緊急醫(yī)療救助協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式]乙方（患者或其授權(quán)代理人）：[填寫患者姓名或授權(quán)代理人姓名]身份證號(hào)：[填寫患者身份證號(hào)或授權(quán)代理人身份證號(hào)]聯(lián)系方式：[填寫患者或授權(quán)代理人聯(lián)系方式]緊急聯(lián)系人：[填寫緊急聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式]丙方（可選，第三方救助機(jī)構(gòu)或個(gè)人）：[填寫第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人名稱或姓名]地址：[填寫第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人地址]聯(lián)系方式：[填寫第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人聯(lián)系方式]鑒于甲方為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有提供緊急醫(yī)療救助的能力和條件；乙方因突發(fā)疾病或意外傷害需要緊急醫(yī)療救助；丙方（如有）愿意提供部分或全部醫(yī)療費(fèi)用支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方的緊急醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條緊急情況及救助目的1.1乙方于[填寫緊急情況發(fā)生日期及時(shí)間]在[填寫緊急情況發(fā)生地點(diǎn)]因[填寫緊急情況具體事由，例如突發(fā)心臟病、嚴(yán)重車禍等]導(dǎo)致[填寫患者病情或傷情概述]，情況緊急，需要立即進(jìn)行醫(yī)療救治。1.2甲方的救助目的在于根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，采取必要的緊急醫(yī)療措施，穩(wěn)定乙方病情，并視情況將乙方轉(zhuǎn)運(yùn)至具備相應(yīng)醫(yī)療救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步治療。第二條雙方權(quán)利義務(wù)2.1甲方的權(quán)利義務(wù)2.1.1甲方的權(quán)利：(a)有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情需要，為乙方提供緊急醫(yī)療救助服務(wù)，包括但不限于問(wèn)診、檢查、診斷、治療、搶救、觀察、藥品使用、住院等。(b)有權(quán)了解并核實(shí)乙方的個(gè)人健康信息、病史、過(guò)敏史、既往治療情況等，以便進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和恰當(dāng)治療。(c)有權(quán)根據(jù)醫(yī)療救治的需要，對(duì)乙方進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查，并解釋檢查的目的和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。(d)有權(quán)根據(jù)病情需要，為乙方制定并實(shí)施治療方案，并告知乙方或其授權(quán)代理人治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況以及其他需要了解的相關(guān)信息，并取得乙方或其授權(quán)代理人的知情同意。(e)有權(quán)要求乙方或其授權(quán)代理人提供與醫(yī)療救治相關(guān)的必要文件和信息。(f)有權(quán)按照規(guī)定收取合理的醫(yī)療費(fèi)用，并要求乙方或丙方按照協(xié)議約定支付。(g)有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要，將乙方轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院或其他具備相應(yīng)醫(yī)療救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并盡到合理的通知和安置義務(wù)。2.1.2甲方的義務(wù)：(a)應(yīng)當(dāng)立即對(duì)乙方進(jìn)行緊急醫(yī)療救治，并采取一切必要的措施保障乙方的生命安全和健康。(b)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療倫理和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。(c)應(yīng)當(dāng)保護(hù)乙方的隱私，對(duì)乙方個(gè)人信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。(d)應(yīng)當(dāng)對(duì)乙方進(jìn)行充分的告知，包括病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等信息，并確保乙方或其授權(quán)代理人充分理解后簽署知情同意書。(e)應(yīng)當(dāng)妥善記錄乙方接受緊急醫(yī)療救助的全過(guò)程，并保存完整的醫(yī)療記錄和相關(guān)的醫(yī)療文件。(f)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定以及醫(yī)療需要，及時(shí)將乙方轉(zhuǎn)運(yùn)至合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好交接工作。2.2乙方的權(quán)利義務(wù)2.2.1乙方的權(quán)利：(a)有權(quán)獲得甲方提供的緊急醫(yī)療救助服務(wù)。(b)有權(quán)了解自身的病情、接受的治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況以及其他與自身健康相關(guān)的信息。(c)有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療行為提出疑問(wèn)，并要求甲方進(jìn)行解釋。(d)有權(quán)要求甲方對(duì)其個(gè)人信息保密。(e)有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)清單。(f)有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定以及醫(yī)療需要，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.2.2乙方的義務(wù)：(a)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方陳述自身健康狀況、病史、過(guò)敏史以及其他可能影響醫(yī)療救治的信息。(b)應(yīng)當(dāng)積極配合甲方的診斷和治療，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度。(c)應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書，同意甲方采取的緊急醫(yī)療措施和治療方案。(d)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定以及醫(yī)療需要，配合甲方的治療和轉(zhuǎn)運(yùn)。(e)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.3丙方（可選）的權(quán)利義務(wù)2.3.1丙方的權(quán)利：(a)有權(quán)了解乙方的醫(yī)療情況。(b)有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)信息。2.3.2丙方的義務(wù)：(a)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定，以及實(shí)際情況，向甲方支付協(xié)議約定的應(yīng)由丙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。(b)應(yīng)當(dāng)配合甲方進(jìn)行患者的救治和轉(zhuǎn)運(yùn)。第三條費(fèi)用承擔(dān)及結(jié)算3.1費(fèi)用范圍本次緊急醫(yī)療救助所產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于：急救車費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（如有）、輸血費(fèi)（如有）、氧氣費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)等所有與緊急醫(yī)療救助相關(guān)的費(fèi)用。3.2費(fèi)用承擔(dān)(a)乙方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用：[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：乙方自行承擔(dān)全部費(fèi)用/乙方承擔(dān)部分費(fèi)用，具體比例或金額為：……/乙方承擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由丙方承擔(dān)……](b)丙方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用：[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：丙方承擔(dān)協(xié)議約定的應(yīng)由丙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用/丙方承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用……]3.3結(jié)算方式醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算采用[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：一次性結(jié)算/分階段結(jié)算/甲方先行墊付，乙方和丙方負(fù)責(zé)后續(xù)結(jié)算]的方式。結(jié)算時(shí)間為[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：乙方病情穩(wěn)定后/乙方出院時(shí)/轉(zhuǎn)運(yùn)至下一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)前]。3.4支付期限乙方應(yīng)于[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：結(jié)算日后三個(gè)工作日內(nèi)/出院時(shí)]支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。丙方應(yīng)于[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：結(jié)算日后三個(gè)工作日內(nèi)/甲方要求時(shí)]支付應(yīng)由丙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。逾期支付，丙方/乙方應(yīng)按照[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：每日萬(wàn)分之五]的利率向甲方支付逾期付款違約金。第四條保密條款4.1甲乙丙各方對(duì)于在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密以及乙方的個(gè)人信息，包括但不限于身份信息、健康信息、家庭住址、聯(lián)系方式等，均負(fù)有保密義務(wù)。4.2任何一方未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露上述保密信息，不得將保密信息用于本協(xié)議約定之外的目的。4.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效，各方在本協(xié)議終止后[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：一年內(nèi)/二年內(nèi)]仍然應(yīng)當(dāng)遵守本保密義務(wù)。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。5.2若甲方未按照本協(xié)議約定提供緊急醫(yī)療救助服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)存在重大過(guò)失，導(dǎo)致乙方健康受損的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.3若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，或未積極配合甲方的治療，造成病情加重或治療延誤的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.4若丙方未按照本協(xié)議約定支付應(yīng)由丙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的追討費(fèi)用。第六條爭(zhēng)議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，各方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：甲方所在地/乙方所在地/協(xié)議簽訂地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議生效及終止7.1本協(xié)議自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議在以下情況下終止：(a)乙方病情得到有效控制，不再需要緊急醫(yī)療救助的；(b)乙方因治療需要，被轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；(c)甲乙丙三方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議的；(d)因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的。7.3本協(xié)議終止后，甲乙丙各方應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行本協(xié)議中關(guān)于保密、費(fèi)用結(jié)算等尚未履行完畢的事項(xiàng)。第八條其他條款8.1不可抗力8.1.1本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)等）、戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、政府行為、疫情等。8.1.2因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或延遲履行的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。不可抗力影響消除后，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)履行本協(xié)議。8.2通知方式8.2.1本協(xié)議各方的通知應(yīng)當(dāng)通過(guò)書面形式進(jìn)行，包括但不限于專人送達(dá)、掛號(hào)信、電子郵件等。8.2.2通知送達(dá)地址為本協(xié)議首頁(yè)所列的地址。任何一方變更通知地址的，應(yīng)當(dāng)提前[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：七日]書面通知其他方。8.3協(xié)議修改8.3.1對(duì)本協(xié)議的任何修改，均須經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商一致，并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。8.3.2補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.4法律適用8.4.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。8.5完整協(xié)議8.5.1本協(xié)議及其附件構(gòu)成雙方就本協(xié)議標(biāo)