家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作流程指引家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、提升居民健康管理水平的重要舉措。為規(guī)范簽約服務(wù)流程，保障服務(wù)質(zhì)量與效率，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作實(shí)際，制定本指引，供相關(guān)單位及人員參考執(zhí)行。一、前期準(zhǔn)備階段（一）團(tuán)隊(duì)組建與職責(zé)分工家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心開展，團(tuán)隊(duì)通常由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（或相關(guān)專業(yè)人員）組成，可根據(jù)需求吸納藥師、康復(fù)師、心理咨詢師等加入。各成員職責(zé)需明確：家庭醫(yī)生：負(fù)責(zé)診療服務(wù)、健康評估、診療方案制定及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)；社區(qū)護(hù)士：承擔(dān)健康隨訪、護(hù)理服務(wù)、健康教育及信息整理；公共衛(wèi)生醫(yī)師：主導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)（如慢性病管理、預(yù)防接種）、健康檔案維護(hù)及政策銜接。團(tuán)隊(duì)需建立定期溝通機(jī)制（如周例會），明確服務(wù)范圍（如覆蓋的社區(qū)、小區(qū)或網(wǎng)格），確保服務(wù)責(zé)任清晰。（二）物資與資料準(zhǔn)備1.簽約協(xié)議文本：制定統(tǒng)一格式的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，明確服務(wù)內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)期限（一般為1年，可續(xù)約）等，協(xié)議需經(jīng)法律顧問審核，確保合規(guī)性。2.宣傳資料：制作通俗易懂的宣傳折頁、海報(bào)，內(nèi)容涵蓋簽約意義、服務(wù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)信息、咨詢方式等，重點(diǎn)突出“簽約≠看病打折，而是健康長期守護(hù)”的理念，避免居民誤解。3.工具與設(shè)備：配備隨訪包（含血壓計(jì)、血糖儀、體溫計(jì)等基礎(chǔ)設(shè)備）、移動終端（用于現(xiàn)場錄入健康信息），確保服務(wù)過程可記錄、可追溯。（三）居民健康信息梳理依托區(qū)域居民電子健康檔案系統(tǒng)，梳理轄區(qū)居民基本信息、健康狀況，重點(diǎn)識別重點(diǎn)服務(wù)人群（如65歲以上老年人、高血壓/糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人等），標(biāo)記其健康需求與服務(wù)優(yōu)先級，為精準(zhǔn)簽約奠定基礎(chǔ)。二、簽約服務(wù)流程（一）宣傳動員與需求對接1.多渠道宣傳：通過社區(qū)公告欄、微信群、線下講座、家庭入戶等方式，向居民介紹簽約服務(wù)的內(nèi)涵、優(yōu)勢（如優(yōu)先就診、慢性病長處方、家庭病床服務(wù)等）。針對重點(diǎn)人群，可聯(lián)合社區(qū)居委會開展“一對一”溝通，消除顧慮。2.需求調(diào)研：以問卷或訪談形式了解居民健康需求（如日常健康咨詢、慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)等），結(jié)合調(diào)研結(jié)果優(yōu)化服務(wù)包內(nèi)容（如推出“基礎(chǔ)包+特色包”，基礎(chǔ)包含基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)，特色包可疊加中醫(yī)理療、心理咨詢等）。（二）居民申請與團(tuán)隊(duì)匹配1.申請方式：居民可通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）現(xiàn)場申請、線上平臺（如醫(yī)院公眾號、小程序）提交申請，或由社區(qū)網(wǎng)格員協(xié)助填報(bào)。申請時需提供基本信息（姓名、住址、聯(lián)系方式）及健康需求描述。2.團(tuán)隊(duì)匹配：根據(jù)居民住址（就近原則）、健康需求（如慢性病類型、康復(fù)需求），由機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌分配家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。若居民有指定團(tuán)隊(duì)或醫(yī)生，可優(yōu)先滿足（需團(tuán)隊(duì)負(fù)荷允許）。匹配結(jié)果需在3個工作日內(nèi)反饋居民。（三）協(xié)議簽訂與信息錄入1.協(xié)議簽訂：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民（或監(jiān)護(hù)人）當(dāng)面簽訂協(xié)議，詳細(xì)解讀服務(wù)內(nèi)容（如每年提供4次面對面隨訪、1次健康體檢等），明確雙方責(zé)任（如居民需配合隨訪、提供真實(shí)健康信息；團(tuán)隊(duì)需按時履約、保護(hù)隱私）。簽訂后，居民與團(tuán)隊(duì)各持一份協(xié)議，機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮?.信息錄入：團(tuán)隊(duì)成員使用移動終端或電腦端，將簽約信息（居民基本信息、簽約團(tuán)隊(duì)、服務(wù)包類型）錄入?yún)^(qū)域健康信息平臺，同步更新居民電子健康檔案，確保簽約數(shù)據(jù)與健康檔案互聯(lián)互通。三、服務(wù)實(shí)施與履約管理（一）日常服務(wù)內(nèi)容1.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)：為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，開通優(yōu)先就診通道（如門診掛號、檢查預(yù)約優(yōu)先），對符合條件的慢性病患者提供長處方服務(wù)（如高血壓患者處方量可延長至3個月）。2.健康管理服務(wù)：根據(jù)居民健康狀況制定個性化健康方案（如飲食、運(yùn)動建議），開展健康教育（如季度健康講座、一對一健康指導(dǎo)），定期跟蹤健康指標(biāo)（如血壓、血糖監(jiān)測）。（二）重點(diǎn)人群精準(zhǔn)服務(wù)1.慢性病患者：每季度至少開展1次面對面隨訪，評估病情、調(diào)整用藥，指導(dǎo)自我管理（如血壓日記記錄、運(yùn)動計(jì)劃執(zhí)行）；每年組織1次免費(fèi)健康體檢（含血尿常規(guī)、肝腎功能等項(xiàng)目）。2.老年人與孕產(chǎn)婦：為65歲以上老年人每年提供1次全面體檢（含中醫(yī)體質(zhì)辨識），每半年隨訪1次；為孕產(chǎn)婦提供孕期隨訪、產(chǎn)后訪視，指導(dǎo)科學(xué)育兒與產(chǎn)后康復(fù)。3.特殊人群：為殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者等提供康復(fù)指導(dǎo)、用藥監(jiān)督，聯(lián)合殘聯(lián)、民政部門落實(shí)幫扶政策。（三）應(yīng)急與延伸服務(wù)1.家庭病床服務(wù)：對失能、高齡等行動不便的簽約居民，經(jīng)評估符合條件的，可建立家庭病床，提供上門診療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)，每周至少訪視1次。2.轉(zhuǎn)診服務(wù)：當(dāng)居民病情超出基層診療能力時，家庭醫(yī)生需協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院，提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道（如優(yōu)先預(yù)約專家號、檢查項(xiàng)目），并跟蹤轉(zhuǎn)診后治療情況，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)管理。3.突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)：如疫情、傳染病暴發(fā)時，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需協(xié)助開展排查、宣教、疫苗接種動員等工作，落實(shí)分級防控要求。四、服務(wù)評價(jià)與持續(xù)優(yōu)化（一）履約跟蹤與記錄團(tuán)隊(duì)成員需及時記錄服務(wù)過程（如隨訪時間、服務(wù)內(nèi)容、居民反饋），每月整理簽約居民健康檔案，更新健康問題與干預(yù)措施。機(jī)構(gòu)每月抽查檔案完整性（如隨訪記錄填寫規(guī)范度、健康數(shù)據(jù)更新及時性），確保服務(wù)可追溯。（二）效果評價(jià)與反饋1.居民滿意度調(diào)查：每季度通過電話隨訪、線下問卷等方式，調(diào)查簽約居民對服務(wù)的滿意度（如服務(wù)態(tài)度、履約及時性、健康改善效果），滿意度低于80%的團(tuán)隊(duì)需分析原因并整改。2.健康指標(biāo)評估：統(tǒng)計(jì)簽約人群的健康指標(biāo)變化（如高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率），對比非簽約人群，評估服務(wù)對健康結(jié)局的影響，為服務(wù)優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。（三）續(xù)約與服務(wù)調(diào)整1.續(xù)約流程：服務(wù)期滿前1個月，團(tuán)隊(duì)向居民反饋服務(wù)總結(jié)（如健康改善報(bào)告、服務(wù)內(nèi)容回顧），詢問續(xù)約意愿。若居民滿意，可直接續(xù)簽協(xié)議；若有需求調(diào)整，可協(xié)商優(yōu)化服務(wù)包（如增加康復(fù)服務(wù)、調(diào)整隨訪頻率）。2.團(tuán)隊(duì)優(yōu)化：根據(jù)居民反饋與健康指標(biāo)評估結(jié)果，調(diào)整團(tuán)隊(duì)成員分工、服務(wù)流程（如增加護(hù)士隨訪頻次、引入藥師參與用藥指導(dǎo)），持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。五、常見問題處理（一）簽約后服務(wù)不到位若居民反饋隨訪不及時、服務(wù)態(tài)度差等問題，機(jī)構(gòu)需立即調(diào)查（如查看服務(wù)記錄、約談團(tuán)隊(duì)成員），對違規(guī)行為予以通報(bào)批評、績效扣分；同時向居民道歉并重新安排服務(wù)，確保問題48小時內(nèi)響應(yīng)、7個工作日內(nèi)解決。（二）居民簽約意愿低針對“擔(dān)心簽約后限制就診自由”“認(rèn)為服務(wù)無實(shí)質(zhì)內(nèi)容”等顧慮，可通過案例宣傳（如展示簽約居民健康改善故事）、體驗(yàn)式服務(wù)（如邀請居民參加免費(fèi)健康講座、義診）增強(qiáng)信任；同時優(yōu)化服務(wù)包，推出“按需簽約”（如僅簽約慢性病管理服務(wù)），降低簽約門檻。（三）信息更新不及時若健康檔案信息與居民實(shí)際情況不符（如聯(lián)系方式失效、疾病診斷錯誤），團(tuán)隊(duì)需在隨訪時核實(shí)信