糖尿病足感染輕度護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，68歲，漢族，退休工人，初中文化程度，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，右足踇趾紅腫疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往無藥物過敏史，無吸煙飲酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。入院時(shí)由家屬陪同，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠欠佳，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律，空腹血糖波動(dòng)在7.0-9.0mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖未監(jiān)測(cè)。3天前患者穿拖鞋外出時(shí)不慎被路邊石子硌傷右足踇趾，當(dāng)時(shí)未予重視，僅自行用清水沖洗。次日出現(xiàn)右足踇趾末端紅腫、疼痛，伴輕微灼熱感，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，紅腫范圍逐漸擴(kuò)大，疼痛加劇，影響行走，遂來我院就診。門診查空腹血糖9.8mmol/L，右足踇趾末端可見約0.5-×0.8-表皮破損，創(chuàng)面少量滲液，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，診斷為“2型糖尿病、糖尿病足感染（輕度）”，收入我科進(jìn)一步治療。（三）既往史患者有“高血壓病”史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史。（四）體格檢查體溫37.3℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg，身高165-，體重72kg，體重x（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，左下肢活動(dòng)正常，右足踇趾末端可見0.5-×0.8-表皮破損，創(chuàng)面基底呈淡紅色，有少量淡黃色滲液，無異味；創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍約2-×3-，皮溫較對(duì)側(cè)升高，觸痛明顯；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，搏動(dòng)強(qiáng)度稍弱于左側(cè)；雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，巴賓斯基征陰性。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，淋巴細(xì)胞百分比20.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白142g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L。4.電解質(zhì)及血脂：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。5.右足創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢呋辛、克林霉素敏感，對(duì)青霉素耐藥。6.足部X線片：右足踇趾末節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常，無骨髓炎表現(xiàn)。7.下肢血管超聲：雙側(cè)gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，右側(cè)足背動(dòng)脈血流速度稍減慢，未見明顯狹窄或閉塞。8.感覺功能檢查：10g尼龍絲試驗(yàn)右足踇趾及足底部分區(qū)域感覺減退，音叉振動(dòng)覺試驗(yàn)右足感覺稍遲鈍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與右足創(chuàng)面感染、血糖控制不佳有關(guān)。2.急性疼痛：與右足創(chuàng)面炎癥刺激有關(guān)。3.血糖過高：與胰島素分泌不足、藥物使用不當(dāng)、飲食控制不佳有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病足的危害認(rèn)識(shí)不足、缺乏足部護(hù)理及自我管理知識(shí)有關(guān)。5.焦慮：與疾病帶來的疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.有皮膚完整性受損加重的風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、足部感覺減退有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右足創(chuàng)面感染得到控制，紅腫消退，滲液減少，創(chuàng)面逐漸愈合，無感染擴(kuò)散跡象。2.患者右足疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法，0-10分）。3.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。4.患者及家屬掌握糖尿病足的危險(xiǎn)因素、足部自我護(hù)理方法、血糖監(jiān)測(cè)及藥物使用知識(shí)。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者右足皮膚完整性得到保護(hù)，未發(fā)生新的皮膚損傷。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感染控制護(hù)理：每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；遵醫(yī)囑使用敏感抗生素；密切觀察創(chuàng)面及全身感染征象。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物；采取舒適體位，避免右足受壓；給予*局部冷敷或溫敷緩解疼痛。3.血糖管理：監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物；給予糖尿病飲食指導(dǎo)；鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。4.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危害、預(yù)防及護(hù)理知識(shí)；指導(dǎo)足部自我檢查、清潔、保濕、鞋襪選擇等方法；講解血糖監(jiān)測(cè)的重要性及方法；指導(dǎo)降糖、降壓、抗生素藥物的正確使用。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。6.皮膚完整性保護(hù)：保持足部清潔干燥，避免搔抓；指導(dǎo)患者正確修剪趾甲；避免足部外傷，穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪；定期檢查足部皮膚情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理實(shí)施患者入院后，立即建立感染控制護(hù)理方案。每日上午9點(diǎn)進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，戴無菌手套、口罩。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的滲液及壞死組織，再用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍皮膚（范圍距創(chuàng)面5-），消毒3遍，每遍待干。根據(jù)創(chuàng)面情況，初期創(chuàng)面有少量滲液，選用水膠體敷料覆蓋，該敷料能吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。換藥時(shí)密切觀察創(chuàng)面變化：入院第1天，創(chuàng)面滲液量中等，呈淡黃色，周圍皮膚紅腫范圍2-×3-，皮溫高；入院第3天，滲液量減少，創(chuàng)面基底淡紅色肉芽組織開始生長(zhǎng)，周圍紅腫范圍縮小至1.5-×2-，皮溫較前降低；入院第7天，創(chuàng)面滲液極少，創(chuàng)面縮小至0.3-×0.5-，周圍紅腫基本消退，皮溫正常。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)1次，共使用7天。用藥期間密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，入院前3天每日測(cè)體溫4次，體溫波動(dòng)在37.1-37.3℃之間，第4天起體溫恢復(fù)正常，改為每日測(cè)體溫2次。復(fù)查血常規(guī)：入院第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.0%，均恢復(fù)正常。（二）疼痛護(hù)理實(shí)施采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日早晚各評(píng)估患者疼痛程度1次。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分，表現(xiàn)為右足踇趾持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)加重。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次。同時(shí)協(xié)助患者采取舒適體位，抬高右足15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛；避免右足受壓，在足底墊軟枕支撐。入院第2天，患者疼痛評(píng)分降至4分，脹痛感減輕；入院第4天，疼痛評(píng)分降至2分，僅在觸碰創(chuàng)面時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。指導(dǎo)患者通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式分散注意力，進(jìn)一步緩解疼痛。（三）血糖管理實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)：入院后前3天監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，共7次/天；血糖穩(wěn)定后改為監(jiān)測(cè)空腹、早餐后2小時(shí)及睡前血糖，共3次/天。記錄血糖變化情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋。入院第1天血糖值：空腹9.8mmol/L，早餐后2小時(shí)13.2mmol/L，午餐后2小時(shí)12.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)11.8mmol/L，睡前10.5mmol/L。醫(yī)生根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整治療方案，在原有口服藥基礎(chǔ)上，加用胰島素注射液（諾和靈R），三餐前30分鐘皮下注射，劑量分別為8U、6U、6U。飲食指導(dǎo)：由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者體重、活動(dòng)量制定個(gè)性化糖尿病飲食計(jì)劃。每日總熱量控制在1500kcal左右，碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、全麥面包等，避免精制米面；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；脂肪以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、菜籽油等，避免動(dòng)物脂肪。三餐分配為1/5、2/5、2/5，少食多餐，兩餐之間可加水果（如蘋果、梨、柚子等，每次100-150g）。指導(dǎo)患者戒煙酒，避免辛辣刺激性食物。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者右足感染期間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。待創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每日30分鐘，每周5次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率不超過100次/分為宜。經(jīng)過治療與護(hù)理，患者血糖逐漸下降并穩(wěn)定：入院第3天空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小時(shí)9.5mmol/L；入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小時(shí)8.8mmol/L；入院第10天空腹血糖6.0mmol/L，早餐后2小時(shí)7.8mmol/L。醫(yī)生根據(jù)血糖情況，逐漸調(diào)整胰島素劑量，出院前胰島素劑量調(diào)整為三餐前分別6U、4U、4U。（四）健康教育實(shí)施采用一對(duì)一講解、圖文資料、視頻演示等多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，每周組織2次糖尿病足專題講座，每次30-40分鐘。1.糖尿病足知識(shí)講解：向患者及家屬講解糖尿病足是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變和感染引起，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢。強(qiáng)調(diào)血糖控制不佳是糖尿病足發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，提高患者對(duì)疾病的重視程度。2.足部自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日用溫水洗腳（水溫37-40℃，時(shí)間10-15分鐘），避免使用過熱的水，洗腳前用手肘內(nèi)側(cè)測(cè)試水溫；洗腳后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是趾間；足部皮膚干燥時(shí)可涂抹無刺激性的潤(rùn)膚霜，但趾間不宜涂抹；趾甲修剪時(shí)應(yīng)平直修剪，避免剪得過短或過尖，防止損傷甲溝；選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，鞋子以圓頭、厚底、防滑為宜，避免穿拖鞋、高跟鞋、塑料鞋，襪子選擇棉質(zhì)淺色襪子，每日更換，避免襪子過緊；每日檢查足部皮膚，觀察有無紅腫、破損、水皰、胼胝等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。3.血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，包括采血部位的選擇（手指末梢）、采血方法、血糖儀的操作步驟及維護(hù)方法。指導(dǎo)患者記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、血糖值、飲食運(yùn)動(dòng)情況等，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)血糖的重要性，空腹血糖每周至少監(jiān)測(cè)3次，餐后2小時(shí)血糖每周至少監(jiān)測(cè)2次，糖化血紅蛋白每3個(gè)月檢測(cè)1次。4.藥物使用指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)?？诜堤撬幎纂p胍緩釋片應(yīng)在餐中或餐后服用，以減少胃腸道反應(yīng)；格列齊特緩釋片應(yīng)在早餐前服用；胰島素注射液應(yīng)在餐前30分鐘皮下注射，注射部位可選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等，每次注射應(yīng)更換部位，避免在同一部位反復(fù)注射。告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，如有不適及時(shí)告知醫(yī)生。5.高血壓管理指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)控制血壓對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的重要性，指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥硝苯地平控釋片，每日固定時(shí)間服用，不可掰開或咀嚼。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血壓，每日早晚各測(cè)1次，記錄血壓變化情況，血壓控制目標(biāo)為小于130/80mmHg。通過健康教育，患者及家屬能夠準(zhǔn)確復(fù)述糖尿病足的危險(xiǎn)因素及足部護(hù)理方法，掌握血糖儀的使用方法及藥物的正確使用方法，能夠主動(dòng)配合血糖、血壓監(jiān)測(cè)。（五）心理護(hù)理實(shí)施入院初期，患者因足部疼痛、擔(dān)心創(chuàng)面愈合及疾病預(yù)后而出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠不佳、對(duì)治療護(hù)理配合度不高。護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者講解糖尿病足輕度感染經(jīng)過及時(shí)有效的治療與護(hù)理后預(yù)后良好，介紹科室類似成功治愈的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。每日與患者交流病情變化，及時(shí)告知?jiǎng)?chuàng)面愈合x及血糖控制情況，讓患者感受到治療的效果。通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第5天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與護(hù)士交流，積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。（六）皮膚完整性保護(hù)實(shí)施保持患者右足清潔干燥，每日更換敷料，避免創(chuàng)面潮濕引起感染加重。指導(dǎo)患者不要搔抓足部皮膚，防止皮膚破損。協(xié)助患者修剪趾甲，修剪時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。為患者提供寬松、柔軟的棉質(zhì)襪子，每日更換，鞋子選擇圓頭、厚底、透氣的運(yùn)動(dòng)鞋，避免足部受壓。定期檢查患者足部皮膚情況，包括足底、趾間、足背等部位，未發(fā)現(xiàn)新的皮膚損傷。同時(shí)，指導(dǎo)患者注意全身皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免皮膚干燥，洗澡時(shí)水溫不宜過高，避免使用刺激性強(qiáng)的沐浴露。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.感染控制及時(shí)有效：通過嚴(yán)格的創(chuàng)面換藥、合理使用敏感抗生素及密切觀察病情變化，患者右足創(chuàng)面感染得到及時(shí)控制，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生感染擴(kuò)散。2.血糖管理效果顯著：通過密切監(jiān)測(cè)血糖、及時(shí)調(diào)整降糖藥物、個(gè)性化的飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者血糖逐漸下降并穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，為創(chuàng)面愈合提供了良好的基礎(chǔ)。3.健康教育通俗易懂：采用多種健康教育方式，結(jié)合患者的文化程度和理解能力，將專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言，使患者及家屬能夠輕松掌握糖尿病足護(hù)理及自我管理知識(shí)，提高了患者的依從性。4.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，針對(duì)焦慮原因進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足之處1.創(chuàng)面評(píng)估不夠細(xì)致：在換藥過程中，雖然觀察了創(chuàng)面的滲液、紅腫情況，但對(duì)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)速度、創(chuàng)面深度等評(píng)估不夠細(xì)致，未使用創(chuàng)面評(píng)估x進(jìn)行量化評(píng)估，可能影響護(hù)理措施的精準(zhǔn)調(diào)整。2.健康教育的互動(dòng)性不足：在健康教育過程中，以護(hù)士講解為主，患者及家屬的互動(dòng)參與較少，未能充分了解患者對(duì)知識(shí)的掌握程度和存在的疑問，可能影響健康教育的效果。3.患者出院后的隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然在出院時(shí)給予了患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但未建立系統(tǒng)的出院后隨訪計(jì)劃，無法及時(shí)了解患者出院后的足部護(hù)理情況、血糖控制情況及有無并發(fā)癥發(fā)