2025年壓瘡分期護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年壓瘡分期護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期壓瘡的核心特征是：A.全層皮膚缺失，可見(jiàn)脂肪組織B.皮膚完整，局部指壓不變白的紅斑C.部分皮層缺失，形成表淺開(kāi)放性潰瘍D.全層皮膚和組織缺失，暴露肌肉/骨骼答案：B2.Ⅱ期壓瘡與Ⅰ期壓瘡的關(guān)鍵區(qū)別是：A.皮膚完整性是否受損B.是否存在感染跡象C.疼痛程度是否加重D.紅斑是否可逆答案：A3.Ⅲ期壓瘡的典型表現(xiàn)不包括：A.全層皮膚缺失B.可見(jiàn)皮下脂肪組織C.暴露筋膜或肌肉D.可能存在腐肉但未掩蓋組織缺損深度答案：C4.Ⅳ期壓瘡的判定依據(jù)是：A.全層皮膚缺失伴骨骼/肌肉暴露B.創(chuàng)面基底被黃色腐肉完全覆蓋C.局部皮膚出現(xiàn)紫色或褐紅色改變D.表淺潰瘍伴血清滲出答案：A5.不可分期壓瘡的主要處理原則是：A.立即手術(shù)清創(chuàng)B.評(píng)估并去除覆蓋物（如焦痂/腐肉）以明確深度C.僅使用保濕敷料維持現(xiàn)狀D.加強(qiáng)按摩促進(jìn)血液循環(huán)答案：B6.深部組織損傷期壓瘡的早期特征是：A.皮膚完整但局部持續(xù)非蒼白性發(fā)紅、紫色或褐紅色B.表皮水皰伴周圍皮膚紅腫C.全層皮膚缺失伴膿性分泌物D.皮下組織壞死形成竇道答案：A7.對(duì)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中“潮濕”維度的正確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是：A.皮膚一直潮濕（每次移動(dòng)時(shí)均能感知潮濕）→1分B.皮膚偶爾潮濕（每天潮濕≤1次）→3分C.皮膚很少潮濕（每周潮濕≤2次）→4分D.皮膚持續(xù)潮濕（每2小時(shí)需更換敷料）→2分答案：A8.預(yù)防壓瘡的體位管理中，側(cè)臥位時(shí)身體與床面的最佳角度是：A.30°B.45°C.60°D.90°答案：A9.對(duì)于Ⅰ期壓瘡患者，禁止使用的護(hù)理措施是：A.使用泡沫敷料保護(hù)B.每2小時(shí)翻身一次C.局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)D.保持皮膚清潔干燥答案：C10.Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面出現(xiàn)黃色腐肉時(shí)，優(yōu)先選擇的清創(chuàng)方法是：A.外科手術(shù)清創(chuàng)B.自溶性清創(chuàng)（水膠體敷料）C.機(jī)械性清創(chuàng)（紗布摩擦）D.酶學(xué)清創(chuàng)（膠原酶軟膏）答案：B11.壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制中，“難免壓瘡”的判定需滿足的條件不包括：A.患者存在嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）B.已實(shí)施規(guī)范預(yù)防措施（如使用減壓床墊、每2小時(shí)翻身）C.患者因病情限制無(wú)法改變體位（如脊髓損傷高位截癱）D.壓瘡發(fā)生于入院后48小時(shí)內(nèi)答案：D12.壓瘡愈合評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.創(chuàng)面滲液量B.創(chuàng)面面積縮小率C.周圍皮膚溫度D.患者疼痛評(píng)分答案：B13.對(duì)深部組織損傷期壓瘡患者，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是：A.使用透明貼保護(hù)皮膚B.避免局部受壓C.按摩局部促進(jìn)血運(yùn)D.動(dòng)態(tài)觀察48小時(shí)內(nèi)變化答案：C14.壓瘡護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，“壓瘡上報(bào)及時(shí)率”的要求是：A.發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)上報(bào)B.發(fā)現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)上報(bào)C.發(fā)現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)上報(bào)D.發(fā)現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)答案：D15.Ⅳ期壓瘡合并骨感染時(shí)，最關(guān)鍵的處理措施是：A.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)≥1.5g/kg/d）B.應(yīng)用廣譜抗生素C.進(jìn)行骨組織活檢明確致病菌D.擴(kuò)大清創(chuàng)至健康骨組織答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)包括以下哪幾期？A.Ⅰ期：皮膚完整的壓力性損傷B.Ⅱ期：部分皮層缺失的壓力性損傷C.Ⅲ期：全層皮膚缺失的壓力性損傷D.Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失的壓力性損傷E.不可分期：深度未知的壓力性損傷F.深部組織損傷期：持續(xù)非蒼白性顏色改變的壓力性損傷答案：ABCDEF2.Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的評(píng)估維度包括：A.感知覺(jué)B.潮濕C.活動(dòng)能力D.移動(dòng)能力E.營(yíng)養(yǎng)狀況F.摩擦力和剪切力答案：ABCDEF3.預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵護(hù)理措施包括：A.使用高規(guī)格減壓床墊（靜態(tài)或動(dòng)態(tài)）B.每2小時(shí)翻身并記錄體位變化C.保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激D.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者每日進(jìn)行皮膚評(píng)估E.給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食F.按摩骨隆突處皮膚促進(jìn)血液循環(huán)答案：ABCDE（F錯(cuò)誤）4.Ⅱ期壓瘡的處理原則包括：A.保護(hù)創(chuàng)面避免進(jìn)一步損傷B.使用水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋C.若出現(xiàn)水皰，應(yīng)無(wú)菌操作下抽吸水皰液D.局部使用酒精消毒預(yù)防感染E.觀察創(chuàng)面是否向深部發(fā)展F.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)愈合答案：ABCEF（D錯(cuò)誤）5.壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)包括：A.院外帶入壓瘡評(píng)估率（100%）B.難免壓瘡申報(bào)準(zhǔn)確率（≥95%）C.壓瘡高危患者預(yù)防措施落實(shí)率（≥98%）D.壓瘡愈合率（Ⅰ-Ⅱ期≥90%，Ⅲ-Ⅳ期≥70%）E.壓瘡患者疼痛管理達(dá)標(biāo)率（NRS評(píng)分≤3分）F.壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率（護(hù)理人員≥95%）答案：ABCDEF6.對(duì)不可分期壓瘡的評(píng)估要點(diǎn)包括：A.評(píng)估覆蓋物（焦痂/腐肉）的顏色、硬度、范圍B.判斷覆蓋物是否穩(wěn)定（干燥、附著緊密、無(wú)紅腫滲液）C.檢查周圍皮膚是否存在潛行或竇道D.監(jiān)測(cè)患者全身狀況（如血糖、白蛋白水平）E.立即清除所有覆蓋物明確分期F.記錄創(chuàng)面氣味及滲液性質(zhì)答案：ABCDF（E錯(cuò)誤）7.壓瘡合并感染的判斷依據(jù)包括：A.創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物B.周圍皮膚紅腫熱痛（范圍超過(guò)創(chuàng)面邊緣2cm）C.患者體溫＞38.5℃且無(wú)其他感染灶D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%E.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)≥10?CFU/g組織F.患者主訴疼痛加重答案：ABCDEF8.壓瘡護(hù)理中“個(gè)性化體位管理”的具體措施包括：A.脊髓損傷患者避免骶尾部持續(xù)受壓B.髖部骨折患者健側(cè)臥位時(shí)兩腿間墊軟枕C.肥胖患者側(cè)臥位時(shí)背部墊楔形枕支撐D.意識(shí)障礙患者使用體位墊固定防止滑動(dòng)E.所有患者均采用30°側(cè)臥位F.每次翻身時(shí)檢查皮膚受壓情況并記錄答案：ABCDF（E錯(cuò)誤）9.壓瘡患者營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)包括：A.總熱量需求為25-30kcal/kg/d（非肥胖患者）B.蛋白質(zhì)攝入量≥1.25-1.5g/kg/dC.維生素C攝入量≥100mg/dD.鋅元素?cái)z入量≥15mg/dE.存在吞咽困難時(shí)，優(yōu)先選擇腸外營(yíng)養(yǎng)F.定期監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平答案：ABCDF（E錯(cuò)誤）10.壓瘡護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法包括：A.每月統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率、愈合率等指標(biāo)B.對(duì)難免壓瘡病例進(jìn)行多學(xué)科討論（MDT）C.分析壓瘡發(fā)生原因（如設(shè)備缺陷、培訓(xùn)不足）D.針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)措施（如更新護(hù)理流程）E.每季度進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并調(diào)整方案F.將壓瘡管理納入護(hù)士績(jī)效考核答案：ABCDEF三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.Ⅰ期壓瘡的紅斑在解除壓力30分鐘后仍不消退，提示可能發(fā)展為更嚴(yán)重?fù)p傷。（√）2.Ⅱ期壓瘡的創(chuàng)面可以是開(kāi)放性潰瘍或血清性水皰。（√）3.Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而異（如鼻梁、耳郭可能較淺，骶尾部可能較深）。（√）4.Ⅳ期壓瘡必須暴露骨骼或肌腱才能確診，僅暴露筋膜不屬于此期。（×）5.不可分期壓瘡若覆蓋的焦痂為黑色、干燥、無(wú)感染跡象（無(wú)滲液、周圍無(wú)紅腫），可暫不清創(chuàng)。（√）6.深部組織損傷期壓瘡早期可能表現(xiàn)為局部皮膚紫斑或血皰，48小時(shí)內(nèi)可能快速發(fā)展為全層損傷。（√）7.Braden量表評(píng)分≤18分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)壓瘡預(yù)防措施。（×，正確為≤18分是中風(fēng)險(xiǎn)，≤12分是高風(fēng)險(xiǎn)）8.為預(yù)防壓瘡，使用氣墊床后可延長(zhǎng)翻身間隔至4小時(shí)。（×，氣墊床不能替代翻身）9.壓瘡創(chuàng)面出現(xiàn)腐肉時(shí)，必須立即外科清創(chuàng)以促進(jìn)愈合。（×，需評(píng)估腐肉性質(zhì)，穩(wěn)定腐肉可保留）10.壓瘡護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，院內(nèi)心源性壓瘡（非難免）發(fā)生率應(yīng)控制在0.5%以下。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)中各期的核心定義。答案：Ⅰ期：皮膚完整，局部指壓不變白的紅斑（與周圍皮膚相比可能有溫度、硬度或感覺(jué)改變）；Ⅱ期：部分皮層缺失（表皮和/或真皮），創(chuàng)面表淺，呈粉紅色或紅色，無(wú)腐肉；Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見(jiàn)皮下脂肪但未暴露筋膜、肌肉、骨骼或肌腱；Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失，暴露筋膜、肌肉、骨骼、肌腱或關(guān)節(jié)；不可分期：全層皮膚/組織缺失，但創(chuàng)面基底被腐肉（黃色、棕褐色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆蓋，無(wú)法判斷深度；深部組織損傷期：皮膚完整或破損，局部持續(xù)非蒼白性發(fā)紅、紫色或褐紅色，或表皮分離后顯示暗紫色創(chuàng)面或血皰（提示皮下軟組織損傷）。2.列舉Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的6個(gè)評(píng)估維度及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1-4分）。答案：（1）感知覺(jué)（對(duì)壓力相關(guān)不適的感知能力）：完全受限（1分）、嚴(yán)重受限（2分）、輕度受限（3分）、無(wú)受損（4分）；（2）潮濕（皮膚暴露于潮濕的程度）：一直潮濕（1分）、非常潮濕（2分）、偶爾潮濕（3分）、很少潮濕（4分）；（3）活動(dòng)能力（身體活動(dòng)程度）：臥床（1分）、坐椅子（2分）、偶爾行走（3分）、經(jīng)常行走（4分）；（4）移動(dòng)能力（改變和控制體位的能力）：完全無(wú)法移動(dòng)（1分）、嚴(yán)重受限（2分）、輕度受限（3分）、無(wú)受限（4分）；（5）營(yíng)養(yǎng)狀況（通常攝食情況）：非常差（1分）、可能不足（2分）、足夠（3分）、良好（4分）；（6）摩擦力和剪切力（導(dǎo)致皮膚損傷的機(jī)械力）：有問(wèn)題（1分）、潛在問(wèn)題（2分）、無(wú)明顯問(wèn)題（3分）、無(wú)問(wèn)題（4分）。3.簡(jiǎn)述壓瘡預(yù)防的“六步核心措施”。答案：（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院/轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)完成Braden評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)（≤12分）每日評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；（2）體位管理：每2小時(shí)翻身（30°側(cè)臥位為主），使用減壓床墊（靜態(tài)/動(dòng)態(tài)），避免床頭抬高＞30°（防剪切力）；（3）皮膚保護(hù)：每日2次溫水清潔（pH5.5-6.5），潮濕部位使用皮膚保護(hù)劑（如含鋅軟膏），避免按摩骨隆突處；（4）營(yíng)養(yǎng)支持：蛋白質(zhì)≥1.25g/kg/d，熱量25-30kcal/kg/d，監(jiān)測(cè)白蛋白（目標(biāo)≥30g/L）；（5）摩擦力控制：移動(dòng)患者時(shí)使用滑板，避免拖、拉、拽；（6）健康教育：向患者/家屬講解壓瘡危害及預(yù)防方法，取得配合。4.對(duì)比Ⅲ期與Ⅳ期壓瘡的處理原則差異。答案：Ⅲ期壓瘡處理原則：（1）評(píng)估創(chuàng)面（大小、深度、潛行/竇道、腐肉/壞死組織量）；（2）清創(chuàng)：優(yōu)先自溶性清創(chuàng)（水膠體/藻酸鹽敷料），感染或大量腐肉時(shí)外科清創(chuàng)；（3）控制滲液：使用吸收性敷料（泡沫/藻酸鹽）；（4）促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)：使用銀離子敷料（感染時(shí)）或生長(zhǎng)因子（非感染時(shí)）；（5）保護(hù)周圍皮膚：使用皮膚保護(hù)劑；（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（蛋白質(zhì)≥1.5g/kg/d）。Ⅳ期壓瘡處理原則：（1）多學(xué)科協(xié)作（外科、營(yíng)養(yǎng)科、感染科）；（2）徹底清創(chuàng)：需清除壞死肌肉/骨骼組織（必要時(shí)手術(shù)）；（3）控制感染：創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，全身使用抗生素（嚴(yán)重感染時(shí)）；（4）創(chuàng)面覆蓋：肉芽生長(zhǎng)良好后考慮植皮或皮瓣移植；（5）深部組織處理：暴露骨骼時(shí)需評(píng)估骨髓炎（骨活檢）；（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（蛋白質(zhì)≥1.75g/kg/d，補(bǔ)充維生素C、鋅）；（7）長(zhǎng)期隨訪（每1-2周評(píng)估愈合進(jìn)度）。五、案例分析題（共20分）患者張某，男，78歲，因“腦梗死”入院，意識(shí)模糊（GCS評(píng)分10分），右側(cè)肢體偏癱，BMI20kg/m2（白蛋白28g/L），骶尾部皮膚可見(jiàn)3cm×4cm區(qū)域，局部皮膚完整，呈紫紅色，觸之皮溫高于周圍，按壓后顏色不消退，未觸及波動(dòng)感。入院時(shí)Braden評(píng)分：感知覺(jué)2分，潮濕2分，活動(dòng)能力1分，移動(dòng)能力1分，營(yíng)養(yǎng)狀況2分，摩擦力和剪切力2分，總分10分。問(wèn)題1：該患者骶尾部皮膚損傷屬于壓瘡哪一期？判斷依據(jù)是什么？（5分）答案：深部組織損傷期。依據(jù)：皮膚完整，局部持續(xù)非蒼白性紫紅色改變，皮溫升高，按壓不褪色，符合深部組織損傷期“皮膚完整但局部持續(xù)非蒼白性發(fā)紅、紫色或褐紅色”的核心特征，且患者為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分10分），存在意識(shí)障礙、活動(dòng)/移動(dòng)能力受限等危險(xiǎn)因素。問(wèn)題2：列出該患者的壓瘡預(yù)防/護(hù)理措施（至少8項(xiàng)）。（10分）答案：（1）立即使用動(dòng)態(tài)減壓床墊（交替充氣式）；（2）每2小時(shí)翻身（30°側(cè)臥位，避免骶尾部受壓）；（3）記錄骶尾部皮膚變化（每日2次評(píng)估顏色、溫度、硬度）；（4）保持皮膚清潔干燥（溫水擦拭后使用含神經(jīng)酰胺的保濕乳）；（5）使用透明貼保護(hù)受損皮膚（減少摩擦）；（6）調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案（蛋白質(zhì)1.5g/kg/d，即約68g/d，補(bǔ)充維生素C200mg/d、鋅15mg/d）；（7）監(jiān)測(cè)白蛋白水平（目標(biāo)≥30g/L，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白）；（8）移動(dòng)患者時(shí)使用滑板（避免剪切力）；（9）床頭抬高≤30°（防身體下滑產(chǎn)生剪切力）；（10）向家屬講解病情，告知皮膚變化風(fēng)險(xiǎn)及配合要點(diǎn)。問(wèn)題3：若48小時(shí)后該區(qū)域