輸尿管癌內(nèi)鏡治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，65歲，退休工人，因“間斷性肉眼血尿2個月，加重伴左側腰背部脹痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。吸煙史40年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔本次治療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無血凝塊，伴尿頻、尿急，無尿痛、發(fā)熱、腰痛等不適。當時未予重視，自行服用“消炎藥”（具體不詳）后癥狀緩解。1周前上述癥狀再次出現(xiàn)，血尿顏色較前加深，呈暗紅色，同時出現(xiàn)左側腰背部持續(xù)性脹痛，程度尚可忍受，無放射痛。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行泌尿系超聲檢查提示：左側輸尿管下段占位性病變，伴左腎輕度積水。門診以“左側輸尿管占位性病變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重近1個月來下降約3kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高172-，體重68kg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左側腎區(qū)輕度叩擊痛，右側腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：紅細胞（++++），白細胞（+），尿蛋白（±），尿潛血（++++）。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）18U/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml。2.影像學檢查：泌尿系超聲：左腎大小約10.5-×5.0-，皮質回聲均勻，集合系統(tǒng)分離約1.5-，左輸尿管下段距膀胱入口約2.0-處可見一大小約1.8-×1.2-的低回聲占位，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號；右腎及右輸尿管未見明顯異常，膀胱壁光滑，內(nèi)未見明顯占位。泌尿系CT平掃+增強：左側輸尿管下段見一軟組織密度腫塊，大小約1.9-×1.3-，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期及延遲期強化程度下降，病灶以上輸尿管及左腎盂輕度擴張積水；左腎實質未見明顯異常密度影；右側輸尿管及腎盂腎盞未見擴張，膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見明顯異常密度影；腹膜后未見明顯腫大淋巴結。靜脈腎盂造影（IVP）：左側腎盂、腎盞顯影延遲，杯口變鈍，左側輸尿管下段可見一約2.0-長的充盈缺損，邊緣不規(guī)整，右側尿路顯影正常。3.內(nèi)鏡檢查：膀胱鏡檢查：膀胱黏膜光滑，三角區(qū)清晰，雙側輸尿管開口正常，左側輸尿管口噴尿呈淡紅色，插入輸尿管導管至左側輸尿管下段受阻，抽取尿液送病理檢查，提示可見異型細胞，考慮為尿路上皮癌。（五）心理社會評估患者得知自己患有“輸尿管占位性病變”后，擔心病變?yōu)閻盒?，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、入睡困難，反復向醫(yī)護人員詢問病情及治療預后。對內(nèi)鏡治療的相關知識了解甚少，擔心治療效果及術后并發(fā)癥。家屬對患者病情十分關心，積極陪同患者就診，但也存在一定的擔憂和緊張情緒，希望得到醫(yī)護人員的詳細解釋和專業(yè)護理?；颊咂綍r社交活動較少，主要社交對象為家人和老同事，患病后得到家人和朋友的支持較多。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.焦慮：與擔心疾病性質、治療效果及術后并發(fā)癥有關。2.知識缺乏：缺乏輸尿管癌內(nèi)鏡治療的相關知識、術前準備及術后康復知識。3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、輸尿管穿孔、尿漏、腎絞痛、深靜脈血栓形成等。4.疼痛：與左側腰背部脹痛及術后創(chuàng)傷有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲差、疾病消耗有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護理。2.患者及家屬掌握輸尿管癌內(nèi)鏡治療的相關知識、術前準備及術后康復知識。3.患者術后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。4.患者疼痛程度減輕或消失。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。（三）護理措施與依據(jù)1.焦慮護理（1）措施：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者及家屬詳細介紹輸尿管癌的相關知識、內(nèi)鏡治療的優(yōu)點、手術過程、成功率及術后康復情況，展示成功案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮情緒。保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。（2）依據(jù)：心理因素對疾病的治療和康復有重要影響，通過有效的溝通和心理干預，可緩解患者的焦慮情緒，提高其治療依從性。2.知識缺乏護理（1）措施：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬講解輸尿管癌內(nèi)鏡治療的相關知識，包括手術原理、手術時間、麻醉方式等。詳細告知術前準備內(nèi)容，如飲食指導（術前1天進流質飲食，術前8小時禁食、4小時禁飲）、腸道準備（術前1天晚及術晨清潔灌腸）、皮膚準備（會陰部備皮）、藥物準備（術前遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染）等。術后康復知識包括體位指導、飲食指導、管道護理、活動指導、并發(fā)癥觀察等。定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時解答其疑問。（2）依據(jù)：患者及家屬掌握相關知識后，能更好地配合術前準備和術后護理，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。3.潛在并發(fā)癥護理（1）出血：術前密切觀察患者血尿情況，記錄血尿的顏色、量及性質。術后密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和心率的變化，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流液的顏色、量及性質。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、引流液呈鮮紅色且量多，或出現(xiàn)肉眼血尿加重，應及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑應用止血藥物，必要時做好輸血準備。（2）感染：術前做好皮膚準備和腸道準備，遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。術后保持傷口敷料清潔干燥，定期更換。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察患者體溫變化及有無尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀，若出現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增高等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用抗生素。（3）輸尿管穿孔：術后密切觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應及時報告醫(yī)生，行腹部超聲或CT檢查明確診斷。一旦確診，遵醫(yī)囑做好相應的治療和護理。（4）尿漏：觀察患者有無傷口周圍滲液、陰囊或會陰部腫脹等情況，若出現(xiàn)尿漏，應及時更換傷口敷料，保持*局部清潔干燥，遵醫(yī)囑放置引流管引流漏出的尿液，加強營養(yǎng)支持，促進漏口愈合。（5）腎絞痛：術后密切觀察患者有無腰腹部劇烈疼痛，若出現(xiàn)腎絞痛，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品、哌替啶等，同時鼓勵患者多飲水，促進結石排出（若為結石引起）。（6）深靜脈血栓形成：術后鼓勵患者早期床上活動，如翻身、四肢屈伸等，病情允許時盡早下床活動。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，定期測量雙下肢腿圍。遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，如低分子肝素鈣等。（7）依據(jù)：輸尿管癌內(nèi)鏡治療術后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，通過密切觀察和有效的預防護理措施，可及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，保障患者的安全。4.疼痛護理（1）措施：評估患者疼痛的程度、性質、持續(xù)時間及誘因，采用數(shù)字評分法（NRS）記錄疼痛評分。術前對于左側腰背部脹痛，可指導患者采取舒適的體位，*局部熱敷緩解疼痛。術后若患者出現(xiàn)傷口疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。鼓勵患者表達疼痛感受，及時調(diào)整止痛方案。（2）依據(jù)：有效的疼痛管理可減輕患者的痛苦，提高其舒適度和休息質量，促進術后康復。5.營養(yǎng)失調(diào)護理（1）措施：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。術前給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高手術耐受性。術后待胃腸功能恢復后，逐漸從流質飲食過渡到半流質飲食，再到普通飲食，指導患者少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸、脂肪乳劑等。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。（2）依據(jù)：充足的營養(yǎng)支持是患者術后康復的重要保障，可促進傷口愈合，增強機體抵抗力。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理：患者入院后，責任護士主動與患者溝通，發(fā)現(xiàn)患者因擔心病情為惡性而焦慮不安。護士向患者詳細介紹了輸尿管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等，并結合科室的成功案例進行講解。同時，鼓勵患者說出自己的擔憂，耐心解答其疑問，給予心理安慰。指導患者每天聽30分鐘輕音樂，進行深呼吸練習，緩解焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士交流病情，積極配合治療。2.術前準備：（1）飲食準備：護士于術前1天向患者及家屬講解飲食要求，指導患者進流質飲食，如米湯、菜湯等，避免進食粗纖維食物。術前8小時禁食、4小時禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠栏褡袷?。（2）腸道準備：術前1天晚8時，護士給予患者開塞露40ml納肛，協(xié)助患者排便；術晨6時，給予清潔灌腸，直至排出液為清水樣。灌腸過程中，護士密切觀察患者的面色、腹痛等情況，患者無不適反應。（3）皮膚準備：術前1天下午，護士為患者進行會陰部備皮，動作輕柔，避免損傷皮膚。備皮后指導患者清洗會陰部，保持皮膚清潔。（4）藥物準備：術前遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，預防感染。護士嚴格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。（5）其他準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如心電圖、胸片等，了解患者的心肺功能。術前測量患者的生命體征，T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。指導患者術前更換手術衣，取下義齒、眼鏡、手表等物品，妥善保管。（二）術中護理配合患者于2025年3月15日在全麻下行“左側輸尿管鏡下腫瘤切除術+輸尿管支架管置入術”。術中護士密切配合醫(yī)生，做好以下護理工作：1.體位護理：患者入室后，協(xié)助醫(yī)生將患者擺放為截石位，注意保護患者的隱私，墊好軟枕，避免*局部皮膚受壓，固定好肢體，防止術中移位。2.生命體征監(jiān)測：連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。術中患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在98%-100%。3.器械及物品準備：提前準備好輸尿管鏡、活檢鉗、電切環(huán)、輸尿管支架管等手術器械和物品，確保器械性能良好、消毒合格。術中及時傳遞器械，配合醫(yī)生完成手術操作。4.灌洗液管理：術中遵醫(yī)囑給予無菌生理鹽水作為灌洗液，保持灌洗液通暢，注意觀察灌洗液的量和顏色，及時更換灌洗液袋。手術歷時1.5小時，過程順利，患者安返病房。（三）術后護理1.病情觀察：患者返回病房后，安置于監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。術后2小時內(nèi)每30分鐘測量1次生命體征，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次?；颊咝g后T：36.9℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，患者意識清楚，面色紅潤，皮膚溫度正常。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口敷料干燥，無滲血滲液。觀察留置導尿管及輸尿管支架管引流液的顏色、量及性質，術后第1天引流液為淡紅色，量約300ml；術后第2天引流液顏色逐漸變淺，量約250ml；術后第3天引流液轉為淡黃色，量約200ml。2.管道護理：（1）留置導尿管護理：妥善固定導尿管，避免扭曲、受壓，保持引流管通暢。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導尿管近端2次，更換引流袋1次，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀，患者術后未出現(xiàn)上述癥狀。術后第5天，遵醫(yī)囑拔除留置導尿管，拔除后指導患者多飲水，觀察排尿情況，患者排尿通暢，無排尿困難及肉眼血尿。（2）輸尿管支架管護理：告知患者輸尿管支架管留置的目的和重要性，指導患者避免劇烈運動、彎腰、負重等，防止支架管移位或脫落。觀察患者有無腰腹部脹痛、發(fā)熱等情況，術后第4天患者出現(xiàn)輕微左側腰腹部脹痛，NRS評分3分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射后，疼痛緩解。術后1個月，患者門診復查時遵醫(yī)囑拔除輸尿管支架管。3.疼痛護理：術后評估患者的疼痛情況，患者術后傷口疼痛，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評分降至2分。術后第2天，患者疼痛基本消失。護士鼓勵患者表達疼痛感受，及時調(diào)整止痛方案，確?；颊呤孢m。4.飲食護理：術后6小時，患者胃腸功能未恢復，給予禁食禁飲。術后12小時，患者排氣，胃腸功能恢復，給予少量流質飲食，如米湯。術后第2天，改為半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹等。術后第3天，過渡到普通飲食，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，少量多餐，避免辛辣、油膩食物?；颊呤秤饾u改善，術后1周體重較入院時增加0.5kg。5.活動指導：術后第1天，指導患者在床上進行翻身、四肢屈伸等活動，每2小時翻身1次。術后第2天，協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走。術后第3天，患者可自行在病房內(nèi)行走，逐漸增加活動量?；顒舆^程中，護士密切觀察患者的面色、呼吸等情況，患者無不適反應。6.并發(fā)癥預防與護理：術后密切觀察患者有無出血、感染、輸尿管穿孔等并發(fā)癥。術后第2天，患者體溫升至37.8℃，血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，考慮為術后吸收熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫，多飲水，體溫逐漸降至正常。術后未發(fā)生其他明顯并發(fā)癥。（四）出院指導患者于2025年3月25日病情穩(wěn)定，準予出院。出院時護士給予詳細的出院指導：1.飲食指導：繼續(xù)進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，預防感染和結石形成。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。2.活動指導：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，避免彎腰、負重，防止輸尿管支架管移位或脫落?？蛇m當進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加活動量。3.管道護理：告知患者輸尿管支架管留置期間可能出現(xiàn)的不適，如尿頻、尿急、輕微腰腹部脹痛等，一般為暫時性的，無需特殊處理。若出現(xiàn)明顯腰腹部疼痛、發(fā)熱、肉眼血尿加重等情況，應及時就診。按時到醫(yī)院拔除輸尿管支架管。4.用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，定期復查血壓。若出現(xiàn)高血壓癥狀，及時就診。5.復查指導：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查泌尿系超聲、尿常規(guī)、腎功能等檢查，了解病情恢復情況。若出現(xiàn)不適癥狀，及時就診。6.心理指導：保持心情舒暢，避免情緒波動，積極樂觀地面對生活。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，護士采用了溝通交流、案例講解、放松技巧指導等多種個性化的心理干預措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.管道護理細致：術后對留置導尿管和輸尿管支架管進行了細致的護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理了患者出現(xiàn)的輕微腰腹部脹痛，確保了管道的通暢和安全，未發(fā)生管道相關并發(fā)癥。3.并發(fā)癥預防到位：術前做好充分的準備，術后密切觀察病情變化，及時采取有效的預防和護理措施，患者術后僅出現(xiàn)輕微的吸收熱，經(jīng)物理降溫后恢復正常，未發(fā)生出血