糖尿病腎病腹膜透析的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，水腫伴乏力1月余”于2025年3月10日入院。患者20年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍片0.5gtid降糖治療，后因血糖控制不佳，10年前改為胰島素治療（諾和靈30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖監(jiān)測不規(guī)律，空腹血糖波動在7-10mmol/L，餐后2小時血糖未監(jiān)測。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)，伴全身乏力、食欲減退，活動后胸悶氣促，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無發(fā)熱咳嗽。為求進一步治療來我院就診，門診查腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）8.2ml/（min·1.73m2），門診以“糖尿病腎病V期、慢性腎衰竭（尿毒癥期）”收入腎內科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，水腫伴乏力1月余?，F(xiàn)病史：患者20年前確診2型糖尿病，長期血糖控制欠佳。10年前出現(xiàn)微量白蛋白尿，當時查尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g，未予特殊重視，僅定期復查腎功能，血肌酐緩慢升高。5年前血肌酐升至300μmol/L，開始口服腎衰寧膠囊、碳酸氫鈉片等藥物治療。1月前出現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸加重，伴乏力、食欲差，活動耐量下降，日常行走50米即感胸悶氣促。入院前3天查血常規(guī)：血紅蛋白78g/L；電解質：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++）；肝功能：白蛋白26g/L；血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L；血糖：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%。為行腹膜透析治療收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳，食欲減退，大便正常，尿量較前減少，約800ml/24h，體重較1月前增加5kg。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在140-150/85-90mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒20年，每日約半斤白酒，已戒酒10年。否認粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋渑俭w健，育有1子1女，均健康。家族史：父親患有2型糖尿病，母親患有高血壓，無腎病家族史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，身高165-，體重68kg，體重x（BMI）25.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。臍周可見一腹膜透析導管出口處，*局部皮膚無紅腫、滲液，導管固定良好。雙下肢對稱性凹陷性水腫，可達膝關節(jié)，雙側足背動脈搏動可觸及，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白78g/L，紅細胞壓積23.5%，血小板計數(shù)180×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潛血（-），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢未見異常。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g。腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸550μmol/L，eGFR8.2ml/（min·1.73m2）。電解質：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血鎂0.9mmol/L。血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時血糖14.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%。肝功能：總蛋白52g/L，白蛋白26g/L，球蛋白26g/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L。血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.5g/L。2.影像學檢查：胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。腹部超聲：雙腎體積縮小，左腎大小8.5-×4.0-×3.5-，右腎大小8.2-×3.8-×3.2-，皮質變薄，回聲增強，皮髓質分界不清，腎盂腎盞無擴張。肝膽胰脾超聲未見明顯異常。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)60%。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腹膜透析液常規(guī)及生化：入院時未行腹膜透析，擬行腹膜透析置管術后開始透析。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在明顯貧血（血紅蛋白78g/L），表現(xiàn)為面色蒼白、乏力；電解質紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣高磷血癥）；低蛋白血癥（白蛋白26g/L），雙下肢重度水腫；血糖控制不佳（HbA1c8.8%）；腎功能嚴重受損（eGFR8.2ml/（min·1.73m2）），尿量減少。活動耐量下降，日常生活能力部分受限。2.心理社會評估：患者因長期患病，病情逐漸加重，需行腹膜透析治療，對疾病預后及治療過程存在擔憂和焦慮情緒，精神狀態(tài)較差。家屬對疾病認知不足，對腹膜透析的護理知識缺乏，但能給予患者一定的情感支持。患者退休后經濟條件一般，擔心治療費用較高。3.治療依從性評估：患者既往血糖、血壓監(jiān)測不規(guī)律，藥物服用偶爾漏服，對疾病的重視程度不夠，治療依從性欠佳。4.腹膜透析相關評估：患者擬行腹膜透析置管術，目前無腹膜透析禁忌癥，需術前評估患者及家屬對腹膜透析的認知程度，指導術前準備及術后護理要點。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腎功能不全導致蛋白質丟失、食欲減退有關。3.活動無耐力與貧血、電解質紊亂、低蛋白血癥有關。4.有感染的危險與腹膜透析導管置入、免疫力下降有關。5.焦慮與對疾病預后及腹膜透析治療不了解有關。6.知識缺乏與對糖尿病腎病、腹膜透析護理知識及自我管理技能不足有關。7.有電解質紊亂的危險與腎功能衰竭導致鉀、鈣、磷代謝異常有關。8.有皮膚完整性受損的危險與雙下肢水腫、營養(yǎng)不良有關。（二）護理目標1.患者水腫減輕或消退，24小時尿量維持在800-1000ml，體重較入院時下降3-4kg，血壓控制在130/80mmHg以下。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至30g/L以上，血紅蛋白升至90g/L以上，體重維持在理想范圍。3.患者活動耐力提高，能夠獨立完成日常活動，無明顯乏力、胸悶氣促。4.患者腹膜透析導管出口處無紅腫、滲液，無腹膜炎等感染征象。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握糖尿病腎病、腹膜透析的相關知識及自我護理技能，能夠正確進行腹膜透析操作。7.患者電解質水平維持在正常范圍，無高鉀血癥、低鈣高磷血癥等并發(fā)癥。8.患者雙下肢皮膚完整，無破損、感染。（三）護理措施規(guī)劃1.體液過多護理：密切監(jiān)測生命體征、尿量、體重變化；遵醫(yī)囑行腹膜透析治療，調整透析方案；限制水鈉攝入；觀察水腫消退情況。2.營養(yǎng)支持護理：制定個性化飲食計劃，增加優(yōu)質蛋白質攝入；遵醫(yī)囑補充白蛋白、鐵劑、促紅細胞生成素等；監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。3.活動指導：根據(jù)患者體力情況制定活動計劃，循序漸進增加活動量；協(xié)助患者進行日常活動，避免過度勞累。4.感染預防：嚴格執(zhí)行腹膜透析操作規(guī)范，加強導管出口處護理；監(jiān)測體溫、血常規(guī)及腹膜透析液情況；指導患者注意個人衛(wèi)生。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)；給予心理疏導，介紹成功案例；鼓勵家屬給予情感支持。6.健康教育：采用多種形式進行健康宣教，包括疾病知識、腹膜透析護理、用藥指導、飲食指導、血糖血壓監(jiān)測等；定期評估患者及家屬掌握情況。7.電解質監(jiān)測與糾正：定期復查電解質，遵醫(yī)囑給予降鉀、補鈣降磷等藥物；指導患者合理飲食，避免高鉀、高磷食物。8.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓；抬高雙下肢，促進靜脈回流；使用柔軟床墊，預防壓瘡。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（3月10日-3月12日）1.病情觀察與對癥處理：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24小時出入量及體重變化?；颊呷朐簳r血壓145/90mmHg，遵醫(yī)囑調整硝苯地平緩釋片劑量至20mgtid，監(jiān)測血壓波動在135-145/85-90mmHg。血鉀5.8mmol/L，給予聚苯乙烯磺酸鈉散15gpotid，同時限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆等）攝入，每日復查電解質。3月11日復查血鉀降至5.2mmol/L，3月12日降至4.8mmol/L?；颊唠p下肢水腫明顯，指導抬高雙下肢20-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。2.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸部X線片等。術前一日給予備皮（臍周10-范圍），清潔皮膚，指導患者術前禁食8小時、禁飲4小時。向患者及家屬解釋腹膜透析置管術的目的、過程、注意事項及術后護理要點，緩解其緊張情緒，簽署手術同意書。3.血糖控制：監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，遵醫(yī)囑調整胰島素劑量，將諾和靈30R調整為早20U、晚16U皮下注射。指導患者規(guī)律飲食，控制主食攝入量，避免高糖食物。3月10日空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時血糖14.2mmol/L；3月11日空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L；3月12日空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖11.8mmol/L。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白飲食指導，每日蛋白質攝入量為1.0-1.2g/kg，以優(yōu)質蛋白質為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等?；颊呤秤麥p退，給予少食多餐，提供清淡易消化的食物，如小米粥、軟面條等。遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250mlivdr-qd，補充營養(yǎng)。（二）術后護理（3月13日-3月20日）1.手術情況：患者于3月13日在*局麻下行腹膜透析置管術，術中順利，置入Tenckhoff雙腔導管，術后返回病房。2.病情觀察：術后監(jiān)測生命體征每2小時一次，平穩(wěn)后改為每4小時一次。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，觀察腹膜透析液的顏色、性狀、量。術后第一天開始行腹膜透析，采用間歇性腹膜透析（-D）模式，每次灌入透析液1000ml，保留30分鐘后放出，每日8次。首次透析液為無色透明，患者無明顯不適。術后第二天患者出現(xiàn)輕微腹痛，給予減慢透析液灌入速度，腹部熱敷后緩解。3.導管護理：術后每日更換導管出口處敷料，嚴格無菌操作。觀察出口處有無紅腫、滲液、滲血，觸診有無壓痛。術后第一天出口處有少量淡紅色滲液，給予無菌紗布覆蓋，次日滲液減少，改為透明敷料覆蓋。指導患者避免牽拉導管，保持導管固定良好，防止脫出。4.透析液管理：腹膜透析液儲存于陰涼干燥處，使用前檢查有效期、有無渾濁、破損。透析液溫度加熱至37℃左右，避免過冷或過熱刺激腹膜。嚴格執(zhí)行無菌操作，連接透析液時戴無菌手套，使用碘伏消毒接口處，避免污染。記錄每次透析液的灌入量、放出量及引流液性狀。術后第三天患者腹膜透析液引流良好，每日凈超濾量約500-800ml，水腫逐漸減輕，體重較入院時下降2kg。5.并發(fā)癥觀察與預防：密切監(jiān)測體溫變化，術后前三天體溫波動在36.8-37.2℃，無發(fā)熱。監(jiān)測血常規(guī)，術后第三天血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，血紅蛋白80g/L，血小板計數(shù)175×10?/L。觀察患者有無腹膜炎征象，如腹痛、發(fā)熱、透析液渾濁等，每日行腹膜透析液常規(guī)檢查，術后前三天透析液常規(guī)均正常。（三）恢復期護理（3月21日-4月5日）1.透析方案調整：患者術后一周腹膜功能良好，改為持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）模式，采用“白天交換3次，每次2000ml，夜間留腹”的方案，透析液為1.5%葡萄糖腹膜透析液。調整后患者每日凈超濾量約800-1000ml，尿量維持在900-1000ml/24h，水腫明顯消退，雙下肢水腫降至腳踝處，體重較入院時下降3.5kg，血壓控制在130-135/75-80mmHg。2.血糖管理：繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結果調整胰島素劑量。患者術后食欲改善，飲食規(guī)律，將諾和靈30R調整為早22U、晚18U皮下注射。同時給予糖尿病飲食指導，控制總熱量攝入，合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導患者正確使用血糖儀進行自我血糖監(jiān)測，記錄血糖結果，每周監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖各3次，每月監(jiān)測糖化血紅蛋白一次。3月25日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L；4月1日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L；4月5日糖化血紅蛋白8.0%。3.營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平升至29g/L，血紅蛋白升至85g/L。遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素注射液3000U皮下注射每周3次，蔗糖鐵注射液100mgivdr-每周2次，同時補充維生素B12、葉酸等。飲食上增加蛋白質攝入，每日蛋白質攝入量調整為1.2g/kg，鼓勵患者食用雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等優(yōu)質蛋白質，同時保證充足的熱量攝入，每日熱量126-147kJ/kg。指導患者少食多餐，避免辛辣刺激食物，戒煙限酒。4.電解質監(jiān)測與糾正：定期復查電解質，術后每周復查2次，病情穩(wěn)定后改為每周1次?；颊咝g后血鉀維持在4.5-5.0mmol/L，血鈉132-135mmol/L，血鈣2.0-2.1mmol/L，血磷2.0-2.2mmol/L。遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片1.5gpotid（餐中服用），骨化三醇膠丸0.25μgpoqd，監(jiān)測血鈣、血磷水平，避免高鈣血癥。指導患者避免食用高磷食物，如動物內臟、堅果、豆制品等。5.活動指導：根據(jù)患者體力恢復情況制定活動計劃，術后一周開始協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，逐漸過渡到床邊站立、行走。初始每次活動10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動時間和強度?；颊咝g后兩周能夠獨立行走300米，無明顯乏力、胸悶氣促。指導患者避免劇烈運動、彎腰提重物，防止導管脫出或腹壓增加導致疝氣。6.皮膚護理：患者水腫消退后，皮膚彈性逐漸恢復。每日用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥，尤其是腋窩、腹gu溝等褶皺部位。指導患者穿著寬松柔軟的棉質衣物，避免搔抓皮膚。雙下肢水腫消退后，停止抬高下肢，鼓勵患者適當活動，促進血液循環(huán)。（四）健康教育與自我管理指導1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后，強調血糖、血壓控制對延緩疾病x的重要性。發(fā)放糖尿病腎病健康教育手冊，采用通俗易懂的語言進行講解，定期提問，評估患者掌握情況。2.腹膜透析護理指導：（1）操作前準備：指導患者及家屬準備腹膜透析所需物品，如透析液、碘伏帽、無菌手套、換藥包等。講解操作環(huán)境的要求，保持室內清潔、通風，操作前用含氯消毒劑擦拭桌面、地面。（2）操作過程：采用示教-回示教的方法，指導患者及家屬進行腹膜透析操作，包括透析液的連接、灌入、引流，導管出口處的護理等。強調無菌操作的重要性，避免污染。指導患者正確佩戴無菌手套，使用碘伏消毒透析液接口處，連接后用碘伏帽保護接口。（3）導管護理：指導患者每日觀察導管出口處情況，有無紅腫、滲液、滲血，每周更換敷料2-3次，如有污染或潮濕及時更換。避免牽拉導管，洗澡時采用淋浴，使用防水敷料保護出口處，洗澡后及時更換敷料。（4）透析液觀察與記錄：指導患者觀察透析液的顏色、性狀、量，如有異常（如渾濁、血性、異味等）及時就醫(yī)。記錄每次透析液的灌入量、放出量、凈超濾量，以及尿量、體重、血壓等情況，每周攜帶記錄單復診。3.用藥指導：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如胰島素需冷藏保存，注射時嚴格無菌操作，輪換注射部位；降壓藥需按時服用，監(jiān)測血壓變化；促紅細胞生成素、鐵劑等需遵醫(yī)囑按時注射，觀察有無過敏反應等。指導患者建立用藥清單，按時服藥，避免漏服、錯服。4.飲食指導：制定個性化飲食計劃，根據(jù)患者的體重、腎功能、血糖、血脂等情況，計算每日所需熱量和各種營養(yǎng)素的攝入量。指導患者控制水鈉攝入，每日飲水量=前一日尿量+凈超濾量+500ml，鹽攝入量每日不超過3g?？刂频鞍踪|攝入，以優(yōu)質蛋白質為主，避免植物蛋白?？刂聘咛?、高脂肪食物攝入，多吃新鮮蔬菜（避免高鉀蔬菜），適量水果（選擇低糖、低鉀水果）。指導患者記錄飲食日記，定期復查營養(yǎng)指標，根據(jù)結果調整飲食計劃。5.血糖血壓監(jiān)測指導：指導患者正確使用血糖儀和血壓計，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測血壓3-4次，記錄監(jiān)測結果。講解血糖、血壓的控制目標，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，血壓控制在130/80mmHg以下。如血糖、血壓超出目標范圍，及時就醫(yī)調整治療方案。6.心理指導與社會支持：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導。鼓勵患者積極面對疾病，保持樂觀的心態(tài)。介紹患者加入腹膜透析患者互助小組，與其他患者交流經驗，增強治療信心。指導家屬給予患者更多的關心和支持，幫助患者解決生活中的困難，共同參與患者的護理和管理。四、護理反思與改進（一）護理成效1.患者病情改善：經過近1個月的治療和護理，患者水腫明顯消退，雙下肢水腫完全消退，體重較入院時下降4kg，血壓控制在130/80mmHg以下。腎功能指標相對穩(wěn)定，血肌酐850μmol/L，尿素氮28.5mmol/L。血糖控制較前好轉，空腹血糖7.0-7.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%。營養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至31g/L，血紅蛋白升至90g/L。電解質水平維持在正常范圍，血鉀4.5-5.0mmol/L，血鈣2.1-2.2mmol/L，血磷1.8-2.0mmol/L。2.腹膜透析效果良好：患者腹膜透析置管術后恢復順利，導管功能良好，無導管脫出、堵塞等并發(fā)癥。采用CAPD模式透析，每日凈超濾量800-1000ml，尿量維持在900-1000ml/24h，透析充分性良好。導管出口處無紅腫、滲液，無腹膜炎等感染征象。3.患者及家屬掌握自我護理技能：患者及家屬能夠正確進行腹膜透析操作，掌握導管出口處護理方法。能夠準確監(jiān)測血糖、血壓，記錄透析相關數(shù)據(jù)。了解糖尿病腎病及腹膜透析的相關知識，能夠遵循飲食、用藥指導，治療依從性明顯提高。4.心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理，對疾病預后有了更客觀的認識，增強了治療信心。家屬也能夠更好地支持和照顧患者，家庭氛圍和諧。（二）存在的問題1.血糖控制仍不理想：患者糖化血紅蛋白雖然較入院時下降，但仍未達到理想目標（<7.0%），存在血糖波動情況，尤其是餐后血糖偏高。分析原因可能與患者飲食控制不夠嚴格、胰島素劑量調整不及時、運動量不足等有關。2.營養(yǎng)管理有待加強：患者白蛋白水平雖然有所升高，但仍低于正常范圍（35g/L），存在營養(yǎng)不良的風險?？赡芘c患者蛋白質攝入不足、腹膜透析過程中蛋白質丟失、食欲仍未完全恢復等有關。3.健康教育的深度和廣度不夠：雖然患者及家屬掌握了基本的自我護理技能，但在腹膜透析并發(fā)癥的識別與處理、應急情況的應對等方面知識仍較欠缺。健康教育的形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，患者接受程度有限。4.心理支持的持續(xù)性不足：住院期間患者得到了較好的心理護理，但出院后患者可能會面臨更多的心理壓力，如透析治療的長期堅持、生活質量的改變