補(bǔ)牙協(xié)議書模板甲方：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要進(jìn)行補(bǔ)牙治療，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方補(bǔ)牙事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.治療項(xiàng)目乙方為甲方提供補(bǔ)牙治療服務(wù)，具體包括對甲方口腔內(nèi)齲齒進(jìn)行檢查、診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果采取相應(yīng)的補(bǔ)牙措施，如去除齲壞組織、填充修復(fù)材料等，以恢復(fù)牙齒的正常功能和外觀。2.使用材料乙方承諾在補(bǔ)牙過程中使用符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)牙材料，具體材料品牌及型號(hào)為[詳細(xì)材料名稱及型號(hào)]。該材料應(yīng)具備良好的生物相容性、耐磨性和耐腐蝕性，以確保補(bǔ)牙效果的持久性和安全性。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解補(bǔ)牙治療的具體方案、流程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息。在治療過程中，如對治療操作、材料使用等有任何疑問，有權(quán)向乙方提出詢問，乙方應(yīng)給予明確解答。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，若發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)要求乙方糾正或采取相應(yīng)補(bǔ)救措施。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與補(bǔ)牙治療相關(guān)的信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。如因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，在治療前進(jìn)行必要的口腔檢查和準(zhǔn)備工作，如清潔口腔等。按照雙方約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用。積極配合乙方的治療工作，遵循乙方的醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診，如有特殊情況需提前與乙方溝通。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的具體情況制定合理的治療方案。按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取治療費(fèi)用。在治療過程中，如因甲方不配合或違反醫(yī)囑導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方不承擔(dān)額外的責(zé)任，但應(yīng)盡力采取合理措施進(jìn)行補(bǔ)救。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備合法的行醫(yī)資質(zhì)，并按照國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作流程為甲方提供補(bǔ)牙治療服務(wù)。乙方的醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，在治療過程中應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)，確保治療的安全和有效。向甲方詳細(xì)說明補(bǔ)牙治療的方案、流程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，確保甲方充分理解并同意治療方案。在治療前，應(yīng)取得甲方對治療方案的書面確認(rèn)。使用符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)牙材料，并向甲方提供材料的相關(guān)證明文件。在治療過程中，如因材料質(zhì)量問題導(dǎo)致甲方出現(xiàn)損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。為甲方建立完整的病歷檔案，記錄治療過程、診斷結(jié)果、治療方案、使用材料等信息，并妥善保管。病歷檔案應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)定保存一定期限。在治療后，為甲方提供必要的醫(yī)囑和護(hù)理指導(dǎo)，告知甲方注意事項(xiàng)，如飲食禁忌、口腔衛(wèi)生維護(hù)等。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用本次補(bǔ)牙治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含了檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥費(fèi)等與本次補(bǔ)牙治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、治療或超出本協(xié)議約定治療范圍的費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向乙方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在補(bǔ)牙治療完成且甲方對治療效果無異議后，一次性支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方預(yù)付款后向甲方開具收款憑證，并在甲方支付剩余費(fèi)用后開具正式發(fā)票。四、治療時(shí)間及地點(diǎn)1.治療時(shí)間雙方約定本次補(bǔ)牙治療的開始時(shí)間為[具體日期]，預(yù)計(jì)治療周期為[X]個(gè)工作日。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的時(shí)間安排和治療需要，合理安排治療進(jìn)度，并提前通知甲方每次治療的具體時(shí)間。如因甲方原因未能按時(shí)就診，導(dǎo)致治療時(shí)間延長或出現(xiàn)其他問題，乙方不承擔(dān)額外的責(zé)任，但應(yīng)盡力協(xié)調(diào)安排后續(xù)治療。如因乙方原因未能按照約定時(shí)間進(jìn)行治療，乙方應(yīng)提前通知甲方并說明原因，同時(shí)采取合理措施盡量減少對甲方治療的影響。如因乙方原因?qū)е轮委熝诱`超過[X]個(gè)工作日，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.治療地點(diǎn)本次補(bǔ)牙治療在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，具體地址為[詳細(xì)地址]五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停治療后[X]日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因解除協(xié)議而遭受的損失。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不按時(shí)復(fù)診或不遵循護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方不承擔(dān)額外的責(zé)任。如甲方要求乙方繼續(xù)治療或采取補(bǔ)救措施，甲方應(yīng)另行支付相應(yīng)的費(fèi)用。若甲方在治療過程中擅自中斷治療，乙方有權(quán)按照已完成的治療階段收取相應(yīng)費(fèi)用，并要求甲方支付剩余治療費(fèi)用的[X%]作為違約金。如甲方的中斷治療行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作流程為甲方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失和間接損失。具體賠償金額應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際損失情況，按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。若乙方使用的補(bǔ)牙材料不符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)損害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償方式及范圍同前款規(guī)定。若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間為甲方提供治療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照治療費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的治療費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照治療費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的逾期行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未妥善保管甲方的病歷檔案，導(dǎo)致病歷檔案丟失或損壞，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)或重建病歷檔案，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。如因病歷檔案問題影響甲方后續(xù)治療或?qū)е缕渌m紛，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋