2025年心血管內(nèi)科急性心肌梗死處理手段考核試題及答案解析一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.患者男，58歲，持續(xù)胸痛2小時，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4mV，cTnI5.8ng/mL。首選再灌注策略為（）A.靜脈溶栓B.直接PCIC.抗凝+抗血小板保守治療D.冠脈搭橋答案：B解析：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)病<12h，無PCI禁忌，應(yīng)首選直接PCI。2.關(guān)于替格瑞洛負(fù)荷劑量，下列正確的是（）A.90mg口服B.180mg口服C.600mg口服D.300mg靜脈答案：B解析：替格瑞洛首次負(fù)荷180mg，維持90mgbid。3.心肌梗死合并心源性休克，血壓78/50mmHg，尿量15mL/h，首選升壓藥為（）A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.多巴酚丁胺D.腎上腺素答案：B解析：去甲腎上腺素為心源性休克一線升壓藥，證據(jù)優(yōu)于多巴胺。4.直接PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流，冠脈內(nèi)應(yīng)首選（）A.替羅非班B.腺苷C.硝普鈉D.維拉帕米答案：C解析：硝普鈉可迅速擴(kuò)張微血管，改善無復(fù)流，證據(jù)最充分。5.下列哪項不是溶栓絕對禁忌證（）A.既往出血性卒中B.3個月內(nèi)缺血性卒中C.活動性消化性潰瘍出血D.主動脈夾層答案：B解析：3個月內(nèi)缺血性卒中屬相對禁忌，非絕對。6.患者溶栓后90minST段回落<50%，應(yīng)采?。ǎ〢.繼續(xù)觀察B.緊急PCI（補(bǔ)救PCI）C.重復(fù)溶栓D.加用肝素答案：B解析：溶栓失敗定義為90minST段回落<50%，應(yīng)行補(bǔ)救PCI。7.心肌梗死24h內(nèi)禁用（）A.美托洛爾B.卡托普利C.地高辛D.螺內(nèi)酯答案：C解析：急性期地高辛增加室性心律失常風(fēng)險，除非合并快速房顫并心衰。8.高敏肌鈣蛋白升高但心電圖無ST段抬高，下一步首選（）A.立即溶栓B.急診冠脈造影C.動態(tài)復(fù)查心電圖+肌鈣蛋白D.心臟MRI答案：C解析：需排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），動態(tài)監(jiān)測是核心。9.心肌梗死并室間隔穿孔，最佳手術(shù)時機(jī)為（）A.立即B.3–5d后C.4–6周后D.3個月后答案：B解析：等待3–5d使壞死邊界清晰，同時糾正休克，可降低手術(shù)死亡率。10.心肌梗死并急性左心衰，首選利尿劑為（）A.呋塞米靜推B.托拉塞米口服C.布美他尼皮下D.氫氯噻嗪口服答案：A解析：靜脈袢利尿劑起效快，可迅速緩解肺水腫。11.心肌梗死患者PCI術(shù)后4h突發(fā)胸痛，心電圖示V1–V3ST段再次抬高，最可能為（）A.支架內(nèi)急性血栓B.心包炎C.再灌注心律失常D.室壁瘤答案：A解析：術(shù)后突發(fā)ST段再抬高需首先考慮支架內(nèi)血栓。12.下列哪項最能提示右室梗死（）A.V1–V3ST段抬高B.V3R–V5RST段抬高≥0.1mVC.Ⅰ、aVLST段壓低D.完全性右束支阻滯答案：B解析：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為右室梗死特征性表現(xiàn)。13.心肌梗死患者需聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑，首選（）A.奧美拉唑B.泮托拉唑C.蘭索拉唑D.雷貝拉唑答案：B解析：泮托拉唑與氯吡格雷相互作用最小。14.心肌梗死并糖尿病，HbA1c9.2%，住院期間降糖首選（）A.基礎(chǔ)餐時胰島素B.二甲雙胍C.格列美脲D.利拉魯肽答案：A解析：胰島素可穩(wěn)定控糖并改善預(yù)后，口服藥在急性期受限。15.心肌梗死并房顫，CHA2DS2VASc4分，HASBLED1分，抗栓策略為（）A.單抗血小板B.雙抗C.口服抗凝+單抗12個月D.口服抗凝+雙抗6個月答案：C解析：高血栓低出血風(fēng)險，推薦口服抗凝+單抗12個月。16.心肌梗死并心尖部血栓，抗凝療程至少（）A.1個月B.3個月C.6個月D.1年答案：B解析：合并室壁血栓需口服抗凝至少3個月，復(fù)查超聲評估。17.心肌梗死患者LDLC3.4mmol/L，應(yīng)即刻給予（）A.阿托伐他汀20mgB.阿托伐他汀40mgC.阿托伐他汀80mgD.瑞舒伐他汀5mg答案：C解析：STEMI患者無論基線LDLC如何，應(yīng)高強(qiáng)度他?。ò⑼蟹?0mg或瑞舒20mg）。18.心肌梗死并急性腎損傷，eGFR35mL/min，抗血小板調(diào)整正確的是（）A.氯吡格雷減半B.替格瑞洛減半C.不調(diào)整D.改用普拉格雷答案：C解析：替格瑞洛與腎功能無關(guān)，無需調(diào)整劑量。19.心肌梗死患者胸痛持續(xù)，血壓100/60mmHg，雙肺濕啰音，心率110次/分，應(yīng)慎用（）A.硝酸甘油B.嗎啡C.比索洛爾D.肝素答案：A解析：血壓偏低，硝酸甘油可致低血壓，需先排除右室梗死。20.心肌梗死并心包炎，心電圖表現(xiàn)（）A.廣泛ST段抬高伴PR段壓低B.局限ST段抬高C.Q波形成D.電交替答案：A解析：心包炎呈彌漫ST段抬高及PR段壓低。21.心肌梗死并室速，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，首選（）A.胺碘酮150mg靜推B.利多卡因100mg靜推C.同步電復(fù)律200JD.鎂劑答案：C解析：血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速立即同步電復(fù)律。22.心肌梗死患者PCI術(shù)后雙抗療程，裸金屬支架至少（）A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：A解析：裸支架雙抗至少1個月，藥物支架至少6個月，高出血可縮短。23.心肌梗死并機(jī)械并發(fā)癥，突發(fā)全收縮期雜音，最可能為（）A.乳頭肌斷裂B.室間隔穿孔C.游離壁破裂D.腱索斷裂答案：B解析：室間隔穿孔呈全收縮期雜音伴震顫，常伴右心衰。24.心肌梗死患者需轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，預(yù)計轉(zhuǎn)運(yùn)時間120min，應(yīng)（）A.立即溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)B.直接轉(zhuǎn)運(yùn)C.溶栓并等待D.抗凝后轉(zhuǎn)運(yùn)答案：A解析：預(yù)計首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過>120min，應(yīng)“溶栓+轉(zhuǎn)運(yùn)”策略。25.心肌梗死并高鉀血癥，血鉀6.8mmol/L，心電圖T波高尖，首選（）A.葡萄糖+胰島素B.鈣劑C.碳酸氫鈉D.呋塞米答案：B解析：鈣劑可迅速穩(wěn)定心肌膜，對抗高鉀致心律失常。26.心肌梗死患者使用低分子肝素，eGFR25mL/min，應(yīng)（）A.減量25%B.減量50%C.改用普通肝素D.不調(diào)整答案：C解析：eGFR<30mL/min，低分子肝素蓄積，推薦改用普通肝素。27.心肌梗死并心源性休克，PCI后仍低血壓，SwanGanz示CI1.7L/min/m2，PCWP24mmHg，首選（）A.多巴胺B.去甲腎上腺素+多巴酚丁胺C.米力農(nóng)D.左室輔助裝置答案：B解析：低心排高充盈壓，去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺可升壓并正性肌力。28.心肌梗死患者出院前評估，LVEF31%，應(yīng)推薦（）A.僅藥物治療B.ICD40d后C.CRTDD.可穿戴除顫器答案：B解析：心肌梗死后40d以上LVEF≤35%且NYHAⅡ–Ⅲ級，推薦ICD。29.心肌梗死并抑郁，PHQ9評分16分，首選藥物（）A.阿米替林B.舍曲林C.文拉法辛D.曲唑酮答案：B解析：舍曲林對心血管影響最小，證據(jù)最多。30.心肌梗死患者需非心臟手術(shù)，最佳延遲時間為（）A.2周B.6周C.3個月D.6個月答案：C解析：擇期手術(shù)至少推遲3個月，以降低再梗及支架血栓風(fēng)險。二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干個案例，每個案例下設(shè)若干小題，每題只有一個最佳答案）【案例1】患者男，62歲，突發(fā)胸痛3h入院。既往高血壓、吸煙。查體：BP150/90mmHg，HR98次/分，雙肺清。心電圖：V1–V4ST段抬高0.3–0.4mV，cTnI6.2ng/mL。立即給予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀80mg，擬行直接PCI。31.導(dǎo)管室激活目標(biāo)時間應(yīng)（）A.≤30minB.≤60minC.≤90minD.≤120min答案：C解析：STEMI患者首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過應(yīng)≤90min。32.冠脈造影示LMT開口狹窄90%，血流TIMI2級，最佳策略為（）A.直接支架LMTB.急診CABGC.球囊擴(kuò)張后擇期CABGD.藥物保守治療答案：B解析：左主干病變伴血流受損，急診CABG優(yōu)于PCI?！景咐?】患者女，55歲，胸痛4h，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，血壓85/50mmHg，頸靜脈怒張，肺部清。33.首要處理為（）A.快速靜滴生理鹽水B.硝酸甘油靜滴C.呋塞米靜推D.多巴胺靜滴答案：A解析：右室梗死依賴前負(fù)荷，應(yīng)快速補(bǔ)液提升血壓。34.補(bǔ)液后血壓仍80/50mmHg，下一步（）A.去甲腎上腺素B.多巴酚丁胺C.主動脈球囊反搏D.急診PCI答案：D解析：右室梗死合并休克，再灌注是關(guān)鍵，應(yīng)緊急PCI?！景咐?】患者男，70歲，PCI術(shù)后第5天突發(fā)呼吸困難，血壓100/60mmHg，心尖部聞及4/6級全收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)，超聲示二尖瓣前葉脫垂并重度反流。35.最可能病因為（）A.乳頭肌斷裂B.腱索斷裂C.室間隔穿孔D.游離壁破裂答案：A解析：PCI后第5天出現(xiàn)急性二尖瓣反流，提示乳頭肌斷裂。36.最佳手術(shù)時機(jī)為（）A.立即B.1周后C.4周后D.3個月后答案：A解析：乳頭肌斷裂致急性肺水腫/休克，需緊急二尖瓣手術(shù)。三、多選題（每題2分，共20分。每題有兩個或以上正確答案，多選少選均不得分）37.下列屬于溶栓絕對禁忌證的有（）A.既往顱內(nèi)出血B.活動性內(nèi)出血C.顱內(nèi)腫瘤D.3周內(nèi)大手術(shù)E.主動脈夾層答案：ABCE解析：3周內(nèi)大手術(shù)為相對禁忌。38.直接PCI術(shù)中抗凝方案包括（）A.普通肝素70–100U/kgB.比伐盧定0.75mg/kg靜推+1.75mg/kg/hC.低分子肝素0.5mg/kgD.依諾肝素0.75mg/kgE.磺達(dá)肝癸鈉答案：AB解析：PCI術(shù)中首選普通肝素或比伐盧定，磺達(dá)肝癸鈉單用支架血栓風(fēng)險高。39.心肌梗死患者出院后二級預(yù)防必須包括（）A.雙抗12個月B.高強(qiáng)度他汀C.β受體阻滯劑D.ACEI/ARBE.戒煙答案：BCDE解析：雙抗療程個體化，非必須12個月。40.心肌梗死并心源性休克，機(jī)械循環(huán)支持包括（）A.IABPB.ImpellaC.ECMOD.TandemHeartE.左室輔助裝置答案：ABCDE41.下列可升高肌鈣蛋白的非冠脈因素有（）A.快速心律失常B.心肌炎C.肺栓塞D.敗血癥E.腎衰竭答案：ABCDE42.心肌梗死患者使用ACEI的禁忌證有（）A.妊娠B.血管性水腫史C.雙側(cè)腎動脈狹窄D.高鉀血癥>5.5mmol/LE.收縮壓<100mmHg答案：ABCD43.心肌梗死并房顫，需口服抗凝，可選新型口服抗凝藥有（）A.達(dá)比加群B.利伐沙班C.阿哌沙班D.艾多沙班E.華法林答案：ABCD44.心肌梗死患者運(yùn)動康復(fù)禁忌包括（）A.未控制的室速B.急性心包炎C.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄D.未控制的高血壓>180/110mmHgE.靜息心絞痛答案：ABCDE45.下列屬于心肌梗死并發(fā)癥的有（）A.假性室壁瘤B.左室血栓C.Dressler綜合征D.室間隔穿孔E.乳頭肌斷裂答案：ABCDE46.心肌梗死患者使用β受體阻滯劑的獲益包括（）A.降低心肌耗氧B.減少室性心律失常C.改善心室重構(gòu)D.降低死亡率E.提高室顫閾值答案：ABCDE四、案例分析題（每題10分，共30分。請根據(jù)提供的病例資料，回答后續(xù)問題，答案需結(jié)合指南與循證證據(jù)，條理清晰）【案例4】患者男，59歲，突發(fā)胸痛5h入院。既往：2型糖尿病、高脂血癥。查體：BP140/85mmHg，HR102次/分，雙肺底濕啰音。心電圖：V1–V6、Ⅰ、aVLST段抬高0.2–0.5mV，伴Q波形成。cTnI8.9ng/mL。床旁超聲：左室前壁、前間壁運(yùn)動消失，LVEF35%，二尖瓣中度反流。給予阿司匹林+替格瑞洛+阿托伐他汀+普通肝素后行直接PCI。造影示：LAD近段完全閉塞，TIMI0級；LCX彌漫病變50–70%；RCA中段50%。成功植入3.5×38mm藥物支架1枚，血流TIMI3級。術(shù)后4h患者突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓160/100mmHg，SpO?85%，雙肺滿布濕啰音。復(fù)查超聲：LVEF30%，二尖瓣重度反流，彩色反流束指向左房后壁，伴收縮期瓣葉脫垂。實驗室：BNP1200pg/mL，血鉀4.0mmol/L，肌酐98μmol/L。47.（1）請給出目前最可能的診斷及依據(jù)。（3分）答案：急性乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流。依據(jù)：PCI后4h突發(fā)急性肺水腫；新出現(xiàn)嚴(yán)重二尖瓣反流伴瓣葉脫垂；反流束方向及后壁指向符合后內(nèi)乳頭肌斷裂特點(diǎn)。（2）列出緊急處理措施。（4分）答案：①高流量氧或無創(chuàng)通氣，必要時氣管插管；②靜脈袢利尿劑（呋塞米40mg靜推）；③靜脈硝酸甘油減輕前后負(fù)荷；④血壓允許時靜脈嗎啡3mg；⑤緊急心臟外科會診，行二尖瓣手術(shù)；⑥若血流動力學(xué)惡化，可IABP過渡。（3）若患者拒絕手術(shù)，預(yù)測院內(nèi)死亡率及替代方案。（3分）答案：拒絕手術(shù)院內(nèi)死亡率>80%。替代：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾（MitraClip）為非常規(guī)，需個體化評估，僅作為橋接或姑息?！景咐?】患者女，48歲，胸痛3h入院。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.3mV，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。血壓80/50mmHg，頸靜脈怒張，肺部清。立即補(bǔ)液500mL后血壓85/55mmHg。擬行直接PCI，但患者家屬猶豫，拒絕簽字，至發(fā)病4.5h仍未導(dǎo)管。復(fù)查心電圖ST段無回落，cTnI升至12ng/mL。48.（1）此時最佳再灌注策略。（3分）答案：立即溶栓（替奈普酶16mg靜推）