輸血不良反應(yīng)處理的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，因“反復(fù)黑便3天，頭暈乏力1天”于2025年10月15日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，步入病房。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg，體重62kg?；颊呒韧小奥孕牧λソ摺辈∈?年，長(zhǎng)期口服“呋塞米片20mgqd、螺內(nèi)酯片20mgqd、地高辛片0.125mgqd”治療；有“2型糖尿病”病史8年，皮下注射“門(mén)冬胰島素30R早12U、晚10U”控制血糖，血糖控制尚可。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日2-3次，每次量約100-150g，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。1天前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后明顯加重，伴心慌、氣短，無(wú)暈厥。在家未予特殊處理，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血細(xì)胞比容23.5%，血小板計(jì)數(shù)156×10?/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%。門(mén)診以“上消化道出血、失血性貧血”收入消化內(nèi)科。（三）體格檢查全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染?？诖缴n白，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍及出血。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率88次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，4-5次/分。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-15門(mén)診）：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白75g/L（參考值130-175g/L），血細(xì)胞比容23.5%（參考值40%-50%），血小板計(jì)數(shù)156×10?/L（參考值125-350×10?/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（參考值3.5-9.5×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（參考值40%-75%），淋巴細(xì)胞百分比28%（參考值20%-50%）。2.生化檢查（2025-10-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素12.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（參考值40-55g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L），尿素氮8.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（參考值57-97μmol/L），血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），鈉135mmol/L（參考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L）。3.凝血功能（2025-10-15入院后）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-14秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L），凝血酶時(shí)間16秒（參考值12-16秒）。4.糞便常規(guī)+潛血（2025-10-15入院后）：黑色軟便，潛血試驗(yàn)（++++）。5.胃鏡檢查（2025-10-16）：十二指腸球部潰瘍（A2期），表面覆白苔，周?chē)つこ溲[，可見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)。（五）輸血前評(píng)估患者因上消化道出血導(dǎo)致失血性貧血，血紅蛋白75g/L，低于正常范圍，且伴有頭暈、乏力、心慌等貧血癥狀，活動(dòng)耐力下降。根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，患者存在輸血指征，需輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，改善組織缺氧。輸血前完善血型鑒定：ABO血型為A型，Rh陽(yáng)性。交叉配血試驗(yàn)陰性。輸血前檢查傳染病標(biāo)志物：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。向患者及家屬充分告知輸血的必要性、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并簽署輸血知情同意書(shū)。（六）輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況2025年10月16日10:00，遵醫(yī)囑為患者輸注A型Rh陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞2U（由市中心血站提供，血型相合，交叉配血試驗(yàn)陰性，血液有效期至2025年10月20日）。輸血前患者體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg。采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器，輸血速度先慢后快，初始速度為1-2ml/min（約20-30滴/分），觀察15分鐘后患者無(wú)不適，將輸血速度調(diào)整為3-4ml/min（約40-60滴/分）。10:45時(shí)，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自述怕冷，隨即體溫開(kāi)始升高，監(jiān)測(cè)體溫38.6℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。患者無(wú)皮疹、瘙癢，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹痛、腹瀉。立即停止輸血，更換輸血器，改為輸注生理鹽水維持靜脈通路，并及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與輸血引起的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與失血性貧血、發(fā)熱有關(guān)。3.焦慮與對(duì)輸血不良反應(yīng)的擔(dān)憂、疾病本身的困擾有關(guān)。4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與上消化道出血、發(fā)熱出汗有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：急性心力衰竭加重、電解質(zhì)紊亂。（二）護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：（1）患者體溫降至38℃以下，寒戰(zhàn)癥狀緩解。（2）患者生命體征平穩(wěn)，脈搏維持在60-100次/分，呼吸18-24次/分，血壓90-139/60-89mmHg。（3）患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療護(hù)理。（4）患者體液平衡得到維持，尿量正常（≥30ml/h），皮膚彈性良好。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者貧血癥狀改善，血紅蛋白升至90g/L以上，活動(dòng)耐力提高。（2）上消化道出血停止，糞便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。（3）無(wú)輸血不良反應(yīng)再次發(fā)生，無(wú)急性心力衰竭加重、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次并記錄，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、有無(wú)皮疹、瘙癢等癥狀。監(jiān)測(cè)尿量，記錄24小時(shí)出入量。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等，了解貧血糾正情況及有無(wú)電解質(zhì)紊亂。2.對(duì)癥護(hù)理：針對(duì)發(fā)熱癥狀，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等；遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。囑患者多飲水，促進(jìn)散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。3.輸血管理：停止輸血后，及時(shí)將剩余血液、輸血器、血袋標(biāo)簽等送至輸血科進(jìn)行檢驗(yàn)，查明不良反應(yīng)原因。待患者不良反應(yīng)緩解，生命體征平穩(wěn)后，若仍需輸血，遵醫(yī)囑更換血液制品（如洗滌紅細(xì)胞），并嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行，輸血速度宜慢，密切觀察患者反應(yīng)。4.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者床單位整潔、干燥、舒適，協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛?，防止受涼。給予患者清淡、易消化、高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜等，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。根據(jù)患者病情，協(xié)助患者床上活動(dòng)或床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，改善活動(dòng)耐力。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，向患者解釋輸血不良反應(yīng)的原因、處理措施及預(yù)后，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭加重的表現(xiàn)，嚴(yán)格控制輸液速度，避免輸液過(guò)多過(guò)快。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抑酸、止血藥物，如奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注bid、生長(zhǎng)抑素注射液3mg加入生理鹽水500ml中持續(xù)靜脈泵入，觀察糞便顏色、性狀及量，判斷出血是否停止。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）輸血不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)的緊急處理10:45發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高后，立即停止輸血，更換輸血器為生理鹽水靜脈滴注，維持靜脈通路通暢，速度調(diào)至40滴/分。同時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后，考慮為輸血相關(guān)性非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射退熱，鹽酸異丙嗪注射液25mg肌內(nèi)注射抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜。護(hù)士立即執(zhí)行醫(yī)囑，為患者進(jìn)行肌內(nèi)注射。給予患者溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每15分鐘更換一次冷敷頭部的毛巾。囑患者多飲水，患者因頭暈乏力，協(xié)助其少量多次飲水，每次約50-100ml。密切監(jiān)測(cè)生命體征，10:55測(cè)量體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓105/65mmHg；11:10測(cè)量體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓108/68mmHg；11:30測(cè)量體溫37.3℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，患者寒戰(zhàn)癥狀緩解，自述感覺(jué)舒適一些。及時(shí)將剩余的150ml懸浮紅細(xì)胞、輸血器、血袋標(biāo)簽及患者的血標(biāo)本送至輸血科，要求進(jìn)行血液制品復(fù)查、輸血不良反應(yīng)原因鑒定。輸血科回報(bào)：血液制品外觀正常，無(wú)溶血現(xiàn)象；交叉配血試驗(yàn)復(fù)查結(jié)果陰性；患者血清中未檢出不規(guī)則抗體。結(jié)合臨床癥狀，確診為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。（二）后續(xù)護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)：繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每1小時(shí)測(cè)量一次，直至體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，之后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。16:00患者體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)。監(jiān)測(cè)尿量，10:45-16:00患者尿量為450ml，平均尿量約80ml/h，尿液顏色清亮，提示體液平衡良好。復(fù)查血常規(guī)（2025-10-1614:00）：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×1012/L，血紅蛋白82g/L，血細(xì)胞比容25.8%，較輸血前有所上升。復(fù)查生化指標(biāo)（2025-10-1614:00）：血糖6.5mmol/L，鉀3.9mmol/L，鈉136mmol/L，氯99mmol/L，電解質(zhì)基本正常。2.輸血調(diào)整：患者輸血不良反應(yīng)緩解后，仍存在中度貧血，主管醫(yī)生決定于16:30為患者輸注A型Rh陽(yáng)性洗滌紅細(xì)胞1U，以減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。輸血前再次核對(duì)患者信息及血液制品信息，確認(rèn)無(wú)誤后，采用新的輸血器進(jìn)行輸血，初始速度為1ml/min（約20滴/分），密切觀察患者反應(yīng)。16:45患者無(wú)不適，將輸血速度調(diào)整為2-3ml/min（約30-40滴/分）。18:00輸血完畢，患者未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓112/72mmHg。3.基礎(chǔ)護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持：患者發(fā)熱期間出汗較多，協(xié)助其更換干凈的病號(hào)服和床單，保持床單位整潔干燥。給予患者清淡易消化的飲食，中午為患者準(zhǔn)備了小米粥和雞蛋羹，患者進(jìn)食良好，進(jìn)食量約200ml小米粥、1個(gè)雞蛋羹。下午給予蘋(píng)果泥50g，補(bǔ)充維生素。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，根據(jù)患者體力情況，協(xié)助其在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，防止壓瘡和靜脈血栓形成。4.心理護(hù)理：患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，反復(fù)詢問(wèn)“是不是輸血有問(wèn)題，會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”。護(hù)士耐心向患者解釋非溶血性發(fā)熱反應(yīng)是輸血中較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后預(yù)后良好，不會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重危害。向患者介紹后續(xù)的輸血方案（輸注洗滌紅細(xì)胞），說(shuō)明洗滌紅細(xì)胞的特點(diǎn)和安全性，減輕患者對(duì)再次輸血的擔(dān)憂。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過(guò)溝通，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療護(hù)理。5.出血觀察與止血護(hù)理：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用奧美拉唑和生長(zhǎng)抑素進(jìn)行抑酸、止血治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制藥物輸注速度，生長(zhǎng)抑素泵速設(shè)定為2.1ml/h（相當(dāng)于每小時(shí)泵入生長(zhǎng)抑素12.5μg）。密切觀察患者糞便顏色、性狀及量，16日下午患者解黑色軟便1次，量約50g，較入院時(shí)量明顯減少。17日晨患者解黃色軟便1次，量約100g，糞便潛血試驗(yàn)（+）。18日晨糞便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，提示上消化道出血停止。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：患者有慢性心力衰竭病史，嚴(yán)格控制輸液速度，所有液體輸注速度均控制在40滴/分以內(nèi)，每日液體入量控制在1500ml左右。密切觀察患者有無(wú)胸悶、氣促等癥狀，聽(tīng)診雙肺呼吸音，未聞及干濕性啰音。監(jiān)測(cè)血糖，每日空腹及三餐后2小時(shí)測(cè)量血糖，血糖控制在5.8-8.2mmol/L之間，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。（三）病情變化與護(hù)理調(diào)整2025年10月17日，患者體溫維持在36.5-37.2℃之間，生命體征平穩(wěn)。頭暈、乏力癥狀較前明顯改善，可自行在床上坐起，床邊站立5-10分鐘。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白90g/L，血細(xì)胞比容28.5%，貧血癥狀得到有效改善。繼續(xù)給予基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，飲食逐漸過(guò)渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚(yú)等。10月18日，患者活動(dòng)耐力進(jìn)一步提高，可在病房?jī)?nèi)緩慢行走10-15分鐘，無(wú)明顯心慌、氣短。糞便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，停止生長(zhǎng)抑素泵入，繼續(xù)口服奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid。遵醫(yī)囑減少胰島素用量，門(mén)冬胰島素30R調(diào)整為早10U、晚8U皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)在5.5-7.8mmol/L。10月20日，患者一般情況良好，無(wú)發(fā)熱、頭暈、乏力等不適，飲食、睡眠正常，二便正常。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白98g/L，血細(xì)胞比容31%。生化指標(biāo)基本正常。主管醫(yī)生評(píng)估患者病情后，準(zhǔn)予出院，出院時(shí)給予飲食、用藥、活動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)與成效1.輸血不良反應(yīng)識(shí)別及時(shí)、處理得當(dāng)：在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高的早期，護(hù)士能夠迅速識(shí)別輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血并更換輸血器，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為后續(xù)的治療爭(zhēng)取了時(shí)間。嚴(yán)格按照輸血不良反應(yīng)處理流程進(jìn)行操作，給予退熱、抗過(guò)敏藥物及物理降溫等措施，患者癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，未出現(xiàn)病情加重。2.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、糞便情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)掌握患者病情變化。特別是在輸血前后及不良反應(yīng)處理期間，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)頻率，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，確保患者安全。3.心理護(hù)理到位：患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)士能夠及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，向患者解釋不良反應(yīng)的原因、處理措施及預(yù)后，減輕患者的擔(dān)憂。同時(shí)與家屬溝通，共同給予患者情感支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：針對(duì)患者的基礎(chǔ)疾?。孕牧λソ摺?型糖尿?。o(hù)士嚴(yán)格控制輸液速度和液體入量，密切觀察心力衰竭加重的征象，定期監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整治療方案，患者在住院期間未發(fā)生急性心力衰竭加重、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足與原因分析1.輸血前健康宣教不夠充分：在輸血前，雖然向患者及家屬告知了輸血的必要性和可能的不良反應(yīng)，但對(duì)于不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)方法講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)未能及時(shí)向護(hù)士報(bào)告，一定程度上延誤了不良反應(yīng)的早期識(shí)別。原因分析：護(hù)士對(duì)輸血前健康宣教的重視程度不夠，認(rèn)為只要簽署了知情同意書(shū)即可，忽略了患者及家屬對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)的了解需求。2.對(duì)患者個(gè)體差異的評(píng)估不足：患者為老年患者，有慢性心力衰竭病史，雖然在輸血時(shí)初始速度較慢，但在調(diào)整輸血速度時(shí)（調(diào)整為3-4ml/min），未能充分考慮患者的心血管功能狀況，可能增加了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：護(hù)士在輸血速度調(diào)整時(shí)，主要依據(jù)常規(guī)輸血規(guī)范，對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病對(duì)輸血的影響評(píng)估不夠全面，缺乏個(gè)體化的輸血方案制定。3.輸血不良反應(yīng)記錄不夠詳細(xì)：在處理輸血不良反應(yīng)時(shí)，雖然及時(shí)記錄了生命體征變化和處理措施，但對(duì)患者的主觀感受、癥狀出現(xiàn)的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)及細(xì)節(jié)描述不夠詳細(xì)，不利于后續(xù)對(duì)輸血不良反應(yīng)的總結(jié)和分析。原因分析：護(hù)士在緊急處理時(shí)，注意力主要集中在搶救和治療上，對(duì)護(hù)理記錄的及時(shí)性