2025AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南-第8部分:兒童高級生命支持守護(hù)生命，從兒童急救開始目錄CONTENTS第一章第二章第三章兒童高級生命支持概述通氣與高級氣道策略藥物給藥與管理目錄CONTENTS第四章第五章第六章除顫與心律管理CPR生理學(xué)與質(zhì)量測量心臟驟停后護(hù)理兒童高級生命支持概述1指南核心更新要點(diǎn)新版指南將成人和兒童生存鏈統(tǒng)一為5個環(huán)節(jié)（應(yīng)急反應(yīng)啟動→高質(zhì)量CPR→早期除顫→高級生命支持→復(fù)蘇后護(hù)理），強(qiáng)調(diào)從預(yù)防到康復(fù)的全流程管理，特別突出專業(yè)人員在現(xiàn)場實(shí)施藥物干預(yù)（如腎上腺素）而非單純轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性。生存鏈統(tǒng)一整合明確對需要復(fù)蘇的新生兒和兒童，有效肺部通氣是首要任務(wù)。若面罩通氣無效，需立即采用替代氣道裝置（喉罩/氣管插管），并新增通氣糾正步驟的操作規(guī)范。氣道管理優(yōu)先級調(diào)整嬰兒胸外按壓明確禁用雙指法，推薦雙拇指環(huán)抱法或單掌根法，確保達(dá)到4cm深度（胸廓1/3厚度）；兒童按壓深度統(tǒng)一為5cm，頻率保持100-120次/分鐘。按壓技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化繼發(fā)性驟停為主與成人不同，兒童心臟驟停多由呼吸衰竭或休克進(jìn)展而來（如窒息、溺水、嚴(yán)重感染），原發(fā)性心源性驟停僅占少數(shù)，因此早期識別呼吸窘迫和休克至關(guān)重要?？呻姄粜穆杀壤蛢H10-20%的兒童心臟驟停初始表現(xiàn)為室顫或無脈性室速，但高質(zhì)量CPR聯(lián)合早期除顫仍是可電擊心律患兒的救治基石。神經(jīng)功能預(yù)后敏感兒童腦組織對缺氧耐受性更差，指南特別強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇中需最大限度減少按壓中斷（目標(biāo)胸外按壓分?jǐn)?shù)≥80%），并在自主循環(huán)恢復(fù)后立即啟動目標(biāo)體溫管理。家庭參與新定位鼓勵非專業(yè)看護(hù)人學(xué)習(xí)CPR，因家庭場景中兒童心臟驟停的目擊率高，旁觀者CPR可使生存率提升2-3倍。01020304兒童心臟驟停特點(diǎn)要點(diǎn)三團(tuán)隊(duì)協(xié)作與動態(tài)評估要求急救團(tuán)隊(duì)每2分鐘輪換按壓者以避免疲勞，同時重新評估心律、脈搏和通氣效果。對于頑固性室顫/無脈性室速患兒，除顫能量可遞增（初始4J/kg，后續(xù)≥10J/kg）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二藥物使用精準(zhǔn)化腎上腺素給藥間隔從3-5分鐘調(diào)整為4分鐘，強(qiáng)調(diào)通過骨髓通路（IO）建立給藥途徑的優(yōu)先級高于外周靜脈。對疑似阿片類藥物過量者，應(yīng)在CPR同時給予納洛酮。復(fù)蘇后多系統(tǒng)管理自主循環(huán)恢復(fù)后需立即監(jiān)測體溫、血糖、血壓及氧合（目標(biāo)SpO?94-99%），并啟動神經(jīng)保護(hù)措施（如避免高氧血癥、控制發(fā)熱）。要點(diǎn)三關(guān)鍵救治原則通氣與高級氣道策略2球囊面罩通氣改進(jìn)2025版AHA強(qiáng)調(diào)面罩密封性與E-C手法的應(yīng)用，通過拇指與食指形成"C"形固定面罩，其余三指提下頜骨（"E"形），顯著提升通氣效率與減少漏氣。呼吸頻率精準(zhǔn)調(diào)整新版指南優(yōu)化兒童通氣頻率標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年齡分層設(shè)定（如嬰兒20-30次/分，兒童12-20次/分），更貼合生理需求并避免過度通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓升高。氧療濃度個體化明確不同復(fù)蘇階段的目標(biāo)氧飽和度（如恢復(fù)自主循環(huán)后維持94%-99%），避免高濃度氧療引發(fā)的氧化應(yīng)激損傷，尤其對早產(chǎn)兒及缺血再灌注損傷風(fēng)險患兒。通氣技術(shù)優(yōu)化推薦使用高清晰度視頻喉鏡，其成像系統(tǒng)可提升聲門暴露成功率（尤其對困難氣道患兒），減少多次嘗試導(dǎo)致的喉部水腫與缺氧風(fēng)險。喉鏡技術(shù)升級依據(jù)兒童年齡、體重及發(fā)育狀況選擇導(dǎo)管型號（如無囊導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡/4+4，有囊導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡/4+3.5），避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)選管導(dǎo)致的通氣不足或氣道損傷。導(dǎo)管選擇精細(xì)化對院內(nèi)心臟驟停（IHCA）或BMV失敗患兒，可考慮使用第二代SGA（如i-gel），其密封壓更高且無需充氣，減少置入時間與胃脹氣風(fēng)險。聲門上氣道（SGA）適應(yīng)癥擴(kuò)展新增面部特征（如小下頜、巨舌）、頸部活動度及Mallampati評分綜合評估插管難度，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備備用方案（如纖維支氣管鏡）。氣道評估多維度整合高級氣道設(shè)備應(yīng)用通氣頻率與質(zhì)量控制按壓-通氣協(xié)調(diào)性：在持續(xù)胸外按壓時采用異步通氣策略（每6秒1次，約10次/分），避免傳統(tǒng)30:2比例導(dǎo)致按壓中斷，確保冠狀動脈灌注壓穩(wěn)定。潮氣量可視化監(jiān)測：推薦使用呼吸波形監(jiān)測設(shè)備，控制潮氣量在6-8ml/kg（可見胸廓起伏但不過度），防止氣壓傷及胃內(nèi)容物反流。呼氣末二氧化碳（ETCO2）動態(tài)追蹤：將ETCO2作為通氣有效性核心指標(biāo)，維持?jǐn)?shù)值在15-25mmHg區(qū)間，既可確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，又能反映心輸出量變化。藥物給藥與管理3常用復(fù)蘇藥物作為心臟驟停的一線藥物，通過α受體激動作用提高冠狀動脈和腦灌注壓，推薦劑量為0.01mg/kg（1:10,000溶液）。腎上腺素用于治療對電復(fù)律無效的室顫或無脈性室速，劑量為5mg/kg靜脈注射，最大劑量15mg/kg/日。胺碘酮僅在嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）或高鉀血癥時考慮使用，劑量為1mEq/kg緩慢靜脈輸注，需確保有效通氣。碳酸氫鈉精確計(jì)算劑量所有藥物必須根據(jù)患兒實(shí)際體重（kg）計(jì)算，避免使用年齡估算公式。急診情況下需快速測量體重或采用長度基礎(chǔ)復(fù)蘇帶估算。濃度標(biāo)準(zhǔn)化稀釋高濃度藥物（如腎上腺素）需按指南要求稀釋至標(biāo)準(zhǔn)濃度，使用前需雙人核對劑量，防止計(jì)算錯誤導(dǎo)致過量或不足。動態(tài)調(diào)整機(jī)制持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，如休克或心肺功能變化時需重新評估體重并調(diào)整劑量，尤其對體液失衡或肥胖患兒需采用理想體重計(jì)算。體重依賴性給藥原則骨內(nèi)給藥（IO）在靜脈通路無法建立時使用，尤其適用于休克或心臟驟?；純?，藥物吸收效果與靜脈給藥相近。氣管內(nèi)給藥（ET）僅作為最后選擇，適用于無法建立血管通路時，但藥物劑量需調(diào)整為靜脈劑量的2-3倍，并用生理鹽水稀釋后注入。靜脈給藥（IV）首選途徑，適用于快速藥物輸送，需確保靜脈通路通暢，優(yōu)先選擇中心靜脈或大外周靜脈。給藥途徑及時機(jī)除顫與心律管理4初始除顫能量對于兒童室顫/無脈性室速，首次除顫建議使用2-4J/kg（雙相波），若使用單相波設(shè)備則需4J/kg，優(yōu)先選擇年齡適配的電極片或電極板。后續(xù)能量調(diào)整若首次除顫無效，后續(xù)劑量應(yīng)至少維持4J/kg（雙相波），但不超過10J/kg或成人最大劑量（200J），避免高能量導(dǎo)致心肌損傷。特殊場景考量對體重>50kg的兒童，可直接采用成人標(biāo)準(zhǔn)能量（如120-200J雙相波），同時需結(jié)合心律類型（如多形性室速需更高能量）及患者反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。能量劑量選擇除顫技術(shù)實(shí)施能量選擇與劑量調(diào)整：根據(jù)患兒體重選擇適當(dāng)能量（初始劑量為2-4J/kg），后續(xù)可遞增至最高10J/kg，避免重復(fù)使用低能量導(dǎo)致心肌損傷。電極片/板放置標(biāo)準(zhǔn)化：采用前-側(cè)位（胸骨右緣-左腋中線）或前-后位（心前區(qū)-左肩胛下）放置，確保與皮膚充分接觸以減少阻抗。同步與非同步除顫區(qū)分：對可電擊心律（如室顫、無脈性室速）立即實(shí)施非同步除顫；對不穩(wěn)定性室上速伴QRS波增寬需同步電復(fù)律，避免R-on-T現(xiàn)象。無脈性室性心動過速（pVT）：心室率通常超過150次/分，QRS波寬大畸形，無有效脈搏，需緊急電復(fù)律。心室顫動（VF）：表現(xiàn)為不規(guī)則、混亂的心室電活動，無有效心輸出量，需立即進(jìn)行除顫治療?？呻姄粜穆傻目焖僮R別：通過心電圖（ECG）或自動體外除顫器（AED）分析，確保在黃金時間內(nèi)（4分鐘內(nèi)）實(shí)施除顫以提高生存率。可電擊心律識別CPR生理學(xué)與質(zhì)量測量5心肺復(fù)蘇生理基礎(chǔ)通過胸外按壓產(chǎn)生的胸腔內(nèi)壓力變化維持心腦灌注，按壓深度需達(dá)胸廓前后徑1/3以保證有效心輸出量。血流動力學(xué)機(jī)制CPR期間需保證通氣與按壓比例（如30:2），避免過度通氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高而降低冠脈灌注壓。氧供與代謝平衡低溫治療（目標(biāo)溫度管理）可降低腦代謝率，減少再灌注損傷，適用于自主循環(huán)恢復(fù)后但仍昏迷的患兒。細(xì)胞水平保護(hù)按壓深度與頻率確保胸外按壓深度至少為胸部前后徑的1/3（約5cm），頻率維持在100-120次/分鐘，以優(yōu)化冠狀動脈灌注壓。將按壓中斷時間控制在10秒以內(nèi)，避免因頻繁中斷導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。使用帶加速度計(jì)或壓力傳感器的反饋設(shè)備，實(shí)時監(jiān)測按壓深度、回彈及速率，提高CPR執(zhí)行精度。按壓中斷最小化實(shí)時反饋裝置應(yīng)用質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控建議在心臟驟停30-60分鐘內(nèi)啟動，需結(jié)合患兒神經(jīng)功能評分及器官灌注指標(biāo)動態(tài)評估撤機(jī)時機(jī)。時機(jī)與預(yù)后評估適用于常規(guī)CPR無效的可逆性心臟驟?；純海ㄈ缢幬镏卸尽⒌蜏匕Y），嚴(yán)重凝血功能障礙或多器官衰竭為禁忌。適應(yīng)癥與禁忌癥需配備體外膜肺氧合（ECMO）系統(tǒng)，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括心臟外科、ICU醫(yī)師）協(xié)作實(shí)施。設(shè)備與團(tuán)隊(duì)配置體外心肺復(fù)蘇應(yīng)用心臟驟停后護(hù)理6復(fù)蘇后管理原則維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：通過持續(xù)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，及時調(diào)整血管活性藥物及液體療法，確保器官灌注。目標(biāo)體溫管理（TTM）：對存在神經(jīng)功能損傷風(fēng)險的患兒實(shí)施32-36℃的亞低溫治療，嚴(yán)格避免發(fā)熱并維持48-72小時。神經(jīng)功能保護(hù)與評估：采用多模態(tài)監(jiān)測（如腦電圖、近紅外光譜）評估腦損傷程度，并預(yù)防繼發(fā)性腦水腫和癲癇發(fā)作。驚厥預(yù)防與處理：持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少48小時，對癲癇發(fā)作患兒及時給予苯二氮?類藥物（如勞拉西泮）或抗癲癇藥物（如左乙拉西坦），避免驚厥加重腦缺氧損傷。目標(biāo)溫度管理（TTM）：維持核心體溫在32-36℃范圍內(nèi)至少24小時，通過主動降溫或控溫設(shè)備降低腦代謝需求，減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷。優(yōu)化腦灌注壓：通過調(diào)整通氣參數(shù)（PaCO?35-45mmHg）和平均動脈壓（MAP≥年齡對應(yīng)第50百分位），確保腦組織氧供與代謝需求平衡。神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)策略長期康復(fù)與隨訪定期進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評估（如腦電圖、MRI或認(rèn)知測試），針對運(yùn)動、語言或認(rèn)知障礙制定個性化康復(fù)計(jì)劃（如物理治療或語言訓(xùn)