上尿路感染性結(jié)石診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024版)解讀精準(zhǔn)診療新指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與概述病理生理基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章治療原則與方案并發(fā)癥與預(yù)防策略共識(shí)亮點(diǎn)與未來(lái)展望共識(shí)背景與概述1.VS上尿路感染性結(jié)石是由產(chǎn)脲酶病原微生物（如奇異變形桿菌、摩根氏菌）感染引起的結(jié)石，主要成分為六水磷酸銨鎂（鳥(niǎo)糞石）、碳酸磷灰石和尿酸銨。其形成機(jī)制為細(xì)菌定植上尿路后，通過(guò)脲酶分解尿素升高尿pH值，促進(jìn)結(jié)石結(jié)晶沉積?；旌闲猿煞痔攸c(diǎn)臨床中純感染性結(jié)石較少，多數(shù)為感染性成分（如鳥(niǎo)糞石）與代謝性成分（如草酸鈣、磷酸鈣）的混合結(jié)石，需通過(guò)結(jié)石成分分析確診。病原微生物相關(guān)性上尿路感染性結(jié)石定義顯著地域差異:中國(guó)南方發(fā)病率（7.5%）是北方（3.0%）的2.5倍，與水質(zhì)硬度、高溫氣候?qū)е碌拿撍?yīng)直接相關(guān)。全球梯度分布:發(fā)病率呈現(xiàn)亞洲（7%）<歐洲（7.5%）<北美洲（13%）的階梯式分布，印證高動(dòng)物蛋白飲食與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的正相關(guān)性。性別年齡特異性:數(shù)據(jù)隱含男性發(fā)病率達(dá)女性2倍，25-40歲青壯年占比超60%，反映代謝活躍期與職業(yè)暴露的疊加影響。流行病學(xué)特點(diǎn)與發(fā)病率共識(shí)制定背景與意義共識(shí)明確了感染性結(jié)石的定義、發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)，解決了臨床對(duì)結(jié)石與感染關(guān)系認(rèn)知混亂的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)病因?qū)W診斷（如結(jié)石成分分析）的重要性，糾正“重手術(shù)、輕病因”的傾向。規(guī)范診療流程通過(guò)整合外科治療（如PCNL、URS）與內(nèi)科治療（抗菌藥物、脲酶抑制劑），共識(shí)提出綜合管理策略，旨在提高凈石率、降低復(fù)發(fā)，并為未來(lái)研究（如細(xì)菌-結(jié)石相互作用）提供方向。推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作病理生理基礎(chǔ)2.感染與結(jié)石形成機(jī)制產(chǎn)脲酶細(xì)菌（如變形桿菌、克雷伯菌）分解尿素產(chǎn)生氨和二氧化碳，氨水解后使尿液堿化（pH>7.2），促使磷酸鎂銨和碳酸磷灰石結(jié)晶析出，形成感染性結(jié)石的核心結(jié)構(gòu)。細(xì)菌脲酶作用堿性環(huán)境破壞尿路上皮保護(hù)層，降低磷酸鹽溶解度，結(jié)晶更易黏附于黏膜或壞死組織表面，細(xì)菌團(tuán)塊和炎性滲出物成為結(jié)晶沉積的基質(zhì)。結(jié)晶沉積加速尿路梗阻或排尿異常導(dǎo)致尿液滯留，延長(zhǎng)細(xì)菌與結(jié)晶接觸時(shí)間，局部尿液渦流促進(jìn)結(jié)晶聚集，形成惡性循環(huán)（感染促進(jìn)結(jié)石生長(zhǎng)，結(jié)石加重感染）。尿流動(dòng)力學(xué)改變胱氨酸結(jié)石繼發(fā)感染遺傳性胱氨酸尿癥患者因結(jié)石梗阻繼發(fā)感染，病原體多為大腸埃希菌等非脲酶菌，但會(huì)加速原有結(jié)石增長(zhǎng)。六水磷酸銨鎂結(jié)石與變形桿菌、克雷伯菌等產(chǎn)脲酶細(xì)菌直接相關(guān)，此類(lèi)細(xì)菌持續(xù)分解尿素維持堿性環(huán)境，結(jié)石質(zhì)地松脆多呈鹿角形，占感染性結(jié)石的90%以上。碳酸磷灰石混合結(jié)石常伴隨金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌感染，細(xì)菌代謝產(chǎn)物改變尿液離子濃度，與壞死組織、纖維蛋白結(jié)合形成混合型結(jié)石。尿酸銨結(jié)石罕見(jiàn)但特異性強(qiáng)，僅見(jiàn)于尿素酶陽(yáng)性菌感染合并高尿酸尿癥患者，結(jié)晶形態(tài)特殊需通過(guò)紅外光譜鑒別。結(jié)石成分與病原體關(guān)系黏膜屏障破壞細(xì)菌感染引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致尿路上皮細(xì)胞脫落，暴露的基底膜膠原纖維成為結(jié)晶附著位點(diǎn)，反復(fù)感染可形成慢性肉芽腫性病變。腎功能進(jìn)行性損害感染性結(jié)石合并腎盂腎炎時(shí)，細(xì)菌內(nèi)毒素和結(jié)石機(jī)械梗阻共同導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)瘢痕化，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎皮質(zhì)萎縮和腎功能喪失。全身性膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)鹿角形結(jié)石內(nèi)隱匿的細(xì)菌可周期性釋放入血，尤其糖尿病患者易發(fā)生尿源性膿毒血癥，需緊急解除梗阻并控制感染源。尿路感染的病理影響診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.臨床表現(xiàn)與癥狀評(píng)估疼痛特點(diǎn)：上尿路結(jié)石典型表現(xiàn)為突發(fā)單側(cè)腰部劇烈絞痛，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛，可放射至下腹、腹股溝或會(huì)陰部，常伴有惡心嘔吐。疼痛程度與結(jié)石位置和移動(dòng)性相關(guān)，腎盂結(jié)石多為鈍痛，輸尿管結(jié)石則多為絞痛。血尿特征：90%患者出現(xiàn)鏡下血尿，約30%為肉眼血尿。血尿多在疼痛發(fā)作后出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，靜臥可減輕。需注意無(wú)痛性肉眼血尿需警惕泌尿系腫瘤可能。伴隨癥狀：結(jié)石合并感染時(shí)可出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者伴寒戰(zhàn)高熱。雙側(cè)結(jié)石梗阻或孤立腎結(jié)石可能導(dǎo)致無(wú)尿及急性腎功能衰竭。B超檢查作為首選篩查手段，能檢出直徑>3mm的結(jié)石，可同時(shí)評(píng)估腎積水程度。對(duì)陰性結(jié)石（尿酸結(jié)石）敏感性較低，但能通過(guò)腎盂擴(kuò)張間接提示梗阻存在。非增強(qiáng)螺旋CT是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達(dá)95%以上，能清晰顯示結(jié)石大小、密度、位置及周?chē)M織關(guān)系，尤其適用于急診評(píng)估疑似結(jié)石絞痛患者。KUB平片可顯示陽(yáng)性結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石），但對(duì)陰性結(jié)石（尿酸、胱氨酸結(jié)石）無(wú)效。靜脈尿路造影可動(dòng)態(tài)觀察尿路通暢度，但需注意造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。逆行尿路造影適用于CT難以確診的病例，輸尿管鏡檢兼具診斷和治療價(jià)值。MRI主要用于孕婦等需避免輻射的特殊人群，但對(duì)結(jié)石直接顯示效果欠佳。CT尿路成像X線(xiàn)檢查特殊檢查影像學(xué)檢查技術(shù)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞（>3/HP）、白細(xì)胞（提示感染），尿pH值異常（尿酸結(jié)石pH<5.5，感染性結(jié)石pH>7.0）。尿結(jié)晶檢查可輔助判斷結(jié)石成分。尿液分析血常規(guī)白細(xì)胞升高提示感染，腎功能異常（肌酐、尿素氮升高）反映梗阻程度。血鈣、尿酸、甲狀旁腺素檢測(cè)有助于代謝評(píng)估。血液檢查紅外光譜或X線(xiàn)衍射法分析排出或取出的結(jié)石成分，為制定個(gè)體化預(yù)防方案提供依據(jù)。常見(jiàn)類(lèi)型包括草酸鈣（70%）、磷酸鈣（15%）、尿酸（10%）及感染性結(jié)石。結(jié)石成分分析治療原則與方案4.抗生素精準(zhǔn)應(yīng)用：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如喹諾酮類(lèi)、頭孢類(lèi)），強(qiáng)調(diào)足量足療程治療以徹底清除產(chǎn)脲酶病原菌（如奇異變形桿菌），復(fù)雜感染需聯(lián)合用藥或延長(zhǎng)周期，治療期間需監(jiān)測(cè)腎功能及耐藥性。尿液酸化控制：通過(guò)氯化銨或維生素C將尿液pH值維持在5.8-6.2，抑制結(jié)石生長(zhǎng)并增強(qiáng)抗菌效果，但禁用于代謝性酸中毒患者，同時(shí)需避免使用堿化尿液藥物。脲酶抑制劑輔助：使用乙酰羥肟酸等藥物抑制尿素水解，降低尿液氨濃度和pH值，減少結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需注意藥物不良反應(yīng)如貧血或靜脈血栓。藥物治療原則結(jié)石直徑<6mm且表面光滑，無(wú)嚴(yán)重梗阻或感染時(shí)，可采用藥物排石（如坦索羅辛）聯(lián)合大量飲水促進(jìn)自然排出。小體積結(jié)石尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石可通過(guò)枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液溶解，需定期監(jiān)測(cè)尿pH值及血鉀水平。特殊成分結(jié)石經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡碎石術(shù)后殘留小結(jié)石（<4mm），采用飲食控制（低磷低鎂）及藥物酸化尿液預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后輔助治療患者無(wú)法耐受手術(shù)（如心肺功能不全）時(shí)，選擇保守治療并密切監(jiān)測(cè)腎功能及感染指標(biāo)。全身?xiàng)l件限制非手術(shù)治療適應(yīng)癥急診手術(shù)指征合并膿毒癥或急性梗阻性腎功能衰竭時(shí)，需緊急解除梗阻（如輸尿管支架置入或腎造瘺），待感染控制后二期處理結(jié)石。結(jié)石大小分級(jí)處理結(jié)石直徑>2cm首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），保證高凈石率；1-2cm結(jié)石可選輸尿管軟鏡碎石（URS），但需警惕并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。解剖異常處理腎盂輸尿管連接部狹窄或馬蹄腎等解剖變異者，建議腹腔鏡取石聯(lián)合整形術(shù)，同期解決梗阻因素。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)與方法并發(fā)癥與預(yù)防策略5.要點(diǎn)三尿路感染結(jié)石損傷尿路黏膜易引發(fā)細(xì)菌感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱。需根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如左氧氟沙星、頭孢克肟），同時(shí)解除結(jié)石梗阻以控制感染源。要點(diǎn)一要點(diǎn)二尿路梗阻結(jié)石嵌頓可導(dǎo)致急性尿潴留或腎積水，需通過(guò)輸尿管鏡取石或體外沖擊波碎石（SWL）解除梗阻，嚴(yán)重者需留置導(dǎo)尿管或腎造瘺引流。腎功能損害長(zhǎng)期梗阻可致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，需監(jiān)測(cè)肌酐及尿素氮水平，及時(shí)解除梗阻并輔以腎康注射液等藥物改善腎臟微循環(huán)。要點(diǎn)三常見(jiàn)并發(fā)癥處理抗生素規(guī)范使用針對(duì)產(chǎn)脲酶病原菌（如奇異變形桿菌）首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)抗生素，療程需覆蓋術(shù)后2周，避免細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。尿液酸化治療口服氯化銨或硫酸銨甲硫氨酸，維持尿液pH值5.8-6.2，抑制脲酶活性及細(xì)菌繁殖，但需警惕代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)清石優(yōu)先經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）為感染性結(jié)石金標(biāo)準(zhǔn)，一期凈石率需達(dá)90%以上，減少殘留結(jié)石導(dǎo)致的感染復(fù)發(fā)。術(shù)后引流管理留置雙J管或腎造瘺管期間需定期沖洗，預(yù)防細(xì)菌生物膜形成，拔管前需復(fù)查尿培養(yǎng)確保無(wú)菌尿狀態(tài)。感染控制措施預(yù)防與健康教育每日飲水量2000-3000ml，限制高草酸（菠菜、濃茶）及高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟），減少結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。飲食調(diào)整鼓勵(lì)跳躍運(yùn)動(dòng)促進(jìn)小結(jié)石排出，術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲或CT，監(jiān)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)及腎功能變化。運(yùn)動(dòng)與隨訪(fǎng)合并糖尿病或高血壓者需嚴(yán)格控制血糖及血壓，避免尿路感染反復(fù)發(fā)作誘發(fā)結(jié)石形成?；A(chǔ)疾病管理共識(shí)亮點(diǎn)與未來(lái)展望6.2024版關(guān)鍵更新內(nèi)容明確定義與發(fā)病機(jī)制：2024版共識(shí)首次明確定義上尿路感染性結(jié)石為產(chǎn)脲酶病原微生物感染引起的結(jié)石，并詳細(xì)闡述其發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)病原菌通過(guò)腸道-下尿路-上尿路的遷移路徑及脲酶在結(jié)石形成中的核心作用，解決了既往臨床對(duì)感染與結(jié)石因果關(guān)系的爭(zhēng)議。外科治療策略?xún)?yōu)化：新版共識(shí)根據(jù)結(jié)石直徑（<2cm或>2cm）細(xì)化手術(shù)方案選擇標(biāo)準(zhǔn)，明確PCNL作為>2cm結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)地位，同時(shí)提出URS在特定條件下的應(yīng)用注意事項(xiàng)，并引入新型設(shè)備（如頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘、智能控壓設(shè)備）對(duì)手術(shù)安全性的提升作用。非手術(shù)治療規(guī)范化：新增脲酶抑制劑（如醋羥胺酸）的臨床應(yīng)用指南，系統(tǒng)化尿液酸化治療的藥物選擇（氯化銨、硫酸銨甲硫氨酸等）、目標(biāo)pH值（5.8-6.2）及禁忌證（代謝性酸中毒患者禁用），強(qiáng)化抗菌藥物在圍手術(shù)期的全程使用原則。病因診斷標(biāo)準(zhǔn)化：共識(shí)通過(guò)強(qiáng)調(diào)結(jié)石成分分析和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)（尿培養(yǎng)、結(jié)石培養(yǎng)）的必要性，推動(dòng)臨床醫(yī)生從單純手術(shù)干預(yù)轉(zhuǎn)向病因?qū)W診斷，尤其針對(duì)術(shù)前尿培養(yǎng)產(chǎn)脲酶菌檢出率低（僅30%）與非產(chǎn)脲酶菌（如大腸埃希菌）高檢出現(xiàn)象提出解決方案。手術(shù)決策循證支持：基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提出一期凈石率與復(fù)發(fā)率的直接相關(guān)性，為醫(yī)生選擇PCNL等高清除率術(shù)式提供依據(jù)，同時(shí)警示URS用于>2cm結(jié)石時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，需結(jié)合患者耐受性綜合評(píng)估。內(nèi)科治療細(xì)節(jié)擴(kuò)充：大幅增加內(nèi)科治療內(nèi)容，包括飲食控制（限制尿磷/鎂攝入）、藥物酸化尿液的劑量（氯化銨1gbid-tid）、長(zhǎng)期治療選擇（硫酸銨）及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（低鉀血癥、酸中毒），彌補(bǔ)外科醫(yī)生對(duì)藥物治療的認(rèn)知不足。全程管理流程構(gòu)建：建立術(shù)后慢病管理模式，明確隨訪(fǎng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及項(xiàng)目（如影像學(xué)復(fù)查、尿培養(yǎng)），提出對(duì)殘留結(jié)石碎片放寬二次手術(shù)指征并聯(lián)合藥物溶石，形成"手術(shù)-藥物-隨訪(fǎng)"閉環(huán)管理。臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值新型治療策略探索：結(jié)合脲酶抑制劑療效局限性，研究靶向脲酶基因的精準(zhǔn)干預(yù)手段（如CRISPR技術(shù)）及溶石藥物的局部遞送系統(tǒng)（