整形注射協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有進行整形注射的需求，甲方具備提供相關(guān)整形注射服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方的整形注射服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物詳細說明1.整形注射項目甲方將為乙方提供以下具體的整形注射服務：[詳細列舉注射項目，如玻尿酸填充面部凹陷部位（太陽穴、法令紋等）、肉毒素除皺（眉間紋、魚尾紋等）等，并說明使用的產(chǎn)品品牌及規(guī)格]。2.產(chǎn)品說明所使用的整形注射產(chǎn)品應為經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的正規(guī)產(chǎn)品，具有合格的質(zhì)量認證。產(chǎn)品的來源渠道合法，確保乙方使用的安全性和有效性。產(chǎn)品的成分、功效、保質(zhì)期等信息應向乙方明確披露。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取整形注射服務費用。根據(jù)乙方的具體情況和需求，在符合醫(yī)療規(guī)范和安全原則的前提下，對整形注射方案提出專業(yè)建議，并有權(quán)拒絕不合理的要求。2.義務具備提供本協(xié)議約定整形注射服務所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務的專業(yè)性和安全性。向乙方詳細說明整形注射服務的內(nèi)容、流程、風險、注意事項等信息，確保乙方充分了解并自愿接受。嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行整形注射服務，使用符合質(zhì)量標準的產(chǎn)品。為乙方提供術(shù)后必要的護理指導和咨詢服務，解答乙方在恢復過程中遇到的問題。對乙方的個人信息嚴格保密，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解整形注射服務的詳細信息，包括但不限于服務內(nèi)容、產(chǎn)品情況、風險等。在充分了解相關(guān)信息后，自主決定是否接受整形注射服務及具體的方案。對整形注射服務過程和效果有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供必要的說明和解釋。2.義務如實向甲方告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方做出準確的判斷和合理的方案設(shè)計。按照本協(xié)議約定按時足額支付整形注射服務費用。嚴格遵守甲方的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指導和要求，積極配合甲方完成整形注射服務及恢復過程中的各項事項。在整形注射服務過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時告知甲方。三、服務費用及支付方式1.服務費用乙方應向甲方支付的整形注射服務費用總計為人民幣[X]元。該費用包含整形注射產(chǎn)品費用、服務費用、相關(guān)耗材費用等一切與本次整形注射服務相關(guān)的費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用（如因乙方自身特殊情況導致的并發(fā)癥治療費用等）。2.支付方式乙方應在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付定金人民幣[X]元；在整形注射服務開始前[X]天，支付剩余費用人民幣[X]元。甲方應在收到乙方每筆款項后向乙方出具相應的收款憑證。四、服務流程及時間安排1.術(shù)前溝通甲方應在乙方支付定金后，安排專業(yè)的醫(yī)療人員與乙方進行術(shù)前溝通。詳細了解乙方的期望和需求，對乙方進行全面的身體檢查（包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，具體檢查項目根據(jù)所選注射項目和乙方身體狀況確定），評估乙方是否適合進行本次整形注射服務，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個性化的整形注射方案。術(shù)前溝通應在[X]個工作日內(nèi)完成。2.服務實施在乙方支付全部費用且術(shù)前準備工作就緒后，甲方應按照約定的時間和方案為乙方實施整形注射服務。服務實施過程應嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保安全和效果。整形注射服務應在[X]個小時內(nèi)完成（具體時間根據(jù)實際注射項目和情況確定）。3.術(shù)后護理及復查術(shù)后，甲方應為乙方提供詳細的護理指導，包括傷口護理、飲食禁忌、休息要求等。乙方應按照甲方的指導進行護理。甲方應安排乙方在術(shù)后[X]天、[X]天、[X]天等時間節(jié)點進行復查，觀察恢復情況，及時解答乙方的疑問并處理可能出現(xiàn)的問題。術(shù)后護理及復查服務應持續(xù)至乙方恢復情況穩(wěn)定。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、流程、質(zhì)量標準等為乙方提供整形注射服務，應承擔違約責任，退還乙方已支付的全部費用，并按照服務費用總額的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約行為給乙方造成身體損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。若甲方泄露乙方的個人信息，應立即采取措施消除影響，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。如因信息泄露給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務費用及違約金，同時乙方應承擔甲方因此遭受的其他損失。若乙方未如實告知甲方自身健康狀況等相關(guān)信息，導致整形注射服務出現(xiàn)不良后果或風險增加的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應按照服務費用總額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方違反甲方的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指導和要求，不配合甲方的服務及護理工作，導致出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔責任，甲方不承擔賠償責任，并有權(quán)要求乙方支付違約金人民幣[X]元。六、風險及并發(fā)癥告知1.整形注射服務存在一定的風險，包括但不限于以下方面局部腫脹、淤血、疼痛，一般在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸消退，但具體情況因人而異。感染，可能因消毒不嚴格、術(shù)后護理不當?shù)仍蛞?，需要及時就醫(yī)治療。過敏反應，對注射產(chǎn)品中的某些成分過敏，可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等癥狀，嚴重的過敏反應可能危及生命。效果不理想，如注射劑量不準確、產(chǎn)品吸收差異等原因，可能導致預期的整形效果未達到。其他潛在風險，如血管栓塞、神經(jīng)損傷等，雖然發(fā)生概率較低，但后果可能較為嚴重。2.甲方應在術(shù)前向乙方充分說明上述風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并在協(xié)議中明確提示乙方在簽署本協(xié)議前，已充分了解整形注射服務的風險及并發(fā)癥，并自愿承擔可能出現(xiàn)的一切后果。甲方應在術(shù)前通過書面告知、口頭講解等方式，確保乙方對風險有清晰的認識。七、爭議解決1.本協(xié)議的