日間手術(shù)病歷書寫與管理專家共識Contents目錄現(xiàn)狀與問題制定方法基本概念及要求書寫內(nèi)容及要求現(xiàn)狀與問題我國約70%的三級公立醫(yī)院已開展日間手術(shù)，有效緩解了患者住院難、手術(shù)難的問題。日間手術(shù)的普及率目前缺乏統(tǒng)一的日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各機構(gòu)記錄方式多樣，質(zhì)量參差不齊。病歷書寫規(guī)范缺失為提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療效率，需構(gòu)建基于人工智能的電子病歷全程實時質(zhì)控系統(tǒng)。信息化管理需求增加快速發(fā)展階段010302日間手術(shù)病歷書寫現(xiàn)狀病歷內(nèi)容多樣性病歷管理挑戰(zhàn)我國日間手術(shù)病歷書寫水平參差不齊，包括使用常規(guī)住院病歷、24小時內(nèi)入出院記錄等。日間手術(shù)病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、24小時內(nèi)入出院記錄、術(shù)前討論結(jié)論等多種形式。由于病歷內(nèi)容多樣且缺乏統(tǒng)一性，給日間手術(shù)病歷的質(zhì)量管理帶來了較大挑戰(zhàn)。病歷內(nèi)容多樣信息互通困難數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)依賴人工醫(yī)患溝通不暢醫(yī)療安全隱患增加日間手術(shù)中，患者門診與住院階段的診療數(shù)據(jù)主要依靠人工傳遞，導(dǎo)致信息互通效率低下。由于信息傳遞的不及時和不準(zhǔn)確，影響了醫(yī)務(wù)人員與患者之間的有效溝通，不利于病情管理。信息互通困難導(dǎo)致對日間手術(shù)關(guān)鍵診療行為的監(jiān)控不足，增加了醫(yī)療過程中的安全風(fēng)險。制定方法日間手術(shù)病歷書寫需遵循《中華人民共和國民法典》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。法律法規(guī)框架根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，日間手術(shù)病歷管理必須保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，避免醫(yī)療風(fēng)險。質(zhì)量安全規(guī)定參照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，確保日間手術(shù)病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。病歷書寫規(guī)范法律法規(guī)依據(jù)010203病歷書寫要求包括住院病案首頁、24小時內(nèi)入出院記錄等，確保信息全面、準(zhǔn)確。日間手術(shù)病歷內(nèi)容要求強調(diào)入院評估單和麻醉門診風(fēng)險評估報告的重要性，保障患者安全。術(shù)前評估與知情同意出院評估記錄和隨訪計劃需詳細記錄，確保持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。術(shù)后管理與隨訪123質(zhì)量控制指標(biāo)確保日間手術(shù)病歷書寫符合《規(guī)定》要求，包括術(shù)前討論、手術(shù)記錄等關(guān)鍵信息完整準(zhǔn)確。利用人工智能技術(shù)對病歷信息進行結(jié)構(gòu)化處理，提升病歷質(zhì)量評定的效率和準(zhǔn)確性。醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)過程中應(yīng)履行充分告知義務(wù)，遵循患者知情同意原則，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。病歷書寫規(guī)范性數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化處理醫(yī)療質(zhì)量安全意識基本概念及要求010203日間手術(shù)定義日間手術(shù)是指在24小時內(nèi)完成住院全流程診療服務(wù)，包括手術(shù)、介入治療及內(nèi)窺鏡下治療性操作。日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)適用于醫(yī)療質(zhì)量安全得到保障的情況下，為需要手術(shù)的患者提供服務(wù)。日間手術(shù)的適用條件日間手術(shù)病歷應(yīng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》以及相關(guān)規(guī)定進行書寫，確保內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。日間手術(shù)病歷要求010203病歷書寫規(guī)范依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及《規(guī)定》，確保日間手術(shù)病歷內(nèi)容的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。包括住院病案首頁、24小時內(nèi)入出院記錄、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)/治療記錄等，強調(diào)了對關(guān)鍵診療行為的詳細記錄。通過建立和完善病歷管理和質(zhì)量控制制度，利用人工智能技術(shù)進行實時質(zhì)控，提升醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)據(jù)價值。日間手術(shù)病歷的書寫原則日間手術(shù)病歷的關(guān)鍵組成部分日間手術(shù)病歷的質(zhì)量控制根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)需遵循《規(guī)定》要求，確保日間手術(shù)病歷書寫的客觀、真實、準(zhǔn)確。通過構(gòu)建基于人工智能的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，對病歷信息進行結(jié)構(gòu)化處理并實時評估，提升醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)據(jù)價值。所有與日間手術(shù)診療過程相關(guān)的評估記錄，包括麻醉門診風(fēng)險評估報告單等，必須納入本次住院的病歷歸檔中。日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范病歷質(zhì)量評價與反饋機制關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)記錄完整性病歷質(zhì)量管理書寫內(nèi)容及要求病歷內(nèi)容基本構(gòu)成特殊病歷記錄要求病歷管理與歸檔包括住院病案首頁、24小時內(nèi)入出院記錄、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)/治療記錄等。如手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單等，需詳細填寫。強調(diào)日間手術(shù)病歷的歸檔重要性，包括隨訪記錄及評估報告單的保存和整理。病歷內(nèi)容組成客觀真實及時規(guī)范項目填寫完整增加日間手術(shù)標(biāo)識病案首頁填寫需確保信息的準(zhǔn)確性和時效性，反映患者住院診療的全過程。確保所有必要的項目都被填寫，以準(zhǔn)確反映日間手術(shù)患者的住院診療信息。對于有31日內(nèi)再住院計劃的日間手術(shù)患者，應(yīng)在病案首頁上明確標(biāo)記。病案首頁填寫010203術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)中記錄術(shù)后評估與護理包括既往史、個人史、體格檢查和手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的術(shù)前評