肢體離斷傷的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1肢體離斷傷的相關(guān)知識(shí)2病例簡(jiǎn)介3護(hù)理診斷及護(hù)理措施一肢體離斷傷的相關(guān)知識(shí)1常見(jiàn)原因及分類2院外急救3入院后處理常見(jiàn)于爆炸、高墜、建筑物倒塌或機(jī)械輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。1常見(jiàn)原因及分類1.完全離斷完全離斷是指肢體完全離體，無(wú)任何組織相連。這種創(chuàng)傷大都由切割性或撕裂性損傷所致，如車(chē)床、利器、電鋸等引起的損傷。還有一種情況是受傷后斷肢只有極少數(shù)組織和機(jī)體相連，從表面上看雖然有少量皮膚或肌肉組織將斷肢與機(jī)體相聯(lián)，但實(shí)際上這部分離斷肢體已無(wú)血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，已成為毫無(wú)活力的組織。2.大部離斷傷與完全離斷傷的區(qū)別就是大部分已經(jīng)離斷，離斷有骨折或脫位并伴隨血管破裂或血栓形成，但殘段肢體仍有一定活力。1常見(jiàn)原因及分類2院外急救多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時(shí)，僅行殘端加壓包扎即可。如果出血多、呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎。具體包扎方法如下：1.用大量紗布?jí)涸谥w殘端，用回返式包扎法加壓包扎。2.用寬膠布從肢端開(kāi)始向上拉緊粘貼，以加強(qiáng)加壓止血和防止和防止敷料脫離。3.如有大的骨塊脫出，應(yīng)同時(shí)包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。4.離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝有冰塊或冰棍的塑料袋中保存。1止血和全身支持治療抗休克因離斷傷出血多，血容量不足而引起的低血容量休克時(shí)，應(yīng)找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通暢氣道改善通氣，氧氣吸入。止血斷肢（指）近端有活動(dòng)性出血，應(yīng)加壓包扎。局部加壓包扎仍不能止血時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶。2做好術(shù)前準(zhǔn)備工作為病人脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、備皮，以減少感染機(jī)會(huì)。取標(biāo)本送檢，包括采血標(biāo)本，化驗(yàn)血常規(guī)、血型配血。留置導(dǎo)尿管，取尿標(biāo)本并做尿常規(guī)檢查等。3做好離體肢（指）體的護(hù)理斷肢（指）再植是否成活與離斷的遠(yuǎn)端肢體的保護(hù)方法關(guān)系很大。4給病人以心理支持3入院后處理二病例簡(jiǎn)介體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：規(guī)則80次/分呼吸：規(guī)則18次/分血壓：120/80mmHg，右下肢自股骨中段離斷，大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚挫傷并缺損，足背動(dòng)脈未觸及，足部皮膚皮溫涼。右前臂中段離斷傷，遠(yuǎn)端無(wú)血供，創(chuàng)面皮膚挫傷嚴(yán)重并缺損。右肩關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。陰囊皮膚挫傷。二病例簡(jiǎn)介既往史：否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。診斷：右下肢離斷傷，右上肢離斷傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷。二病例簡(jiǎn)介患者于2015年10月4日晚10時(shí)許，在全麻下行清創(chuàng)探查再植術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予補(bǔ)液抗炎對(duì)癥支持處理。為進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入ICU，需密切觀察患肢血運(yùn)情況。潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥血管痙攣、栓塞疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)三護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷措施：1：患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測(cè)，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者斷肢修整處敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后VSD沖洗500ns+慶大霉素8萬(wàn)單位，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。潛在并發(fā)癥-出血措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、顏色、溫度、腫脹程度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。潛在并發(fā)癥-血管痙攣、栓塞措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)措施：1：保持床單清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時(shí)更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過(guò)38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素措施：1：傾聽(tīng)患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長(zhǎng)度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識(shí)。3：保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。護(hù)理問(wèn)題：排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。2：向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。3：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

5：拔除VSD管后，遵醫(yī)囑開(kāi)始被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉。

6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)有關(guān)右肩關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法措施：1：固定期間活動(dòng)腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導(dǎo)健側(cè)手緩慢推動(dòng)患肢外展與內(nèi)收活動(dòng)。2：3周后指導(dǎo)彎腰、垂臂、甩肩鍛煉，彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點(diǎn)作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。3：4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。4：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性，向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。內(nèi)收外旋外展外旋內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)外展內(nèi)旋后伸措施：1：保證牽引效果，達(dá)到治療目的。加強(qiáng)生活護(hù)理，解除生活不便的困難。使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。2：進(jìn)行交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，維持牽引于正常狀態(tài)。主動(dòng)幫助病人解決日常生活中的實(shí)際問(wèn)題。如病情許可，可教會(huì)病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3：保持有效牽引①牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。②保持對(duì)抗?fàn)恳α?。③告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成直線，以達(dá)到有效牽引。骨牽引的護(hù)理【VSD的原理】1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收。

2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。

3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。2VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估。嚴(yán)格掌握VSD負(fù)壓封閉引流禁忌者，如癌性潰瘍傷口、活動(dòng)出血傷口、暴露的血管和器官等。2、常規(guī)查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)，應(yīng)做好配血準(zhǔn)備。3、評(píng)估患者對(duì)VSD負(fù)壓封閉引流的了解程度、心理狀況?！咀o(hù)理措施】1、按外科一般護(hù)理常規(guī)。2、防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。3、定時(shí)更換一次性滅菌引流瓶。在更換時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)用血管鉗夾住引流管。關(guān)閉負(fù)壓源，防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第敷料內(nèi)，避免引起逆行感染。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)4、觀察要點(diǎn)：（1）負(fù)壓源的壓力是否維持在125mmHg～450mmHg（2）敷料是否塌陷：避免按壓VSD敷料。（3）一次性無(wú)菌吸引裝置是否密封、引流通暢、引流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準(zhǔn)確記錄。5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周?chē)植孔兓?，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周?chē)つw顏色變暗，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。6、為保障人工皮有效負(fù)壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時(shí)注意將引流管出口處于低位，勿受壓打折。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)7、營(yíng)養(yǎng)支持：負(fù)壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。8、心理護(hù)理：并向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)對(duì)患者活動(dòng)時(shí)引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。2、鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、告知患者維持創(chuàng)面生物半透膜密閉覆蓋的重要性。如創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負(fù)壓，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)新課導(dǎo)入男子漢男子漢：指男人，強(qiáng)調(diào)男性的健壯或剛強(qiáng)。第1課時(shí)你認(rèn)為男子漢應(yīng)該具備哪些品質(zhì)？剛強(qiáng)沉著獨(dú)立果敢頂天立地正直無(wú)私胸懷寬廣19*

我們家的男子漢作者簡(jiǎn)介王安憶，上海人，當(dāng)代女作家。主要作品有《雨，沙沙沙》《王安憶中短篇小說(shuō)集》等，她的小說(shuō)《長(zhǎng)恨歌》獲“茅盾文學(xué)獎(jiǎng)”。初讀課文閱讀要求：用自己喜歡的方式讀課文，要求讀準(zhǔn)字音，讀通句子。能用準(zhǔn)確的詞語(yǔ)或短語(yǔ)概括小男孩的特征。結(jié)合小標(biāo)題，想想作者是從哪些方面寫(xiě)“我們家的男子漢”的。生字學(xué)習(xí)徽迷唇尚葷倔強(qiáng)

囑咐沮緒吭嘹妨廓

huī

mí

chún

shànɡ

hūnjué

jiànɡ

zhǔ

fù

jǔ

xù

kēnɡliáo

fánɡ

kuò

“唇、尚、囑”的聲母是___舌音。翹尚單獨(dú)讀時(shí)讀音和尚shànɡshɑnɡ多音字jiànɡ（）強(qiáng)qiánɡ（）qiǎnɡ（）倔強(qiáng)強(qiáng)大勉強(qiáng)kēnɡ（）吭hánɡ（）一聲不吭引吭高歌作者筆下的男子漢是誰(shuí)？小男孩誰(shuí)能用準(zhǔn)確的詞語(yǔ)或短語(yǔ)概括小男孩的性格特點(diǎn)？天真幼稚可愛(ài)沉著勇敢剛強(qiáng)作者是從哪些方面寫(xiě)“我們家的男子漢”的？他對(duì)食物的興趣他對(duì)獨(dú)立的要求他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著你認(rèn)為小標(biāo)題有什么作用？作者運(yùn)用3個(gè)小標(biāo)題使文章條理清晰，層次分明。小標(biāo)題有概括、提示段落主要內(nèi)容的作用，一般要求字?jǐn)?shù)、結(jié)構(gòu)相同。你發(fā)現(xiàn)這篇文章的行文思路和文章結(jié)構(gòu)與一般文章有什么不同？文章由開(kāi)頭語(yǔ)、主體部分、結(jié)束語(yǔ)三部分組成。主體部分按人物性格特點(diǎn)用小標(biāo)題形式呈現(xiàn)。請(qǐng)?jiān)僮x讀課文，把各個(gè)部分的內(nèi)容連起來(lái)想一想，這篇文章主要寫(xiě)了什么？課文主要記敘了一個(gè)小男孩成長(zhǎng)的過(guò)程，刻畫(huà)了一個(gè)逐步成長(zhǎng)的小“男子漢”的形象。復(fù)習(xí)導(dǎo)入上節(jié)課我們初讀了課文，誰(shuí)能說(shuō)說(shuō)課文主要寫(xiě)了什么？作者是從哪些方面寫(xiě)“我們家的男子漢”的？第2課時(shí)合作探究用較快的速度閱讀課文主體部分，并思考下面兩個(gè)問(wèn)題。作者為什么稱這個(gè)孩子為“男子漢”？作者對(duì)他有著怎樣的感情？他對(duì)食物的興趣“他吃飯很爽氣。”帶他的保姆這么說(shuō)他。確實(shí)，他吃飯吃得很好，量很多，范圍很廣——什么都要吃，而且吃得極有滋味。叫人看了不由得也會(huì)嘴饞起來(lái)?！八瑲狻睂?xiě)出了他的男子漢性格?！傲亢芏?，范圍很廣”“極有滋味”“叫人看了不由得也會(huì)嘴饞起來(lái)”，從側(cè)面寫(xiě)出他吃飯吃得極有滋味，同時(shí)寫(xiě)出了作為小“男子漢”的爽氣。他對(duì)所有的滋味都有興趣，為了吃一客小籠包子，他可以耐心地等上三刻鐘；他會(huì)為他喜歡吃的東西編兒歌一樣的謎語(yǔ)。當(dāng)實(shí)在不能再吃了的時(shí)候，他便吃自己的大拇指，吃得十分專心，以至前邊的嘴唇都有些翹了起來(lái)?！暗壬先嚏姟弊阋?jiàn)小“男子漢”的“耐心”；“以至前邊的嘴唇都有些翹了起來(lái)”可見(jiàn)他的專心與執(zhí)著。率真執(zhí)著當(dāng)《少林寺》風(fēng)靡全國(guó)時(shí)，他也學(xué)會(huì)了一套足以亂真的醉拳。耍起來(lái)，眼神都恍惚了，十分入迷。他向往著去少林寺當(dāng)和尚?？墒俏覀兏嬖V他，當(dāng)和尚不能吃葷。他說(shuō)：“用肉湯拌飯可以嗎？”“不可以?！薄澳敲窗舯梢猿詥?？”他小心地問(wèn)，是問(wèn)“棒冰”，而不是冰激凌，甚至不是雪糕?！澳巧缴峡峙率菦](méi)有棒冰的?！蔽覀兏械椒浅１??！靶⌒摹币辉~表現(xiàn)了什么？“小心”刻畫(huà)了“男子漢”既想到少林寺去當(dāng)和尚又舍不得不吃冷飲的心理。為了去少林寺，他已經(jīng)決定忍痛割愛(ài)不吃冰