醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與考核標準一、病歷書寫的核心價值與意義病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，兼具醫(yī)療質(zhì)量憑證、法律文書依據(jù)、科研教學素材三重屬性。精準規(guī)范的病歷書寫，既能保障診療過程的可追溯性，規(guī)避醫(yī)療糾紛中的舉證風險，又能為臨床研究、醫(yī)學教育提供真實可靠的實踐樣本，是醫(yī)療機構(gòu)管理水平與醫(yī)務人員專業(yè)素養(yǎng)的直觀體現(xiàn)。二、病歷書寫的基本規(guī)范要求（一）內(nèi)容真實性與客觀性病歷記錄需嚴格遵循“實時、如實、據(jù)實”原則，嚴禁虛構(gòu)、篡改、隱匿診療信息。主訴應提煉患者最突出的癥狀及持續(xù)時間（如“間斷胸痛3天，加重2小時”）；現(xiàn)病史需圍繞主訴展開，涵蓋癥狀演變、診療經(jīng)過、伴隨癥狀等關(guān)鍵細節(jié)，避免主觀推斷（如“考慮為肺炎”應修正為“胸片示雙肺紋理增粗，擬診肺炎”）。（二）格式與結(jié)構(gòu)規(guī)范性1.門（急）診病歷：需包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（重點陽性及相關(guān)陰性體征）、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見（含醫(yī)囑、用藥、復診建議）及醫(yī)師簽名。急診病歷應突出“急”的特點，對危急值、搶救措施需紅筆標注時間（精確到分鐘）。2.住院病歷：入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成，包含一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷（按主次排序）；首次病程記錄應在入院8小時內(nèi)完成，需明確診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃，體現(xiàn)“個體化”思維（如針對糖尿病患者，診療計劃需包含血糖監(jiān)測頻次、胰島素調(diào)整方案等）。（三）時限與時效性要求搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，詳細記錄搶救時間（起始-終止）、措施、患者生命體征變化；手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成，需包含術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)式、出血與輸血情況、標本處理等；出院記錄應在患者出院前完成，總結(jié)診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑（含用藥、康復、復診時間）。（四）字跡與修改規(guī)范病歷需使用藍黑或碳素墨水書寫（電子病歷除外），字跡清晰可辨；如需修改，應在錯字上劃雙橫線（保留原字跡可辨），標注修改時間及修改人簽名，嚴禁刮擦、涂改。電子病歷修改需留存修改軌跡，系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人及內(nèi)容變更前后對比。（五）醫(yī)學術(shù)語與縮寫規(guī)范診斷術(shù)語需采用ICD-10（國際疾病分類）或國家衛(wèi)健委發(fā)布的標準名稱（如“2型糖尿病”而非“二型糖尿病”）；藥物名稱使用通用名（如“注射用頭孢曲松鈉”而非商品名）；常用縮寫需符合行業(yè)慣例（如“bid”“tid”），避免自創(chuàng)縮寫（如“自定q3h”需改為“每3小時1次”）。三、不同類型病歷的專項書寫要求（一）病程記錄的深度與維度1.首次病程記錄：需體現(xiàn)“三性”——診斷依據(jù)的充分性（結(jié)合病史、體征、檢查結(jié)果）、鑒別診斷的邏輯性（對比相似疾病的核心差異，如“與急性心梗鑒別：患者無胸痛放射至左肩，肌鈣蛋白陰性”）、診療計劃的可操作性（含檢查、用藥、觀察指標）。2.日常病程記錄：新入院患者前3天需每日記錄，病情穩(wěn)定后可每3天記錄1次；需動態(tài)記錄病情變化（如“患者今日體溫降至正常，咳嗽減輕，查體雙肺啰音減少”）、診療措施調(diào)整（如“因患者腎功能不全，將萬古霉素改為利奈唑胺”）及理由、患者/家屬溝通情況（如“已告知患者出血風險，家屬知情并簽字”）。3.交接班記錄：需明確交接重點（如“新入院重癥肺炎患者，血氧飽和度需維持在95%以上，明日需復查血氣分析”），避免“流水賬”式記錄。（二）護理病歷的協(xié)同性要求護理記錄需與醫(yī)療記錄邏輯一致，重點記錄：護理評估（如“跌倒風險評分4分，予床欄防護”）；護理措施（如“20:00予鼻飼營養(yǎng)液200ml，患者無嗆咳”）；病情觀察（如“患者夜間心率由80次/分升至105次/分，匯報醫(yī)師后予心電監(jiān)護”）；健康教育（如“指導患者胰島素注射部位輪換，患者已掌握”）。（三）特殊病歷的針對性規(guī)范死亡病歷：死亡記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成，詳細記錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因（如“多器官功能衰竭，直接死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭”）；死亡討論記錄需在1周內(nèi)完成，分析診療過程中的經(jīng)驗與不足。疑難/危重病歷：疑難病例討論記錄需包含討論時間、參加人員、討論意見（如“考慮自身免疫性疾病可能，建議完善ANCA、抗核抗體譜檢查”）；危重患者需記錄病危（重）通知書的下達時間及家屬簽字情況。四、病歷質(zhì)量考核標準與實施路徑（一）質(zhì)量考核核心要素1.內(nèi)容完整性（權(quán)重40%）：檢查病歷是否涵蓋必備項目（如現(xiàn)病史遺漏“誘因”、體格檢查遺漏“生命體征”），診斷與檢查結(jié)果是否對應（如“診斷為肺炎，但胸片結(jié)果未記錄”）。2.時限合規(guī)性（權(quán)重30%）：重點核查首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等關(guān)鍵節(jié)點的完成時間，超時1項扣2分（如“首次病程記錄超時2小時，扣2分”）。3.書寫規(guī)范性（權(quán)重20%）：包括字跡清晰度、修改規(guī)范、術(shù)語準確性、縮寫合規(guī)性，出現(xiàn)錯別字、自創(chuàng)縮寫各扣1分。4.內(nèi)涵質(zhì)量（權(quán)重10%）：評估診療計劃的合理性（如“糖尿病患者未記錄血糖監(jiān)測計劃”扣2分）、病情記錄的動態(tài)性（如“連續(xù)3日記錄‘病情平穩(wěn)’無具體指標”扣3分）。（二）考核評分細則（示例）考核項目扣分標準分值---------------------------------------------------------內(nèi)容完整性現(xiàn)病史遺漏“誘因”或“診療經(jīng)過”-2時限合規(guī)性首次病程記錄超時（＞8小時）-2書寫規(guī)范性使用商品名或自創(chuàng)縮寫-1內(nèi)涵質(zhì)量診療計劃無“血糖監(jiān)測”具體措施-2（三）考核實施方式1.定期抽查：醫(yī)務科聯(lián)合質(zhì)控小組，每月隨機抽取10%出院病歷、20%運行病歷進行檢查，形成《病歷質(zhì)量反饋表》，針對問題科室/個人下達整改通知。2.病歷評優(yōu)：每季度開展“優(yōu)秀病歷評選”，對內(nèi)容完整、邏輯清晰、內(nèi)涵豐富的病歷（如“疑難病例診療思路記錄詳實”）給予獎勵，樹立標桿。3.績效考核掛鉤：將病歷質(zhì)量得分納入醫(yī)師個人績效考核（占比不低于15%），與職稱晉升、評優(yōu)評先直接關(guān)聯(lián)。五、常見問題與改進策略（一）典型問題剖析1.內(nèi)容“空心化”：現(xiàn)病史僅記錄“咳嗽、咳痰”，未描述痰量、顏色、氣味；診療計劃僅寫“抗炎、止咳”，無具體藥物、劑量、療程。2.時限“滯后性”：搶救記錄補記時，關(guān)鍵時間節(jié)點（如用藥時間、生命體征變化時間）記錄模糊，無法體現(xiàn)搶救的“時效性”。3.術(shù)語“隨意化”：使用“發(fā)燒”“拉肚子”等口語化表述，或混淆“休克”與“低血壓”的醫(yī)學定義。4.修改“違規(guī)化”：直接涂抹錯字，或修改后無簽名、無時間。（二）系統(tǒng)性改進策略1.分層培訓：針對實習醫(yī)師開展“病歷書寫基礎(chǔ)課”（如主訴提煉、現(xiàn)病史邏輯梳理）；針對高年資醫(yī)師開展“疑難病歷內(nèi)涵提升課”（如鑒別診斷的結(jié)構(gòu)化表達）。2.質(zhì)控閉環(huán)管理：建立“科室自查-院級抽查-反饋整改-復查驗證”的質(zhì)控鏈條，對反復出現(xiàn)問題的醫(yī)師進行一對一督導。3.信息化賦能：利用電子病歷系統(tǒng)設置“時限提醒”（如“距首次病程記錄時限剩余2小時，請注意完成”）、“術(shù)語校驗”（自動識別商品名并提示替換）、“修改留痕”功能，減少人為失誤。4.案例復盤：每月選取