腦出血的治療進(jìn)展

同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科駱翔2010.3.23總體原則重癥監(jiān)護(hù)和生命支持:護(hù)理不足和缺乏生命支持（不施行心肺復(fù)蘇）是最常見的死亡原因（68%）。選擇針對(duì)多個(gè)可干預(yù)因素（血腫體積、腦室內(nèi)出血、血腫擴(kuò)大）的、設(shè)計(jì)良好、多模式的治療策略。早期評(píng)估和處理

呼吸支持、血壓控制、顱內(nèi)壓控制、抗凝逆轉(zhuǎn)通常開始于急診室約30%的幕上出血和幾乎所有的腦干或小腦出血患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重或球麻痹，需要?dú)夤懿骞堋?/p>

早期評(píng)估和處理迅速惡化、有占位效應(yīng)、影像學(xué)提示阻塞性腦積水——緊急外科會(huì)診考慮行腦室內(nèi)置管或者手術(shù)清除血腫，同時(shí)使用過度通氣、甘露醇。發(fā)病后24h神經(jīng)功能惡化及心血管不穩(wěn)定最常見，因此，須在專門的ICU中反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。早期止血

活化的重組因子VII：促進(jìn)局部止血和限制血腫擴(kuò)大。但并沒有顯示出更好的神經(jīng)功能預(yù)后，所以，其他治療（如穩(wěn)定后的外科手術(shù)清除血腫）仍然有必要。

腦室出血和腦積水都提示預(yù)后不良。腦室外引流可降低顱內(nèi)壓，但持續(xù)引流增加感染機(jī)會(huì)，血凝塊可堵塞導(dǎo)管。纖溶劑Q12h+腦室引流與單純腦室外引流相比，可以加速血腫清除。內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除有一定療效。外科血腫清除術(shù)手術(shù)指征：1.腦葉出血和皮質(zhì)表面血腫在1cm以內(nèi)（大多可以從外科手術(shù)中獲益）；2.神經(jīng)功能迅速惡化。

外科血腫清除術(shù)

歐、美卒中協(xié)會(huì)指南建議：不推薦在96h內(nèi)對(duì)幕上血腫常規(guī)使用傳統(tǒng)開顱術(shù)，但是推薦用于表面直徑<1cm的腦葉出血，特別是發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能較好但臨床癥狀不斷惡化的患者。

外科血腫清除術(shù)兩個(gè)指南都認(rèn)為：大量的證據(jù)表明12h內(nèi)手術(shù)清除血腫，特別是采用微創(chuàng)方法，可以獲益；當(dāng)深部血腫出現(xiàn)占位效應(yīng)時(shí)也可考慮手術(shù)。然而，指南也指出，過早開顱術(shù)增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)。后顱窩手術(shù)兩個(gè)指南推薦，對(duì)下列小腦出血應(yīng)緊急手術(shù)：1.神經(jīng)功能較好（或者血腫>3cm）但病情惡化；2.腦干受壓；3.腦室受壓伴腦積水。應(yīng)通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能評(píng)估、CT掃描等手段避免持續(xù)的顱高壓。神經(jīng)保護(hù)劑

尚無(wú)臨床試驗(yàn)證實(shí)安全有效的神經(jīng)保護(hù)劑。癲癇癲癇發(fā)作與神經(jīng)功能惡化、中線移位增加、預(yù)后不良相關(guān)。

腦葉出血和有癲癇發(fā)作的腦出血患者推薦30天的預(yù)防性抗癲癇治療；腦出血2周后有癲癇發(fā)作者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高，可能需要長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物。并發(fā)癥的處理胃出血：30%預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁）可以降低發(fā)生率。并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成：在最初2周內(nèi)，超聲檢查—40%。神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重、D-D二聚體濃度增高者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)最大。間歇性空氣壓縮：用于所有腦出血患者。并發(fā)癥的處理第7屆美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)推薦：腦出血患者若神經(jīng)功能穩(wěn)定，可在發(fā)病第2天皮下注射小劑量肝素或低分子肝素；一旦形成深靜脈血栓，對(duì)于肺栓塞高危者應(yīng)立即給予相應(yīng)處理：下腔靜脈過濾裝置或5-10天的足劑量低分子肝素（接著進(jìn)行3個(gè)月的小劑量低分子肝素抗凝）可替代華法林。并發(fā)癥的處理10%的重癥腦出血患者需要?dú)夤芮虚_，早期氣管切開可以減少呼衰風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期依賴機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)。目前歐、美腦卒中指南建議退熱藥物控制發(fā)熱，急性期皮下注射胰島素控制高血糖。與口服抗凝劑相關(guān)的腦出血在發(fā)病后2h內(nèi)聯(lián)合VitK、

凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿和重組因子VIIa(fVIIa)?？焖倌孓D(zhuǎn)INR，為神經(jīng)功能惡化的腦出血患者緊急手術(shù)創(chuàng)造條件。這類患者如果伴有明顯的中線移位（伴或不伴顳葉鉤回疝）在INR逆轉(zhuǎn)后緊急手術(shù)65%可獲益。關(guān)于是