，于2025年4月7日治愈出院。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)與不足1.護(hù)理亮點(diǎn)：采用“濕敷-抗感染-抗真菌”階梯式皮膚護(hù)理方案，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時調(diào)整護(hù)理措施，有效促進(jìn)了皮膚創(chuàng)面的愈合。將心理護(hù)理與健康教育貫穿于護(hù)理全過程，針對患者的焦慮情緒及知識缺乏問題，采取個性化的干預(yù)措施，提高了患者的治療依從性及自我管理能力。嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生及環(huán)境消毒，有效預(yù)防了交叉感染及感染擴(kuò)散，為患者的治療提供了安全的環(huán)境。2.護(hù)理不足：在護(hù)理初期，對患者HIV感染相關(guān)的心理顧慮評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心家人被傳染而產(chǎn)生的愧疚情緒，心理護(hù)理措施的針對性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。健康教育內(nèi)容雖然全面，但形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊為主，患者的接受度和記憶效果有待提高。對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理計劃制定不夠詳細(xì)，未能建立定期隨訪機(jī)制，可能影響患者出院后的康復(fù)及疾病復(fù)發(fā)預(yù)防。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.深化心理